Артериальная система молочной железы.
1. внутренняя грудная артерия.
2. подмышечная артерия.
3. межреберные артерии.
Нервы молочной железы и подмышечной впадины.
1. грудной нерв; особое внимание следует уделить сохранению каждого грудного нерва, чтобы избежать атрофии большой и малой грудных мышц.
Травма нижнего грудного нерва → атрофия наружного нижнего грудного нерва.
Травма среднего грудного нерва → атрофия средней грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Повреждение верхнего грудного нерва → атрофия верхней внутренней грудной мышцы.
2. межреберный плечевой нерв; межреберный плечевой нерв является сенсорной, а не двигательной ветвью, и его следует сохранить. Межреберный плечевой нерв проходит почти параллельно подмышечным сосудам и выходит из 2-го и 3-го межреберных промежутков, терминальная сторона которого видна в жировой ткани между лептоменингисом latissimus dorsi и подмышечной веной.
3. длинный грудной нерв; передняя зубчатая мышца делится на 3 части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Нижняя часть иннервируется длинным грудным нервом. Длинный грудной нерв сначала располагается в заднелатеральной части подмышечной впадины, в непосредственной близости от латеральной грудной стенки, и распространяется на область ниже 3-го зубца передней зубчатой мышцы. Длинный грудной нерв трудно освободить на конце, поэтому по возможности оперируют на центральной стороне. Вдоль латеральной стороны длинного грудного нерва подлопаточная фасция рассекается вверх и вниз, так как длинный грудной нерв прижимается к латеральной грудной стенке, и можно легко достичь глубокого подмышечного контура.
4. торакодорсальный нерв; выходит из задних корешков плечевого сплетения, проходит в глубокой подмышечной впадине вместе с подлопаточной артерией, а затем с торакодорсальной артерией в мышцу latissimus dorsi.
Хирургическое положение
Верхняя конечность пораженной стороны стерилизуется, перевязывается и иммобилизуется стерильными перчатками, отводится на 90°, а пораженная сторона приподнимается на 20°-30°. Такое положение позволяет рассечь молочную железу от основной грудной фасции до тех пор, пока молочная железа не будет вывернута наружу в аксиллярной области. Во время контурной пластики подмышечной впадины пораженная рука поднимается вверх с локтевым сгибом под углом 90° и фиксируется на раме головы. Это положение расслабляет основную грудную мышцу и облегчает обнажение подмышечной впадины. Когда кожа зашита, пораженную руку возвращают в стойку на кисти с абдукцией 70°-80°. Локоть слегка сгибают, чтобы уравновесить кожу с обеих сторон, и накладывают швы.
Разрез кожи
Необходимо следить за тем, чтобы медиальная линия разреза кожи не была слишком широкой, чтобы медиальная линия разреза кожи не превышала срединную линию, а латеральная линия разреза кожи не выходила в подмышечную впадину, насколько это возможно. Линия разреза кожи должна быть как можно меньше, а длина поперечного разреза в принципе должна начинаться у границы грудины и заканчиваться у передней аксиллярной линии.
В настоящее время используется метод лоскута толщиной 0,7-1,0 см, при этом необходимо следить за тем, чтобы на лоскуте по возможности не оставалось подкожной жировой клетчатки (на 5 см кнаружи от линии разреза кожи тонкий лоскут отслаивается скальпелем, за пределами 5 см небольшое количество подкожной клетчатки оставляется путем отслаивания лоскута электроножом). При подкожном жировом прикреплении латеральный конец разреза включается в подмышечную впадину, но не выходит за среднюю подмышечную линию.
Мастэктомия (удаление основной грудной фасции)
Основная грудная фасция иссекается из ключичной области основной грудной мышцы. Основная грудная фасция иссекается по ходу мышечных волокон, но при этом необходимо следить за тем, чтобы не прорезать мышцу.
2. Полное иссечение фасции, окружающей рак. Резекция таза выполняется на той части мышцы, где подозревается инфильтрация.
3. медиально обратите внимание на проникающую ветвь внутренней грудной артерии.
