Неврит зрительного нерва (НЗН) относится к широкому спектру воспалительных поражений зрительного нерва и является наиболее распространенным ослепляющим заболеванием зрительного нерва у людей молодого и среднего возраста. Существует четыре типа неврита зрительного нерва: ретробульбарный неврит зрительного нерва — вовлечение только внутриорбитального, внутриканального и внутричерепного сегментов зрительного нерва, с нормальными сосочками зрительного нерва; папиллит зрительного нерва — вовлечение сосочков зрительного нерва с отеком сосочков зрительного нерва; перипапиллярный неврит зрительного нерва — вовлечение преимущественно оболочки зрительного нерва; и неврит зрительного нерва — вовлечение преимущественно оболочки зрительного нерва. -оптический ретинит — вовлекает в основном оболочку зрительного нерва; оптический ретинит — вовлекает как сосочек зрительного нерва, так и окружающую его сетчатку.
Более распространенный международный метод стадирования основан на этиологии. Диагностика и лечение неврита зрительного нерва в Китае запутаны, и существует острая необходимость в стандартизации диагностики и лечения. Данный консенсус рекомендует ставить клинический диагноз неврита зрительного нерва на основании этиологического стадирования и подбирать соответствующее лечение с учетом современных доказательных данных о неврите зрительного нерва в стране и за рубежом.
1. Этиологическая классификация неврита зрительного нерва
Идиопатический неврит зрительного нерва.
Идиопатический демиелинизирующий неврит зрительного нерва (IDON), также известный как неврит зрительного нерва, связанный с рассеянным склерозом (MS-ON); неврит зрительного нерва, связанный со спондилитом зрительного нерва (NMO-ON); другие демиелинизирующие заболевания ЦНС, связанные с невритом зрительного нерва.
Инфекционный и связанный с инфекцией неврит зрительного нерва.
Аутоиммунные оптические нейропатии.
Другие неклассифицируемые невриты зрительного нерва.
2. Клиническая картина
2.1 Идиопатический неврит зрительного нерва IDON: наиболее распространенный тип неврита зрительного нерва, о котором сообщается в европейских и американских исследованиях, с распространенностью в возрасте 20-50 лет и соотношением мужчин и женщин примерно 1:3. Он имеет острое или подострое начало, и ему могут предшествовать различные продромальные факторы. Типичным проявлением является потеря зрения на один глаз с различной степенью нарушения зрения; у пациентов с относительно легким нарушением зрения основными проявлениями могут быть нарушение цветового зрения и снижение контрастной чувствительности. У некоторых пациентов наблюдается боль в области глазницы или боль при вращении глазницы.
Существуют различные типы повреждения поля зрения, включая различные формы дефектов поля зрения типа нейрофибриллярных клубков, а также длительную латентность и/или снижение амплитуды волн на ЗВП. Относительный афферентный папилляридефект (RAPD) наблюдается у пациентов с односторонним или двумя и более эпизодами неврита зрительного нерва с асимметричной степенью двустороннего поражения.
Примерно у 1/3 пациентов наблюдается различная степень папилляризма зрительного нерва, а у остальных 2/3 пациентов — ретробульбарный неврит зрительного нерва. IDON поддается лечению, и исследования в Европе и США показали, что у 80%-90% пациентов восстанавливается острота зрения выше 0,5. 1/3 или даже более половины пациентов с IDON прогрессируют до РС, демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы, особенно у пациентов с демиелинизирующим поражением белого вещества. Вероятность трансформации в РС может достигать 70% и более. Поэтому IDON также известен как MS-ON.
В Китае не хватает систематических данных из больших выборок, а исследования из небольших выборок позволяют предположить, что хотя некоторые пациенты с ОН выздоравливают лучше, большинство из них схожи с теми, о которых сообщают в других азиатских странах, при этом тяжелые нарушения зрения и плохое восстановление являются наиболее распространенной формой ОН, а ИДОН, связанный с РС, встречается относительно редко.
НМО-ОН: Нейромиелит оптический (НМО) — это воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое отличается от РС тем, что в первую очередь и избирательно поражает зрительный нерв и спинной мозг. Классически известная также как болезнь Девича, концепция рецидивирующего НМО была введена в последнее десятилетие в связи с открытием антитела к оптическому нейромиелиту (NMO-IgG) (которое впоследствии было идентифицировано как антитело к аквапорину 4, AQP4-Ab).
