I. Может ли беременная женщина умереть, лежа на спине?
Недавно сообщалось, что 41-летняя беременная женщина с ожирением (рост 173 см, вес 128 кг, вес до беременности 113 кг), поступившая в больницу в 37 недель с подозрением на гестационный диабет и огромным ребенком из-за избытка амниотической жидкости, была найдена мужем мертвой в своей спальне на 9-й день после выписки. Покойная лежала в кровати на спине, и вскрытие подтвердило расширение яремных вен (на шее) и подключичных вен (на груди), атрофию нижней полой вены и расширение и сдавливание вен нижних конечностей на двух сторонах. В качестве вероятной причины смерти был поставлен диагноз «гипотензивный синдром в положении лежа».
Почему до 75% беременных женщин испытывают одышку во время беременности?
Существует множество причин, по которым до 75% беременных женщин испытывают одышку во время беременности, две из них являются важными.
1. в положении лежа запасы кислорода в легких низкие (одышка)
Во время беременности запасы кислорода в легких сильно уменьшаются, так как диафрагма (дыхательная мышца, расположенная между грудной и брюшной полостями) поднимается, сдавливая легкие.
(1) При полном сроке беременности этот показатель может снизиться на 80% по сравнению с периодом до беременности.
(2) В лежачем положении она еще больше уменьшается на 70% поверх оставшихся 20%.
(3) Кроме того, потребление кислорода во время беременности на 40-75% больше, чем до беременности.
(2) В лежачем положении артериальное давление падает, и кровоснабжение органов (кислородом) становится недостаточным (тошнота)
Падение артериального давления и недостаточное кровоснабжение (кислород) органов могут вызвать затруднение дыхания. При этом пациент может испытывать тошноту, рвоту, дискомфорт или боль в груди и животе, онемение рук и ног, нарушение зрения, звон в ушах, головную боль, головокружение, раздражительность и т.д. Может даже возникнуть паника, бледность или посинение лица, ложное потоотделение и другие симптомы шока. В более тяжелых случаях беременная женщина может потерять сознание и умереть.
Многие беременные женщины на средних и поздних сроках иногда сами обнаруживают эти симптомы в положении лежа на спине, при этом пациентка может согнуть колени и держать ноги или повернуться на бок. Акушеры давно знают об этих явлениях и обнаружили, что на поздних сроках беременности, помимо снижения артериального давления, венозное давление в нижних конечностях повышается, когда беременная женщина лежит.
В-третьих, после 20 недель беременности нельзя лежать плашмя
Хотя беременная матка начинает выходить из полости таза в 12 недель, но обычно к 20 неделям дно матки можно прощупать на уровне пупка, то есть матка действительно находится в брюшной полости.
Поэтому беременным женщинам после 20 недель беременности нельзя лежать плашмя, независимо от времени суток. Это особенно актуально для некоторых пациентов с повышенным риском, таких как: беременные женщины с преждевременными родами, многоплодные роды, крупные дети, ожирение и т.д. Еще важнее быть осторожным при нагрузках, потому что, как правило, гипотония возникает в течение 3-10 минут после того, как вы легли на спину, и если вы заснете в это время, есть реальный риск, что вы больше никогда не проснетесь.
Медицинские работники также должны быть особенно внимательны к тому, чтобы во время родов матка женщины постоянно находилась в положении с наклоном влево, а во время кесарева сечения или неакушерской операции после 20 недель беременности первое, что нужно сделать, когда пациентка переходит на операционную кровать, — это поднять ее правый бок поперек. В противном случае, под общей или поясничной анестезией, компенсаторные возможности сосудов снижаются. В литературе сообщалось, что из-за этой потери компенсации падение артериального давления, вызванное поясничной анестезией, в сочетании с «гипотонией в положении лежа» может привести к циркуляторному коллапсу и смерти пациента после поясничной анестезии при кесаревом сечении.
IV. Что такое синдром гипотонии в положении лежа?
Здесь я сосредоточусь на вопросе кровяного давления, то есть артериального давления, которое обычно измеряет ваш врач.
В 1930-х и 1950-х годах в медицинской литературе сообщалось о многих подобных случаях. Только в 1950-х и 1960-х годах врачи выяснили причину этого явления и назвали его «синдром гипотонии в положении лежа», вызванный сдавливанием аорты (крупной артерии в брюшной полости) и нижней полой вены (крупной вены в брюшной полости).
Венозная кровь из нижних конечностей обычно возвращается к сердцу через нижнюю полую вену в брюшной полости.
1. По мере увеличения месяцев беременности матка растет, и к тому времени, когда вы сможете почувствовать свою матку, примерно на 20 неделе беременности, матка переместится из таза в брюшную полость. Тогда, когда вы стоите или лежите на боку, матка не будет давить на нижнюю полую вену.
