Пациентка, женщина, 33 года. Она поступила в больницу «через 2 года после мастэктомии по поводу хронического абсцесса в правой груди». 2 года назад пациентке была проведена большая мастэктомия справа по поводу абсцесса правой молочной железы с образованием синусового тракта, и разрез хорошо зажил. После операции разрез хорошо зажил. Теперь она пришла в нашу больницу с просьбой о проведении операции из-за последствий для ее внешности. При осмотре: жизненные показатели были стабильными, сознание ясным, при обычном сердечно-легочном и абдоминальном обследовании никаких отклонений не было обнаружено, положительных неврологических результатов не было. Левая грудь была более полной, и объем, измеренный методом дренирования, составил 350 мл. После правой мастэктомии была удалена верхняя часть мастэктомии, ключица и подмышечные складки, и объем, измеренный методом дренирования, составил 50 мл. Измерения: расстояние от верхнего стернального разреза до соска: 21 см слева и 14 см справа; расстояние от соска до передней срединной линии: 12 см слева и 7 см справа; расстояние от соска до подлопаточной складки: 7 см слева и справа. История болезни: в анамнезе «аппендэктомия» и «кесарево сечение» (срединный разрез), других заболеваний нет, «лекарственной или пищевой аллергии» нет. «Нет истории лекарственной или пищевой аллергии. Предоперационный диагноз: послеоперационный дефект правой молочной железы. Предоперационная подготовка: левая нижняя артерия брюшной стенки и грудная пупочная проникающая ветвь были измерены с помощью допплерографии, а правая внутренняя грудная артерия была обозначена и локализована. Три поверхностные вены были помечены подкожно на правой груди, и направление венозного возврата измерялось методом эвакуации. Грудной пупок располагался по оси грудной пуповины под углом 45° к средней линии. Лоскут размером 22 см х 11 см был сконструирован в левой нижней части живота, дистальный конец которого достигал передней подмышечной линии. Лоскут надрезают дистально и поднимают по направлению к пупку до передней оболочки прямой мышцы живота у грудобрюшного пупочного отверстия, сохраняя 0,5 см ткани передней оболочки вокруг отверстия и подшивая ее к лоскуту, чтобы избежать отделения. Грудная пупочная проникающая ветвь отделяется от прямой мышцы живота и перевязывается для отсечения ее внутримышечных ветвей. Грудная пупочная проникающая ветвь отделяется от прямой мышцы живота комбинированным цис-реверсивным подходом с сохранением небольшого количества периваскулярного мышечного рукава. Кончик сосуда освобождается до начала артерии нижней брюшной стенки наружной подвздошной артерии, и лоскут хорошо кровоснабжается. Обработка реципиентной области: делается разрез через первоначальный разрез и широкое разделение на поверхностной поверхности большой грудной фасции для создания мешочка реципиентной области. Третий реберный хрящ иссекается на длину около 3 см, обнажается внутренняя грудная артерия и ее медиальная сопутствующая вена. Артерия нижней брюшной стенки была калибра 2,0 мм, а сопутствующая вена — только одна, калибра 3,0 мм, в то время как внутренняя грудная артерия была калибра 3,0 мм, а сопутствующая вена — тоже одна, калибра 4,0 мм. лоскут был отсоединен и зафиксирован несколькими швами, а затем вена и артерия были анастомозированы конец в конец. для восстановления кровотока в лоскуте потребовалось 1,5 часа, и лоскут хорошо циркулировал. Дистальная и нижняя части лоскута были удалены и сформированы для реконструкции формы груди. Послеоперационное ведение: «два сопротивления и одна профилактика», постельный режим, местное тепло, отказ от курения и другое обычное микрохирургическое послеоперационное ведение. Лоскут полностью прижился, форма груди была удовлетворительной. Через 2 недели после операции были сняты швы с донорской и реципиентной областей, и пациентка была выписана. Распространенные методы реконструкции груди включают имплантат груди, экспандерный имплантат + последующая замена имплантата груди, трансплантат лоскута латиссимус дорси + имплантат груди, TRAM лоскут с наконечником или свободный трансплантат, DIEP лоскут свободный трансплантат и т.