НМО и НМО-ассоциированный неврит зрительного нерва (НМО-ОН) более распространены в странах Азии, чем в Европе и США. Клинические особенности НМО-ОН отличаются от таковых при ИДОН. Классический НМО-ассоциированный неврит зрительного нерва характеризуется быстрой и тяжелой потерей зрения в обоих глазах одновременно или последовательно (с разницей в несколько часов, дней или даже недель), при этом боль в глазах встречается относительно редко; у некоторых пациентов развивается отек сосочков зрительного нерва, извитость вен сетчатки, расширение и перипапиллярные экссудаты; восстановление зрительных функций происходит плохо, и большинство пациентов остаются с тяжелыми нарушениями зрения в обоих глазах или, по крайней мере, в одном глазу (конечная острота зрения менее У большинства пациентов будет тяжелое нарушение зрения (конечная острота зрения ниже 0,1) на обоих или хотя бы на одном глазу.
Острое повреждение спинного мозга при НМО может возникнуть до, после или даже одновременно с потерей зрения, а также с разницей в несколько дней, недель, месяцев или даже лет, с параплегией, сенсорной и сфинктерной дисфункцией и, в тяжелых случаях, параличом дыхательных мышц.
Неврит зрительного нерва, связанный с другими демиелинизирующими заболеваниями ЦНС: Неврит зрительного нерва, связанный с другими демиелинизирующими заболеваниями ЦНС, реже регистрируется в национальных и международных исследованиях. Острый диссеминированный энцефаломиелит чаще всего наблюдается у детей в течение 1-3 месяцев после вакцинации, а неврит зрительного нерва может возникнуть в результате демиелинизирующего поражения зрительного нерва. Этот неврит зрительного нерва обычно возникает в обоих глазах одновременно и связан с более выраженным отеком сосочков зрительного нерва и различной степенью нарушения зрения, хотя зрительные функции хорошо восстанавливаются после лечения глюкокортикоидами. О неврите зрительного нерва, связанном с концентрическим циррозом и болезнью Шердермана, сообщается редко.
2.2 Инфекционный и связанный с инфекцией неврит зрительного нерва С невритом зрительного нерва связано большое разнообразие возбудителей, включая бактериальные инфекции, такие как сифилис, туберкулез, болезнь Лайма, болезнь кошачьей царапины и бруцеллез, и различные вирусы, такие как вирус гепатита, вирус иммунодефицита человека типа 1 и вирус ветряной оспы. Причиной неврита зрительного нерва могут быть местные инфекции, такие как внутриглазные, внутриорбитальные, синусовые, мастоидальные, ротовые и внутричерепные инфекции, а также системные инфекции.
Патогены могут проникать в зрительный нерв непосредственно путем прямого распространения, через кровь (инфекционный неврит зрительного нерва, например, сифилитический неврит зрительного нерва, инфицированный туберкулезом неврит зрительного нерва), или они могут вызывать воспаление зрительного нерва, запуская иммунные механизмы (инфекционно-ассоциированный неврит зрительного нерва). Стоит отметить, что различные патогенные инфекции, особенно вирусные, могут выступать в качестве триггеров для идиопатического неврита зрительного нерва, и поэтому существует концептуальное и категориальное перекрытие между инфекционно-ассоциированным невритом зрительного нерва и IDON, что требует дальнейшего уточнения в будущих крупномасштабных исследованиях случаев.
Инфекционный или инфекционно-ассоциированный неврит зрительного нерва может быть острым или подострым в одном или обоих глазах. Клинически это может проявляться как папиллит зрительного нерва, ретробульбарный неврит зрительного нерва, ретинит зрительного нерва или пери-оптический неврит. Прогноз сильно варьируется в зависимости от возбудителя и степени инфицирования. Некоторые инфекционные невриты зрительного нерва протекают без осложнений (например, папиллит зрительного нерва, воспаление пери-оптического нерва), или если заболевание недостаточно тяжелое, чтобы его диагностировать на ранней стадии и лечить направленными антибиотиками, восстановление зрительных функций происходит лучше; некоторые случаи (например, сифилитический или инфицированный микобактериями туберкулеза неврит зрительного нерва) или тяжелые инфекции, если их не лечить своевременно, имеют плохое восстановление. В большинстве случаев инфекционно-ассоциированного неврита зрительного нерва наблюдается хорошая степень восстановления зрения.
