1. Клинические данные
1.1 Общие данные
Возраст начала заболевания в этой группе варьировался от 17 до 43 лет (в среднем 27,8 лет). В 28 случаях (84,8%) беременность была в анамнезе, в 5 случаях (15,2%) — без беременности; в 22 случаях — аборт, в 8 случаях — кесарево сечение, в 5 случаях — бесплодие; в 16 случаях — внутриматочная спираль, в 7 случаях — двусторонняя перевязка труб, в 6 случаях — инструментальная и фармакологическая контрацепция, в 4 случаях — без контрацепции (одной из них было проведено двустороннее удаление труб по поводу двух внематочных беременностей); в 3 случаях — повторная внематочная беременность.
В этой группе было 20 случаев с явной историей менопаузы, 28 случаев с болью внизу живота, 8 случаев с анальным отеком, 23 случая с вагинальным кровотечением, 13 случаев с болью в шейке матки, 10 случаев с тазовыми образованиями при гинекологическом осмотре и 3 случая без симптомов; 30 случаев с положительным результатом на хорионический гонадотропин в моче, 2 случая со слабой положительной реакцией и 1 случай с отрицательной; 18 случаев с тазовой жидкостью при ультразвуковом исследовании, 13 случаев с аднексальными образованиями и 3 случая без эха в матке. В 9 случаях был неправильно диагностирован аппендицит, в 7 случаях — разрыв лютеинового тела, в 5 случаях — геморрагический сальпингит, в 2 случаях — воспалительные заболевания органов малого таза, в 2 случаях — преэклампсия, в 2 случаях — ранняя беременность, в 1 случае — гонорея, в 1 случае — дисменорея, в 1 случае — перекрут кисты яичника, в 1 случае — кишечная непроходимость, в 1 случае — гастроэнтерит и колит.
1.2 Ошибочно диагностированные заболевания и история лечения
1.2.1 Ошибочная диагностика как хирургического расстройства
В одном случае кишечная непроходимость была диагностирована неправильно: пациентка поступила с болью в животе, тошнотой и рвотой, историей предыдущей операции на брюшной полости и историей газожидкостной плоской картины на УЗИ брюшной полости, ей был поставлен диагноз кишечной непроходимости и она была госпитализирована в хирургическое отделение. Позже был обнаружен шок и небольшое вагинальное кровотечение, была запрошена консультация гинеколога, и не свернувшаяся кровь была взята путем аспирации заднего свода, которая была направлена в экстренную гинекологическую хирургию и подтверждена как внематочная беременность.
1.2.2 Ошибочная диагностика как гинекологического расстройства
В семи случаях был поставлен ошибочный диагноз «разрыв лютеиновой оболочки». Во всех случаях наблюдались нерегулярные вагинальные кровотечения, внезапные боли внизу живота и анальные спазмы; ультразвуковое исследование показало наличие гипоэхогенного скопления в аднексальной области с одной стороны. Возможность внематочной беременности была исключена, поскольку в двух случаях было проведено двустороннее лигирование труб, а в четырех случаях использовались внутриматочные контрацептивы. В пяти случаях внематочная беременность была подтверждена путем кесарева сечения и в двух случаях — лапароскопическим исследованием.
В четырех случаях был поставлен ошибочный диагноз внутриматочной беременности: один случай был диагностирован как внутриматочная беременность из-за меноррагии, небольшого количества вагинального кровотечения, положительного ХГЧ в моче и УЗИ, свидетельствующего об отсутствии внутриматочного эха, и два случая преэклампсии, которые были пролечены противозачаточными средствами. Ультразвуковое исследование показало наличие тазовых масс и перитонеальной жидкости, была проведена пункция заднего свода для извлечения несвернувшейся крови; один случай вагинального кровотечения после фармакологического аборта в частной клинике в связи с менопаузой и положительным ХГЧ в моче, болью в животе и пункцией заднего свода для извлечения несвернувшейся крови; во всех четырех случаях была проведена абдоминальная диссекция и подтверждено, что это были Эктопическая беременность.
