С тех пор как Халстед (1894) впервые выступил за радикальную реконструкцию молочной железы, аутологичная реконструкция молочной железы также выполнялась с использованием аутологичного жирового трансплантата (Czerny, 1895), переноса лоскута местной ткани, трансплантата брюшного трубчатого лоскута (Millard, 1976), свободного ягодичного максимуса (Fujino, 1976), лоскута latissimus dorsi (Schneider, 1977), поперечный прямокишечный миокутанный лоскут (TRAM-лоскут) (Hartrampf, 1982) и глубокий нижний эпигастральный перфоратор (DIEP) (Allen, 1982), (Hartrampf, 1982), и глубокий нижний эпигастральный перфоратор (DIEP) (Allen, 1994). 1. Формирование лоскутов. Современные методы аутологичной реконструкции груди можно разделить на две категории: лоскуты с наконечниками и свободные лоскуты. Основными лоскутами являются лоскут latissimus dorsi и лоскут TRAM, а свободными лоскутами — лоскут DIEP и свободный лоскут TRAM. 2. лоскут latissimus dorsi. Поскольку количество ткани, предоставляемой лоскутом latissimus dorsi, невелико, лоскут latissimus dorsi часто комбинируется с протезом для реконструкции груди. В зависимости от размера кожи, необходимой для реконструкции груди, овальный кусок кожи накладывается на лоскут и удаляется, чтобы достичь грудной стенки через подкожный туннель. Мышца latissimus dorsi точно фиксируется к инфрамаммарной складке, чтобы обеспечить более полный нижний полюс реконструированной груди. Основная грудная мышца разрезается у нижнего конца основной грудной мышцы, основная грудная мышца выворачивается, и протез вводится в глубокую поверхность основной грудной мышцы и мышцы latissimus dorsi. Из-за высокой частоты контрактуры оболочки имплантата, составляющей 26-75%, трудно добиться хороших долгосрочных результатов при использовании одного постоянного имплантата в лоскуте latissimus dorsi. Если используется расширяемый протез, а постоянный протез заменяется через три месяца, частота контрактур может быть снижена до 6%. 3. Расширение лоскута latissimus dorsi. Кожа может быть расширена от задней подмышечной линии до позвоночника, подкожный жир — от ромбовидной кости до подвздошной кости, а упор latissimus dorsi может быть рассечен или сохранен в зависимости от степени сдавления сосудов. Лоскут отделяется и поворачивается на 180°, проходит через подкожный туннель и фиксируется к грудной стенке. Если головка плечевой мышцы latissimus dorsi отсечена, ее можно зафиксировать на глубоком наружном крае большой грудной мышцы, а передний край свободного конца лоскута можно зафиксировать около грудины. Благодаря увеличенному объему ткани грудь малого и среднего размера (чашки от A до C) может быть реконструирована без использования имплантатов. Однако при больших размерах груди объем тканей все равно недостаточен. Этот метод позволяет лучше очертить внешние контуры груди в соответствии с инфрамаммарной складкой. Из-за ограничения наконечника дистальный конец лоскута может не достичь соответствующей области при формировании и может вызвать дистальный некроз, если лоскут сконструирован слишком длинным. Если лоскут будет слишком длинным, это может привести к некрозу дистального отдела. Лоскут также может быть слишком тяжелым, что приведет к натяжению сосудистой верхушки и некрозу лоскута. 4. традиционный лоскут TRAM (опрокинутый лоскут TRAM). Лоскут перекидывается ипсилатерально, контралатерально или билатерально с верхней артерией брюшной стенки, разворачивается на 180° и проводится через подкожный туннель в реципиентную область. Ипсилатеральный лоскут TRAM не проходит через глабеллярную область в процессе контурирования и относительно мало нарушает естественную депрессию глабеллярной области и инфрамаммарной складки. Лоскут TRAM с контралатеральной верхней артерией брюшной стенки в качестве верхушки больше нарушает форму груди, но меньше нарушает приток крови к верхушке, который можно уменьшить, уменьшив объем тоннеля так, чтобы он проходил только через верхушку. Лоскут с двусторонней верхней артерией брюшной