Справочная информация
Розацеа — это распространенное заболевание, которое проявляется покраснением лица и широким спектром клинических проявлений, таких как эритема, расширение капилляров, шероховатость кожи и акнеподобные воспалительные папулопустулы. В апреле 2002 года розацеа была классифицирована на четыре типа на основании специфических клинических проявлений. Типирование важно для лечения.
Диагностика в основном клиническая, а биопсия кожи позволяет исключить другие заболевания кожи, такие как истинный эритробластоз, заболевания соединительной ткани (например, красная волчанка, дерматомиозит, смешанное заболевание соединительной ткани), фоточувствительность, карциноидный синдром, мастоцитоз, длительное применение гормонов местного действия и контактный дерматит.
Розацеа определяется как эритема, сохраняющаяся в средней части лица в течение не менее 3 месяцев. К вспомогательным критериям относятся гиперемия лица, папулы, пустулы и расширенные капилляры на видных участках лица. Вторичные признаки включают ощущения жжения и покалывания, отек, бляшки, сухость кожи, периокулярные проявления и вялые изменения в носу. Различные проявления определяют различные подтипы розацеа, и лечение зависит от подтипа. Существует три подтипа: эритематозное расширение капилляров; папулопустулезное; назальная вялотекущая розацеа; периокулярная розацеа.
Патофизиологические механизмы
Этиология розацеа неизвестна. Разнообразные факторы, такие как сосудистое русло, климат, дегенерация дермального матрикса, химические вещества, попавшие в организм, нарушения в сальных железах волосяных фолликулов, микроорганизмы, ферритин, реактивные формы кислорода, неоваскуляризация и дисфункциональные антимикробные пептиды могут стимулировать развитие розацеа. Кроме того, различные типы розацеа могут определять уникальную чувствительность к этим раздражителям.
Кровеносные сосуды
Увеличение притока крови к лицу и увеличение количества кровеносных сосудов на поверхности лица может быть связано с покраснением и гиперемией лица. Кроме того, вазодилатация является нормальной реакцией на гипертермию и может быть более выраженной у пациентов с розацеа.
Климат
Экстремальный климат может повредить кровеносные сосуды и соединительную ткань кожи. Аналогичным образом это может сделать и воздействие ультрафиолетового света, поэтому розацеа, как правило, поражает заметные участки лица и склонна к рецидивам в весенний период. Однако некоторые исследования показали обратное — отсутствие обострения во время пребывания на солнце и отсутствие рецидивов при остром воздействии ультрафиолета.
Кожно-стромальная дегенерация
Розацеа повреждает эндотелий и дермальный матрикс. Однако неизвестно, вовлечена ли существующая строма дермы с последующим разрушением тканей, поддерживающих сосудистую сеть кожи, что приводит к агрегации плазмы, медиаторов воспаления и метаболических отходов, или же существующая сосудистая сеть кожи аномальна, с последующей экстравазацией и накоплением белков плазмы, медиаторов воспаления и метаболических отходов, с последующей дегенерацией стромы.
Химические и проглоченные вещества
Острая пища, алкоголь и горячие напитки могут вызвать гиперемию лица у пациентов с розацеа. Однако большинство данных свидетельствуют о том, что диета не является основным фактором, способствующим этому. Кроме того, некоторые лекарства, такие как амиодарон, гормональные препараты местного действия и высокие дозы витаминов В6 и В12, могут вызвать рецидив заболевания.
Периваскулярное и перифолликулярное воспаление
В отношении периваскулярных и/или перифолликулярных воспалительных инфильтратов данные противоречивы.
Микроорганизмы
Трихинелла может играть определенную роль в патогенезе розацеа. Некоторые исследования показали, что трихинелла предпочитает области розацеа, такие как нос и щеки. Исследования обнаружили инфильтрацию хелперных Т-клеток вокруг антигена трихинеллы. Однако некоторые исследования также не обнаружили такого явления. С другой стороны, у здоровых людей без розацеа также имеется большое количество Trichinella spp. Необходимы дальнейшие исследования для изучения роли трихинеллы.
Кроме того, H. pylori может быть связан с розацеа. Однако полученные данные не позволяют исключить такие сбивающие факторы, как пол, возраст, социально-экономический статус, прием лекарств и т.д.
Экспрессия ферритина
Железные катализаторы превращают перекись водорода в свободные радикалы, которые вызывают повреждение тканей, повреждая клеточные мембраны, белки и ДНК. На клеточном уровне железо хранится в ферритине, и в 2009 году биопсия кожи пациентов с розацеа выявила большое количество ферритин-положительных клеток. Чем выше число положительных результатов ферритина, тем более прогрессирует розацеа. Высвобождение свободных ионов железа из ферритина приводит к окислительному повреждению кожи, что вызывает розацеа.