4. не повредите переднюю прямую мышцу живота и наружную косую мышцу живота.
5. у наружного края большой грудной мышцы обратите внимание на нижние грудные нервы и сосуды. Фасция почти всегда удаляется при достижении наружного края большой грудной мышцы.
6. Не отслаивайте слишком много фасции latissimus dorsi вблизи верхней конечности. Чрезмерная зачистка, как правило, приводит к разрыву терминальной стороны межреберного плечевого нерва.
Сохраните межреберный плечевой нерв между 2-м и 3-м ребрами
Хирургические пункты.
1. После контурирования подмышечных лимфатических узлов и определения внешнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы перейдите к латеральной грудной стенке, где можно увидеть межреберный плечевой нерв, пересекающий грудную стенку.
2. межреберный плечевой нерв проникает в грудную стенку на точно такой же высоте дорсально наружного края малой грудной мышцы, поэтому до этой горизонтальной высоты можно смело обрабатывать латеральную грудную стенку.
3. латеральная грудная вена пересекает ветви межреберного плечевого нерва
4. в случае положительных метастазов в подмышечные лимфатические узлы следует перевязать и удалить межреберный плечевой нерв.
5. после идентификации межреберного плечевого нерва, нерв отделяется вперед по ходу нерва до достижения латеральной стороны латиссимуса дорси, межреберный плечевой нерв оттягивается цефаладно с помощью крючка для оттягивания мышц, жировая лимфатическая ткань контурируется от края подмышечной вены вниз и ткань оттягивается вниз от дорсальной стороны межреберного плечевого нерва.
Основные пункты для сохранения дорсальной грудной артерии
Перевязываются только сосуды, идущие к груди, и окончательно рассекается область, где дорсальная грудная артерия разветвляется на переднюю серратусную и латиссимус дорси мышцы.
Подлопаточная артерия отходит от подмышечной артерии под небольшим прямым углом. Подлопаточная вена толстая (широко известна как сосудистый ворс). Она распространяется вниз в виде вращающейся лопаточной артерии и торакодорсальной артерии. Выявляется начало подлопаточной артерии и определяется ход грудного дорсального и длинного грудного нервов.
Кровоточащий треугольник.
Он расположен между длинным грудным нервом и грудным дорсальным нервом, перед узкой подлопаточной мышцей в жировой ткани, называемой глубокой подмышечной ямкой, через которую проходит лимфатический поток в глубокую надключичную ямку. Вокруг двух нервов, особенно грудного дорсального нерва, проходят мелкие сосуды, которые можно перевязать и перерезать в любой момент, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать кровотечения из-за неосторожности. Этот треугольник следует иметь в виду, поскольку именно в этой области трудно провести операцию в случае кровотечения, отсюда и название «треугольник кровотечения».
Сохранение длинного грудного нерва
Сначала обнажается наружный край большой грудной мышцы, а затем, удалив интерстициальную жировую ткань, обнажается наружный край малой грудной мышцы. Затем обнажается передняя часть подмышечной вены, и в этой точке жир рассекается до периферического края. В этот момент необходимо следить за тем, чтобы не перерезать межреберный плечевой нерв у латерального края подмышечной впадины. Бифуркацию боковой грудной вены можно увидеть в середине подмышечной вены. После рассечения и перевязки латеральной грудной артерии рассекают заднебоковую грудную мышцу, начиная с латерального края. Однако не повредите переднюю серратусную фасцию, место прохождения длинного грудного нерва — задняя дорсальная граница. Начиная от подключичной кости и по направлению к подмышечной впадине, можно увидеть продольную линию длинного грудного нерва толщиной как грифель карандаша в 2-3 см от подмышечной вены по направлению к задней дорсальной стороне.
Ключевые моменты: длинный грудной нерв расположен в самом грубом слое фасции, а длинный грудной нерв представляет собой заднюю дорсальную границу подмышечного силуэта. Длинный грудной нерв трудно освободить на терминальной стороне, поэтому старайтесь оперировать на центральной стороне.