Пять случаев геморрагической трубной инфекции были диагностированы неправильно: у всех пациенток было вагинальное кровотечение с болями внизу живота, у трех — менопауза, а у одной из них — двусторонняя перевязка труб. Ультразвуковое исследование показало темную область жидкости в тазу и отсутствие образования в области аднекса. Пациенты получали противоинфекционное и гемостазное лечение, но симптомы не облегчались. При гинекологическом осмотре отмечалось болезненное поднятие шейки матки, несвертывающаяся кровь при аспирации заднего свода и положительный тест на беременность в моче. Во время эксплоративного кесарева сечения было обнаружено кровотечение из 2 разорвавшихся трубных беременностей, а 3 трубные беременности были прерваны при лапароскопическом исследовании.
В двух случаях был поставлен ошибочный диагноз воспалительного заболевания органов малого таза: оба случая наблюдались в частных клиниках без УЗИ или гинекологического осмотра, и диагноз ранней беременности был поставлен только на основании положительного теста на беременность в моче.
У пациентки не было менопаузы, и она обратилась только с болью в животе с тошнотой и рвотой.
У пациентки не было менопаузы, и у нее было обильное кровотечение без болей в животе. Через пять дней, в связи с внезапным появлением боли в левой нижней части живота, у пациентки на повторном УЗИ было обнаружено смешанное образование размером 4 см в правой аднексальной области. 266,4 мМЕ/мл ТГКГ было обнаружено, и лапароскопическое исследование подтвердило прерывание трубной внематочной беременности.
Один случай ошибочной диагностики дисменореи: пациентка 17 лет, с нерегулярными вагинальными кровотечениями и жалобами на менструальный поток. Для подтверждения правосторонней трубной беременности была проведена лапароскопия.
1.2.3 Ошибочная диагностика медицинских расстройств
Один случай был ошибочно диагностирован как гастроэнтерит из-за боли в животе, тошноты и рвоты, а также чувства срочности; и один случай был ошибочно диагностирован как колит из-за боли в животе, диареи и гипотермии. В обоих случаях консервативное лечение оказалось неэффективным, после чего усилились боли в животе и бледность.
2. Результаты
Все 33 случая в этой группе были пролечены хирургическим путем и подтверждены результатами патологоанатомического исследования. Из 33 случаев 30 были трубными беременностями, 2 — яичниковыми и 1 — культевой беременностью. Максимальное количество крови, скопившейся в брюшной полости, составило 1500 мл, а минимальное — около 300 мл. Все 33 случая были выписаны из больницы.
3. Обсуждение
3.1 Причины ошибочного диагноза
16 случаев в этой группе были с внутриматочной спиралью, которая не привлекла внимания первого врача. Кроме того, вагинальное кровотечение при внематочной беременности с внутриматочной спиралью часто принимают за побочный эффект устройства и не воспринимают всерьез. Эктопическая беременность не рассматривается у пациенток, прошедших стерилизацию и двустороннюю сальпинго-оофорэктомию, но на самом деле стерилизация не является абсолютной мерой безопасности. На самом деле, стерилизация не является абсолютно безопасной мерой. Она может быть вызвана слишком тугой или слишком свободной перевязкой труб, приводящей к образованию свища или реканализации, что снижает вероятность зачатия, а также послеоперационными трубными спайками, извилистыми и суженными трубами, что приводит к препятствию движению фертильной яйцеклетки и ее имплантации в фаллопиевой трубе. В семи случаях в этой группе была проведена перевязка труб, в четырех случаях был поставлен ошибочный диагноз аппендицита, в двух случаях был поставлен ошибочный диагноз разрыва лютеинового тела и в одном случае был поставлен ошибочный диагноз геморрагического воспаления труб.
3.1.2 Недостаточное распознавание атипичной внематочной беременности
Клиническая картина варьируется в зависимости от расположения беременности, размера разрыва, объема внутреннего кровотечения и переносимости. Атипичные легко спутать с другими острыми абдоминальными состояниями, особенно у тех, кто впервые обратился в отделение внутренней медицины и хирургии. Врачи уделяют слишком много внимания гастроинтестинальным симптомам, таким как тошнота и рвота, боль в животе и диарея, а также анальный отек, при этом игнорируя менструации и вагинальные кровотечения в анамнезе и считая это заболевание односторонним. В этой группе 9 случаев были ошибочно диагностированы как аппендицит из-за боли в правой нижней части живота, 1 случай был ошибочно диагностирован как гастроэнтерит из-за боли в животе и диареи, 1 случай был ошибочно диагностирован как колит из-за боли в животе и диареи с гипотермией, и 1 случай был ошибочно диагностирован как кишечная непроходимость из-за боли в животе и тошноты и рвоты.