2.3 Аутоиммунная нейропатия зрительного нерва может быть частью системного аутоиммунного заболевания (например, системная красная волчанка, сухой синдром, лейкоараиоз, узелковая болезнь и т.д.) или может быть первым проявлением системного аутоиммунного заболевания. Чаще всего он встречается у женщин молодого и среднего возраста и может затрагивать один или оба глаза. По сравнению с IDON, степень нарушения зрения более тяжелая, а выздоровление хуже; у большинства пациентов наблюдается папиллярный отек зрительного нерва, а у некоторых — небольшие хлопьевидные перидисковые кровоизлияния; возможно сочетание множественного поражения систем и органов и позитивности аутоиммунных антител; рецидивы протекают легко, а некоторые пациенты зависят от глюкокортикоидов.
3. диагностика и дифференциальная диагностика ОН и диагностические критерии для каждого этиологического типа.
Клинический диагноз каждого типа неврита зрительного нерва в основном основывается на типичном возрасте начала заболевания, режиме, симптомах и признаках, а также эволюции течения заболевания. Диагноз при нетипичных клинических проявлениях ставится после исключения других возможных заболеваний в сочетании со вспомогательными исследованиями, при необходимости. Соответствующий диагноз может быть рассмотрен при соблюдении следующих упрощенных условий, а в практической клинической работе рекомендуется тщательная дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз: Другие типы заболеваний зрительного нерва, которые необходимо дифференцировать от неврита зрительного нерва, включают неартериальную ишемическую нейропатию зрительного нерва, компрессионную и инфильтративную, травматическую, токсическую, пищевую метаболическую и наследственную нейропатии зрительного нерва. Знание клинических особенностей различных типов оптической нейропатии, тщательный сбор анамнеза и правильный выбор соответствующих вспомогательных исследований важны для дифференциальной диагностики.
Перекрест зрительных нервов и центральные поражения зрительного нерва, которые проявляются в основном в виде двусторонней височной гемианопии или различных типов синоптической гемианопии, обычно нелегко спутать с невритом зрительного нерва, но в редких случаях они могут быть неправильно диагностированы. Другие офтальмологические заболевания (нарушение рефракции, глаукома, ретинопатия, воспаление орбиты и т.д.) и даже истерическая или мошенническая слепота (неорганическая потеря зрения) требуют строгого сочетания истории болезни, признаков и правильного использования вспомогательных тестов для постановки более точного дифференциального диагноза.
4. Лечение
Лечение неврита зрительного нерва направлено на устранение причины заболевания и максимальное улучшение зрительных функций при предотвращении или уменьшении и отсрочке дальнейшего неврологического повреждения. Диагноз неврита зрительного нерва должен быть сначала уточнен, а затем, по возможности, выяснены характер и причина поражения, чтобы можно было выбрать соответствующее лечение. Важно отметить, что зрительная дисфункция может быть лишь симптомом основного системного заболевания, поэтому при выявлении возможного сопутствующего заболевания следует обратиться к соответствующим специалистам, таким как неврология, ревматология, инфекционные заболевания, оториноларингология и т.д. для системного лечения.
4.1 Глюкокортикоиды являются препаратами первого выбора для острого лечения неинфекционного неврита зрительного нерва. Наиболее часто используемыми препаратами в Китае являются преднизон, метилпреднизолон, дексаметазон и гидрокортизон. Обычно используются внутривенные капельницы и/или пероральный прием. Постбульбарное или перибульбарное введение глюкокортикоидов не рекомендуется. При применении помните о побочных эффектах лекарств.
НМО-ОН: В Китае и за рубежом не хватает клинических исследований, которые обеспечили бы высокий уровень доказательности для лечения НМО-ОН.
Мы объединили клинические характеристики отечественных пациентов, сослались на Европейскую академию неврологии, Китайское руководство по диагностике и лечению оптического нейромиелита и авторитетные обзоры по лечению НМО за рубежом и рекомендуем следующую схему лечения: предпочтительно внутривенное капельное лечение метилпреднизолоном, капельница метилпреднизолона 1 г/день х 3 дня, затем пероральный преднизон 1 мг/кг массы тела в день с постепенным снижением, и последовательная пероральная терапия должна поддерживаться в течение дня. Перорального режима следует придерживаться не менее 4-6 месяцев.
Если нарушение зрения тяжелое и сочетается с AQP4-позитивностью, или если наблюдаются повторяющиеся эпизоды глюкокортикоидной зависимости, метилпреднизолон можно давать в седативной дозе 1 г/день х 3-5 дней, с последующим постепенным снижением дозы в два раза, если необходимо, до менее 120 мг в течение 2-3 дней каждый, затем пероральные таблетки преднизона по 1 мг/кг массы тела в день и постепенное снижение дозы, поддерживая общий курс лечения не менее 6-12 месяцев.
