Гипертония очень тесно связана с почками, и постоянная гипертония может быть причиной прямого повреждения почек; в то время как само заболевание почек также может привести к гипертонии, усугубляя ухудшение функции почек, образуя порочный круг. Такая гипертония, вызванная различными заболеваниями почек, называется почечной гипертонией.
Классификация
1, почечная сосудистая гипертензия.
Вторичная гипертензия, в основном вызванная сужением основного ствола или ветвей одной или обеих почечных артерий и обструкцией, вызывающей ишемию почечной паренхимы, что активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РАС). Общие причины включают аортит, фибромускулярную дисплазию и атеросклероз почечных артерий.
2, почечная паренхимальная гипертензия.
В основном вызывается поражением паренхимы с одной или обеих сторон почки, например: различные острые и хронические гломерулонефриты, диабетическая нефропатия, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек и другие заболевания почечной паренхимы.
Патогенез
1. Объемно-зависимый механизм.
В основном из-за неспособности почек выводить натрий и воду происходит задержка воды и натрия, что приводит к увеличению объема крови и повышению артериального давления.
2. Ренин-зависимый механизм.
Ишемия почек, вызванная поражением почечной паренхимы, может стимулировать гломерулярные париетальные клетки выделять большое количество ренина, который вызывает сужение сосудов, задержку воды и натрия и повышение артериального давления через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РАС).
Лечение
1. Лечение почечной сосудистой гипертензии.
Лечение почечной сосудистой гипертензии основано на хирургических процедурах, включая нефрэктомию, реваскуляризацию почек, аутологичную трансплантацию почек, а также на таких вмешательствах, как чрескожная транслюминальная почечная артериопластика (PTRA) и стентирование почечной артерии (металлический эндопротез), которые в последние годы прогрессируют все быстрее.
Медикаментозная терапия не является предпочтительным методом лечения почечной сосудистой гипертензии, и антигипертензивные препараты используются только для тех, кто не подходит или отказывается от вышеперечисленных методов лечения. Препаратом выбора являются блокаторы кальциевых каналов, такие как фелодипин и нифедипин, которые могут эффективно снижать артериальное давление и с меньшей вероятностью вызывают почечную недостаточность. Следующий препарат — антагонисты бета-рецепторов, такие как беталактам.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (Ang II) запрещены в лечении почечной сосудистой гипертензии. Это связано с тем, что при стенозе почечных артерий и почечной ишемии повышается выработка Ang II, который сужает мелкие гломерулярные артерии оттока и поддерживает скорость гломерулярной фильтрации (GFR). При использовании ACEI или антагонистов рецепторов Ang II образование и действие Ang II подавляется, что приводит к снижению GFR и усугублению состояния.
2.Лечение почечной паренхимальной гипертензии
(1) Нефармакологическое лечение.
Оно включает в себя пропаганду здорового образа жизни и отказ от поведения и привычек, наносящих вред психическому и физическому здоровью, чтобы добиться снижения риска развития гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Корректировка привычек образа жизни, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, правильное отношение к стрессу, вызванному окружающей средой, и поддержание нормального душевного состояния.
Для пациентов с конечной стадией почечной недостаточности, получающих диализ, первым шагом является корректировка потребления воды и соли для достижения идеального сухого веса. Обращайте внимание на низкое содержание натрия и жира. Низкое содержание натрия может не только эффективно контролировать задержку натрия и воды, но и усиливать антигипертензивный эффект АПФ и блокаторов кальциевых каналов (БКК).
(2) Медикаментозная терапия.
Предпочтительным методом является блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС). В клинической практике используются два основных класса препаратов, блокирующих РАС: АПФ и антагонисты рецепторов Ang II. Дозировка должна в принципе исключать препараты, повреждающие почки, начинаться с низких доз и быть комбинированной.
Диуретики.
Это один из наиболее ценных антигипертензивных препаратов.
Калийвыводящие диуретики включают высокоэффективные таблетированные диуретики, представленные фуросемидом, и тиазидные диуретики среднего действия, представленные гидрохлоротиазидом, которые показаны при задержке воды и натрия при заболеваниях почек, но имеют склонность к гипокалиемии, гиперурикемии и гипергликемии.
Блокаторы рецепторов альдостерона, представленные препаратом Антисептик, являются калийсберегающими диуретиками, которые подавляют действие альдостерона на мочегонное действие, а также снижают артериальное давление, и могут уменьшить вред альдостерона на сердечно-сосудистую систему.
Индопамин, обладающий диуретическим и антагонистическим действием в отношении кальция, особенно подходит для лечения гипертонии легкой и умеренной степени. Он обладает длительным эффектом, плавно снижает артериальное давление и не вызывает нарушений обмена глюкозы, липидов и мочевой кислоты.
Антагонисты кальция (CCB).
В основном за счет расширения периферических сосудов сопротивления и снижения артериального давления, расширяющего эффекта на объемные сосуды в терапевтических дозах нет. Включают недигидропиридины и дигидропиридины двух категорий.
Дигидропиридины в основном включают нифедипин, фелодипин, амлодипин и др. В настоящее время рекомендуются препараты длительного или замедленного действия, препараты короткого действия могут вызывать большие колебания артериального давления, а также нарушения обмена глюкозы и липидов и усугубление протеинурии, поэтому их применение более не рекомендуется.