3.1.3 Недостаточное понимание требований к проведению медикаментозного аборта и искусственного аборта
В выделениях после аборта должна быть видна хориальная ткань, а если хориальная ткань не видна, выделения следует регулярно отправлять на патологоанатомическое исследование.
3.1.4 Отсутствие подробной истории болезни, небрежное физикальное обследование и чрезмерная зависимость от определенного вспомогательного обследования
В пяти случаях первый врач был введен в заблуждение, поскольку незамужняя женщина отрицала свою сексуальную жизнь. В четырех случаях был поставлен ошибочный диагноз острого аппендицита, но во время операции был подтвержден диагноз внематочной беременности; в одном случае был поставлен ошибочный диагноз дисменореи, но позже диагноз был подтвержден на консультации гинеколога, поскольку боли в животе усиливались. Поэтому важно проявить терпение и объяснить незамужним женщинам, а также повторить опрос, чтобы получить истинную картину. В одном случае в этой группе аспират был отправлен на патологическое исследование после аборта. Патологическое исследование показало метапластические изменения, которые соответствовали ранней беременности и ввели молодого врача в заблуждение, что это была ранняя внутриматочная беременность.
3.1.5 Недостаточное внимание к соответствующим результатам испытаний
Для диагностики ранней беременности обычно используются тесты на беременность в моче или анализ крови на ХГЧ. ХГЧ положительный, когда эмбрион жив или трофобласт еще жизнеспособен, но при внематочной беременности его уровень обычно ниже, чем при нормальной беременности, и размножение часто составляет менее 66% в течение 48 часов, поэтому важно контролировать уровень ХГЧ в крови через 48 часов, даже если ХГЧ отрицательный, нельзя полностью исключить внематочную беременность [3,4,5]. Чувствительность УЗИ составляет 77-92% [6], но только если видны сердце плода, желточный мешок и зародыш, в противном случае требуется динамическое наблюдение. В двух случаях в этой группе отсутствие внутриматочной эхогенности на УЗИ привело к ошибочному диагнозу, когда внутриматочная беременность была расценена как преждевременный аборт и проводилось лечение с сохранением плода.
3.2 Меры по предотвращению ошибочной диагностики внематочной беременности
При рассмотрении вопроса о внематочной беременности важно дифференцировать ее от других нарушений внутреннего кровообращения и острых заболеваний брюшной полости, а также собрать подробный анамнез, особенно историю менструаций. Пациентки без меноррагии в анамнезе не должны необдуманно исключать внематочную беременность, а пациентки со значительно уменьшенным менструальным потоком или нерегулярным вагинальным кровотечением с болью в животе должны насторожиться в отношении внематочной беременности, даже если они были стерилизованы или имеют внутриматочную спираль.
(2) При медикаментозном лечении и аборте следует провести предоперационное УЗИ для подтверждения диагноза внутриматочной беременности, а аспират тщательно исследовать на наличие ворсин и при необходимости отправить на патологическое исследование.
(3) У женщин детородного возраста в первую очередь следует исключить боль в животе, анемию, шок и обморок, а внематочную беременность можно выявить с помощью ультразвукового исследования, динамического определения ХГЧ в крови и моче, а также лапаротомии или аспирации заднего свода при подозрении на внутреннее кровотечение, особенно аспирация заднего свода имеет большее значение для подтверждения внематочной беременности.
④ Обобщить характеристики симптомов и признаков у пациенток с внематочной беременностью и провести необходимые вспомогательные исследования для повышения точности предоперационной диагностики.
⑤ При болях в животе, УЗИ, предполагающем большое количество жидкости в тазу и брюшной полости или образования в тазу, для дальнейшего уточнения диагноза может быть проведено экстренное кесарево сечение или лапароскопическое исследование, чтобы избежать затягивания состояния.
(6) Хирургическое иссечение тканей должно регулярно направляться на патологоанатомическое исследование после операции для дальнейшей проверки правильности клинического диагноза.