Аутоиммунная оптическая нейропатия: Этот тип неврита зрительного нерва до сих пор остается спорным из-за диагноза и классификации, а также отсутствия доказательств для исследований лечения. Учитывая, что системная лейкодистрофия часто ассоциируется с НМО и между ними существуют определенные общие иммунопатофизиологические механизмы, рекомендуется обратиться к протоколу НМО-ОН. Некоторые пациенты с аутоиммунной нейропатией зрительного нерва являются глюкокортикоидозависимыми, поэтому при необходимости следует поддерживать пероральный прием глюкокортикоидов в течение более длительного периода времени, при этом низкие дозы следует рассматривать в течение более 1-2 лет.
Часто используемые агенты включают: азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид, метотрексат, мескалин, ритуксимаб и др. Единой схемы применения не существует, поэтому рекомендуется выбирать препарат и дозировку в зависимости от состояния пациента, его переносимости и экономических условий. При AQP4-позитивном или рецидивирующем НМО-ОН первым вариантом является азатиоприн (25 мг/доза перорально, 2 раза в день; постепенно увеличивайте дозу до 50 мг/доза, 2 раза в день при хорошей переносимости).
При частых рецидивах или при вовлечении других частей спинного мозга вместо него можно использовать циклоспорин А или циклофосфамид; однако следует обратить особое внимание на тяжелые побочные эффекты азатиоприна в виде миелосупрессии и печеночной и почечной недостаточности, а также проводить регулярные и своевременные анализы крови и печеночной и почечной функции. Пациенты с аутоиммунной оптической нейропатией с сочетанным системным аутоиммунным заболеванием должны быть своевременно направлены в ревматологическое отделение для проведения специализированной иммунотерапии.
4.3 Средства, модифицирующие болезнь при рассеянном склерозе (DMA) DMA в основном используются для лечения рассеянного склероза. Зарубежные исследования [28-32] изначально показали, что DMA помогает снизить риск трансформации IDON в MS, поэтому в последние годы DMA используется у пациентов с IDON. Рекомендуемые показания: типичные пациенты IDON с демиелинизирующими поражениями, видимыми на МРТ черепа. Общепринятые препараты: бета-интерферон, глатирамера ацетат, митоксантрон и натализумаб также были зарегистрированы в исследовательских приложениях.
4.4 Другие методы лечения Плазмообмен: может использоваться в острой фазе у пациентов с тяжелым невритом зрительного нерва и плохим восстановлением, включая НМО-ОН и аутоиммунные нейропатии зрительного нерва [33-35], особенно у пациентов с положительными антителами AQP4 или частыми рецидивами. Рекомендации по применению: Плазмозамещение из расчета 40 мл/кг массы тела, 2-4 раза в неделю в течение 1-2 недель, в зависимости от тяжести заболевания.
Иммуноглобулины: могут рассматриваться как вариант лечения пациентов с ИДОН или НМО-ОН в острой фазе [10, 35]. Однако до сих пор нет достаточных данных, подтверждающих его окончательную эффективность. Рекомендации по применению: 0,2-0,4 г/кг массы тела ежедневно путем внутривенной инфузии в течение 3-5 дней.
Антибиотики: Регулярный, полный курс и доза антибиотиков должны быть назначены как можно раньше при инфекционном неврите зрительного нерва с явным возбудителем. Сифилитический неврит зрительного нерва следует лечить противосифилитической терапией (включая капельницы пенициллина и внутримышечные инъекции пенициллина длительного действия); туберкулезный неврит зрительного нерва следует лечить стандартной противотуберкулезной терапией (включая изониазид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид и т.д.); болезнь Лайма следует лечить длительным курсом цефтриаксона; грибковый неврит зрительного нерва следует лечить адекватной противогрибковой терапией на основе соответствующего хирургического вмешательства. Противогрибковое лечение должно проводиться на основе соответствующего хирургического вмешательства.
Китайская травяная медицина: В дополнение к вышеуказанной иммунотерапии, китайская травяная медицина может помочь уменьшить рецидив неврита зрительного нерва, уменьшить побочные эффекты гормональной терапии и способствовать восстановлению зрительной функции.
Препараты, питающие нервы: такие как витамины группы В (метилкобаламин), фактор роста нервов, ганглиозиды и т.д., полезны в качестве дополнения к лечению неврита зрительного нерва.