д. Разница между надгрудинным разрезом и двусторонним соском составляла 7 см, разница между соском и передней срединной линией — 5 см, а разница между кожей груди в обоих направлениях превышала 4 см. Пациентка отказалась от коррекции птоза контралатеральной груди, поэтому адекватное покрытие кожей не могло быть получено путем расширения исходной кожи только с помощью имплантатов-экспандеров. Пациентка также отвергла рубцы от лоскута latissimus dorsi, и трансплантат лоскута latissimus dorsi + грудной имплантат не подошел для этой пациентки. У пациентки был комбинированный среднебрюшной кесарев рубец и правосторонний брюшной рубец после аппендицита, и для пересадки TRAM-лоскута или свободной пересадки DIEP-лоскута можно было использовать только левую нижнюю донорскую область живота. Дооперационный дефицит объема правой груди пациентки составил приблизительно 300 мл, измеренный по дренажу, а средняя толщина подкожного жира, измеренная методом щипка и сдавливания, составила приблизительно 1,5 см, что, согласно принципу легкого перебора, должно привести к лоскуту размером приблизительно 22 см х 11 см, что превышает максимальную площадь односторонней нижней донорской зоны живота пациентки и поэтому не должно быть использовано. Грудной пупочный лоскут широко используется для восстановления травм с тех пор, как о нем впервые клинически сообщил Fan Qishen в 1987 году, благодаря его постоянной сосудистой верхушке, большой площади лоскута и тому факту, что донорская область часто может быть закрыта прямым швом. Грудное пупочное отверстие является самым толстым отверстием артерии нижней брюшной стенки, и самый длинный лоскут в организме может быть сконструирован на основе этого отверстия. В данном случае площадь лоскута 22 см × 11 см превышала площадь снабжения прободением артерии нижней брюшной стенки, от которой зависели односторонний TRAM-лоскут или DIEP-лоскут, но грудное пупочное прободение артерии нижней брюшной стенки обеспечило полное выживание лоскута пациента. Подбрюшная артерия часто сопровождается двумя венами, а внутренняя грудная артерия часто сопровождается одной веной на уровне третьего ребра, поэтому перед операцией в реципиентной зоне следует регулярно готовить несколько подкожных вен. Franklyn et al. после обширных аутопсий и клинической практики показали, что если анастомозирована только одна крупная регургитирующая вена, даже если интраоперационный венозный анастомоз патентный, частота венозного дистресса в нижней артерии брюшной стенки, перфорирующей лоскут, может достигать 15%, из которых около 10% приходится устранять путем соединения другой регургитирующей вены с помощью венозного трансплантата, а около 5% — путем создания «второй» подкожной вены. Приблизительно 5% требуют создания «второй системы венозного возврата», т.е. поверхностные вены лоскута должны быть анастомозированы для обеспечения адекватного возврата кровоснабжения лоскута. Nho et al. предположили, что кризис венозного рефлюкса в перфораторных лоскутах субментальной артерии часто вызван отсутствием эффективной коммуникации между поверхностной венозной системой лоскута и более глубокой венозной системой лоскута, особенно когда поверхностные субментальные вены больше или равны 1,5 мм в калибре, что часто предполагает, что поверхностная венозная система лоскута является доминирующей и должна быть анастомозирована интраоперационно. Это говорит о том, что система венозного возврата лоскута часто не является «все или ничего», т.е. не всегда одного глубокого или поверхностного венозного возврата достаточно для обеспечения возврата крови к лоскуту. Поэтому, помимо подготовки подкожной вены в реципиентной области, необходимо также подготовить подкожную вену в донорской области, особенно если поверхностные вены под брюшной стенкой большие, а поверхностные вены в реципиентной области должны быть регулярно анастомозированы для облегчения венозного возврата крови к лоскуту. Необходимо соблюдать осторожность при обнажении внутренней грудной артерии и сопутствующих вен, чтобы не повредить плевру и не вызвать пневмоторакс. Если муральная плевра случайно повреждена, можно использовать интраоперационную пункцию и аспирацию, а закрытый плевральный дренаж часто не требуется. Расположение внутренней грудной артерии и сопутствующей ей вены глубокое, а дыхательные движения пациента могут затруднить анастомозирование сосуда, поэтому для выполнения процедуры требуется твердая базовая микрохирургическая техника.