стенки в качестве верхушки подходит для пациенток с продольным рубцом в средней части живота, которым требуется реконструкция груди большего размера, обеспечивая больший объем ткани и обеспечивая приток крови к лоскуту. Однокожный лоскут TRAM часто удаляется до формирования из-за нестабильности кровоснабжения зоны IV. Существует два метода формирования лоскута TRAM в реципиентной зоне: вертикальный диагональный и горизонтальный. Лоскут TRAM с контралатеральной верхней артерией брюшной стенки в качестве верхушки часто формируется в виде вертикального косого ряда, при этом дистальный конец лоскута фиксируется к верхнему краю переднегрудного пространства, затем фиксируются внутренний, нижний и наружный края, избыток ткани складывается и располагается по центру, а разрез закрывается швами после удаления эпидермиса в соответствии с дефектом кожи. Лоскут TRAM с ипсилатеральной верхней брюшной артерией в качестве верхушки может быть сформирован горизонтально путем удаления верхней части лоскута и помещения его под кожу для формирования верхней части груди, при этом центральная часть лоскута сшивается друг напротив друга позади лоскута таким образом, чтобы две стороны сошлись вместе и выступали вперед для формирования центральной проекции груди. При вертикальном диагональном формировании заполняется дефект подключичной области, и верхушка не подвергается воздействию радиотерапии, в то время как горизонтальное формирование позволяет создать грудь большего размера. Лоскут TRAM с наконечником менее симметричен, чем свободный лоскут TRAM, с точки зрения объема, положения инфрамаммарной складки и контура груди из-за плохого контроля объема тканей и ограничения контура лоскута наконечником. Из-за подкожного тоннеля, необходимого для достижения реципиентной области, и большой прямой мышцы живота в области кончика, форма инфрамаммарной складки и глабеллярной области полностью нарушается и требует хирургической реконструкции на втором этапе. Лоскут TRAM с наконечником содержит больше мышечной ткани и имеет более слабое кровоснабжение, чем свободный лоскут TRAM, что делает его более подверженным некрозу жира и делает реконструированную грудь менее эластичной, чем свободный лоскут TRAM. 5. Свободный TRAM-лоскут и DIEP-лоскут. Как свободный TRAM-лоскут, так и DIEP-лоскут имеют длинные сосудистые кончики, поскольку они оканчиваются артерией нижней брюшной стенки, и поэтому имеют большую свободу в формировании лоскута. Интраоперационно лоскут формируется, когда пациентка находится в сидячем положении или с приподнятой верхней частью тела, используя контралатеральную грудь в качестве эталона. Область IV лоскута сохраняется или нет в зависимости от кровотока. Дистальный конец лоскута (зона II или IV) фиксируется к верхней части грудной клетки и латеральному аспекту, границей служит наружный край большой грудной мышцы по передней аксиллярной линии. Избыток кожи деэпителизируется и подшивается к коже груди для фиксации. У пациенток со значительным провисанием здоровой стороны груди свободный лоскут может создать более полный нижний полюс, что значительно лучше, чем опрокинутый лоскут. С улучшением фундаментальных исследований и лечения рака молочной железы, для пациентов с сохранением кожи и простой реконструкцией мастэктомии, свободный лоскут может сформировать грудь идеально, за исключением лоскута TRAM с наконечником, который не может быть сформирован хорошо из-за ограничения наконечника. Количество ткани лоскута определяется количеством удаленной ткани молочной железы. На лоскуте сохраняется кусочек кожи того же размера, что и вырезанный сосково-ареолярный комплекс, а остальная ткань отделяется от кожи и сворачивается в коническую форму для фиксации в кармане, образованном кожей молочной железы. Этот метод приводит к улучшению симметрии, формы и внешнего вида груди благодаря точному сохранению исходной кожи и количества ткани. Он особенно полезен для пациенток с обвисшей грудью, когда нижнему полюсу груди можно придать хорошую форму.