2. когда вы лежите плашмя, матка сдавливает нижнюю полую вену (венозное давление ниже артериального, а стенки вен тоньше, чем стенки артерий, поэтому они легко сдавливаются), поэтому венозная кровь из нижних конечностей не полностью возвращается к сердцу и в то же время вызывает повышение давления венозной крови в нижних конечностях. Без возврата крови к сердцу сердце не может ничего доставить организму, даже если оно сильно бьется. Если сердце не может перекачивать достаточно крови, кровяное давление падает, и беременная женщина испытывает различные симптомы, упомянутые выше.
3. когда вы активно поворачиваетесь в положение лежа на боку, нижняя полая вена больше не испытывает давления. когда вы сгибаете колени и держите ноги, вы можете увеличить венозное давление в нижних конечностях и частично преодолеть недостаток возврата крови к сердцу, вызванный давлением в нижней полой вене, поэтому вы почувствуете некоторое облегчение симптомов. В лежачем положении, помимо сдавливания нижней полой вены, ученые позже обнаружили, что внутрибрюшная аорта также частично сдавливается.
4, вызывая неадекватную перфузию крови к дистальным ветвям артерий (таким как маточно-плацентарная артерия и артерии нижних конечностей).
5, Недостаточный приток крови к маточно-плацентарной полости может привести к разрыву плаценты и гипоксии плода.
Падение артериального давления также может вызвать недостаточное снабжение мозга кислородом и снижение перфузии почечной крови у беременных женщин, что вместе со сдавливанием мочеточника маткой уменьшает выделение мочи.
V. Как справиться с гипотонией в положении лежа, вызванной сдавлением аорто-венозной системы нижней полой веной?
Многие беременные женщины инстинктивно ложатся на бок, чтобы облегчить дискомфорт.
Клинические испытания также показали, что приподнимание правой промежности матери и наклон таза на 15-30 градусов влево, хотя и не снимает полного напряжения, но может уменьшить сдавливание нижней полой вены аорты, тем самым эффективно снижая осложнения, связанные со сдавливанием этих сосудов.
Дети, родившиеся у матерей в положении с наклоном в 15 градусов, имеют лучшие анализы пуповинной крови и клинические показатели по сравнению с детьми, родившимися у матерей в положении лежа. Если наклон матки влево не избавляет пациентку от симптомов или аномалий сердца плода, пациентку можно уложить в полностью левостороннее положение или попробовать приподнять левую промежность так, чтобы матка была наклонена вправо.
Одним словом, угол и направление накладки следует подбирать в зависимости от конкретной ситуации пациента. Если нет специальной воздушной подушки, мы часто используем большую подушку или свернутое одеяло, чтобы приподнять правую сторону талии беременной и промежность вместе, чтобы пациентке не было неудобно перекручивать талию.
Частота встречаемости «синдрома гипотонии в положении лежа» не равна 100%, почему?
Поскольку при закупорке аорты и нижней полой вены у организма есть несколько способов справиться с проблемой.
1. создание большего количества артериовенозных коллатералей для обеспечения кровотока в обход обструкции.
2. нервные рефлексы компенсируют это усилением вазоконстрикции для повышения кровяного давления и т.д.
3. степень протрузии передней части поясничного отдела позвоночника варьируется у беременных женщин, при этом значительная протрузия передней части позвоночника снижает вероятность сдавливания нижней полой вены.
Однако у нас нет возможности определить, у каких людей артериовенозное коллатеральное кровообращение достаточно для компенсации обструкции нижней полой вены аорты; у каких людей достаточно неврологической рефлекторной активности, чтобы вызвать вазоконстрикцию до нормального кровяного давления; и мы не можем предсказать взаимосвязь между позвоночником и маткой, форму и степень размягчения матки у разных людей.
Кроме того, эксперименты подтвердили, что артериальное давление нижних конечностей (бедренной) и (N), перфузируемых нижними ветвями брюшной аорты, может быть снижено при нормальном артериальном давлении верхних конечностей. Это означает, что даже если артериальное давление, измеренное в верхних конечностях матери, в норме, это не исключает возможную недостаточность маточного кровотока и повреждение плода в результате сдавливания брюшной аорты.
Может ли на безболезненные роды повлиять «синдром гипотонии в положении лежа»?
»Синдром гипотонии в положении лежа встречается примерно в 30% беременностей и чаще встречается у пациенток, которым проводится обезболивание родов или внутрипозвоночная анестезия, что может вызвать снижение артериального давления.
Однако это не означает, что мы не выступаем за обезболивание родов или внутрипозвоночную анестезию. Напротив, мы считаем, что преимущества обезболивания родов для матери и плода перевешивают недостатки, и активно поощряем эпидуральное обезболивание родов у женщин. «Гипотонию в положении лежа можно предотвратить, а гипотонию, вызванную родовой анальгезией или внутриспинальной анестезией, можно лечить. Более того, анестезиологи уделяют этому направлению все больше внимания, и в литературе есть сообщения о повышении общей безопасности для матери и ребенка.
Поэтому для обеспечения безопасности каждой матери и плода мы просим всех беременных женщин со сроком беременности более 20 недель находиться в левостороннем положении матки.