Поскольку антагонисты кальция могут снижать гломерулярно-капиллярное давление, уменьшать отложение макромолекул в гломерулярной тилакоидной зоне, ингибировать пролиферацию тилакоидных клеток и стромы для уменьшения развития гломерулосклероза, тем самым оказывая нефропротекторное действие.
Блокаторы рецепторов.
Бета-блокаторы могут блокировать усиливающий эффект симпатических нервов, представительными препаратами являются атенолол, метопролол, но необходимо обратить внимание на побочные эффекты в виде брадикардии, блокады проводимости, больные бронхиальной астмой используют с осторожностью.
Блокаторы рецепторов a1 могут избирательно блокировать рецептор a1 в постсинаптической мембране сосудистой гладкой мускулатуры, вызывая вазодилатацию, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и уменьшению количества крови, возвращаемой к сердцу, тем самым снижая артериальное давление. К препаратам-представителям относятся празозин, теразозин и урадил.
Блокаторы альфа- и бета-рецепторов — новые антигипертензивные препараты, которые способствуют высвобождению оксида азота из эндотелиальных клеток гломерулярных капилляров, что приводит к внутриклеточному оттоку АТФ, тем самым расслабляя и расширяя гломерулярные микрососуды и улучшая микроциркуляцию. Например, аротинолол и карведилол в сочетании с антагонистами кальция не только показали эффективное антигипертензивное действие, но и эффективно облегчили дальнейшую декомпенсацию функции почек и сердечно-сосудистые осложнения.
Кроме того, большинство α- и β-блокаторов имеют высокую степень связывания с белком, и диализным пациентам не нужно корректировать дозу или режим приема. Однако, поскольку карведилол неселективно блокирует β1 и β2 рецепторы. Следует отметить побочные эффекты, связанные с метаболизмом глюкозы и респираторными заболеваниями.
АПФ:
АПФ могут блокировать выработку ангиотензина II, уменьшать синтез альдостерона и снижать системное артериальное давление за счет уменьшения сосудистого сопротивления и объема крови; кроме того, ACEI может действовать на местную RAS почечной ткани, расширять мелкие гломерулярные артерии, причем эффект расширения мелких гломерулярных артерий сильнее, чем мелких гломерулярных артерий, улучшать явление высокого трансмембранного давления, гиперфильтрации и гиперперфузии в гломеруле и замедлять процесс повреждения почек. Он также улучшает проницаемость гломерулярной фильтрационной мембраны для альбумина и снижает количество белка в моче; уменьшает накопление внеклеточного матрикса в гломеруле и уменьшает гломерулосклероз.
В настоящее время считается, что среди антигипертензивных препаратов ACEI оказывают наиболее положительное влияние на защиту почек. К широко используемым препаратам АПФ относятся каптоприл, эналаприл, беназеприл, рамиприл, фозиноприл и др. При использовании ACEI следует начинать с небольших доз и постепенно увеличивать их количество, чтобы контролировать артериальное давление в удовлетворительном диапазоне. Если повышение Scr не превышает 50% и может быть восстановлено в течение 2 недель без приема лекарств, это нормальная реакция; если повышение Scr превышает 50% или абсолютное значение превышает L33 мкмоль/л и снижение не наблюдается после 2 недель приема лекарств, это ненормальная реакция, и лечение следует прекратить.
Беназеприл обладает высокой проницаемостью для почечных тканей, а метаболиты частично выводятся с желчью, поэтому дозу следует снижать только при клиренсе креатинина (Ccr) <30 мл/мин; в то время как фозиноприл имеет наибольшую долю выведения с желчью среди всех препаратов АПФ1, поэтому нет необходимости корректировать дозу даже при снижении функции почек. У пожилых пациентов может быть атеросклероз почечных артерий, и они будут особенно чувствительны к АПФ для снижения артериального давления. Применение ACEI у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или изолированным стенозом почечных артерий может привести к острой почечной недостаточности и должно быть противопоказано. Применение ACEI у пациентов с конечной стадией болезни почек (ESRD) имеет множество побочных эффектов, таких как гиперкалиемия, нейтропения, аллергические реакции, хронический кашель, почечная недостаточность и т.д. Применение ACEI с EPO может повлиять на эффективность EPO, поэтому рекомендуется увеличить дозу EPO. Класс антагонистов рецепторов ангиотензина II (ARB). Он обладает высокоселективным эффектом блокирования ATl и повышения AT2, и его представителями являются препараты Клоксацин и Валсартан. В отличие от ACEI, класс ARB имеет низкую частоту гиперкалиемии и кашля, не снижает почечный кровоток, и на его эффективность не влияет полиморфизм гена ACE; они могут подавлять различные эффекты Ang II, катализируемые не ACE, а некоторые могут также снижать уровень мочевой кислоты в крови (например, коксартан). Класс ARB показан и запрещен для тех же субъектов, что и ACEI. Комбинации. Антигипертензивные препараты обычно начинают принимать с низких доз, и если артериальное давление не достигает цели, дозу препарата следует увеличить в соответствии с переносимостью пациента. Если первый препарат неэффективен, следует использовать разумную комбинацию, обычно со вторым антигипертензивным препаратом в более низкой дозе, а не с более высокой дозой первого препарата. К комбинированным препаратам относятся. АПФ + диуретик; диуретики + бета-блокаторы; бета-блокатор + блокатор кальциевых каналов; ACEI + блокатор кальциевых каналов; ACEI + ARB могут синергически снижать кровяное давление и уменьшать возникновение побочных эффектов.