Серия реактивного кислорода
На ранних стадиях воспаления реактивные виды кислорода (ROS) высвобождаются нейтрофилами и участвуют в тяжести розацеа. Свободные радикалы, такие как супероксид-ионы, гидроксильные группы и другие реактивные молекулы, такие как молекулярный кислород, синглетный кислород и перекись водорода, приводят к окислительному повреждению тканей.
Ангиогенез и сверхэкспрессия фактора роста эндотелия сосудов
Исследования показали, что капилляроскопия демонстрирует неоваскуляризацию и вазодилатацию. Иммуногистохимия показала повышенную экспрессию VEGF. Гидроксибензолсульфонат кальция, ингибитор фактора роста сосудов, улучшил эритему и расширение капилляров у пациентов с розацеа после 2 недель применения.
Антимикробные пептиды
Антимикробные пептиды (AMP) — это небольшие молекулярные белки, участвующие в начальном иммунном ответе и обладающие антибактериальной, вирусной и грибковой активностью широкого спектра действия. Он высвобождается сразу после травмы или инфекции и участвует в различных воспалительных заболеваниях кожи. Антимикробные пептиды и бета-дефенсины — это 2 хорошо известных антимикробных пептида, которые высоко экспрессируются в очагах поражения у пациентов с розацеа.
Эпидемиология
Распространенность
В США он чаще встречается у представителей светлокожих рас. В Швеции 1 из 10 шведских рабочих страдает розацеа, в то время как казеозно-некротизирующая розацеа (кластерное акне) может быть более распространена у представителей других подвидов или африканцев.
История болезни
Наличие гиперемии лица, возникшей в детстве или раннем подростковом возрасте. В зрелом возрасте гиперемия лица может усиливаться под воздействием горячих напитков, эмоций и других факторов, которые быстро повышают температуру тела. Некоторые пациенты употребляют алкоголь и имеют красное лицо, но это не является специфическим.
Симптомы обычно перемежаются, но могут постепенно прогрессировать, приводя к стойкой эритеме лица, которое выглядит как ярко пигментированное со стойким расширением капилляров. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдаются рези в глазах и отек лица.
Физическое обследование
Различные степени эритемы и расширения капилляров на щеках и лбу. Воспалительные папулы и пустулы преимущественно на носу, лбу и щеках. Внелицевые проявления встречаются редко и могут охватывать шею и верхнюю часть грудной клетки. У отдельных пациентов могут быть видны сальные железы, развивающиеся в утолщенную и деформированную кожу, образуя носовую розацеа. В отличие от акне, при розацеа кожа не бывает жирной; вместо этого может наблюдаться сухость кожи и шелушение. Отсутствие акне также является отличительной чертой. Периокулярный лимфатический отек может быть очевиден, но встречается редко. Это состояние обычно не приводит к образованию рубцов.
У отдельных пациентов наблюдается только носовая вялая фаза и никаких других проявлений.
Иногда значительный лимфатический отек наблюдается вокруг глаз.
Симптомы периокулярной розацеа могут сопровождаться конъюнктивальным застоем; блефароцисты и поверхностный склероз встречаются редко.
Эруптивная розацеа (пиодермия лица) — редкое осложнение, которое проявляется в виде узелков, абсцессов и образования синусовых путей с системными симптомами. У пациентов может наблюдаться гипотермия, быстрое оседание крови и повышенное содержание лейкоцитов.
Себорея и себорейный дерматит/блефарит часто встречаются у пациентов с розацеа, и механизм, почему это имеет значение, не ясен.
Кластерное акне (facially disseminated acne vulgaris представляет собой воспалительные эритематозные или дерматофитные папулы, симметрично распределенные на лице, особенно вокруг глаз и носа.
Этиология
Розацеа-подобный синдром (включая периоральный дерматит) связан со злоупотреблением сильнодействующими кортикостероидами для лица. Множественные отягчающие факторы, такие как ветер и ультрафиолетовое излучение, могут ускорить прогрессирование заболевания.
Диагноз
Эритематозно-капиллярная расширенная розацеа может напоминать себорейное воспаление, красную волчанку, фотодерматоз. Карциноидный синдром и недостаточность митрального клапана могут быть легко упускаемой из виду причиной лицевой эритемы и расширения капилляров. Акнеподобная розацеа может напоминать акне, йодную сыпь, бромгидроз, периоральный дерматит и пустулезный фолликулит. Кластерное акне может быть плохо дифференцировано от обычной волчанки и кожного узелкового заболевания.
Лечение
Перед началом лечения определите триггеры и избегайте их. Триггеры у разных людей разные. Некоторые пациенты считают, что регулярный массаж лица уменьшает лимфатический отек. Средние и высокие дозы преднизона (30-60 мг в день) могут лечить эруптивную розацеа, после чего назначается пероральный изотретиноин.
Солнцезащитные средства
Рекомендуется использовать физический солнцезащитный крем широкого спектра действия, содержащий диоксид титана и оксид цинка. Кроме того, солнцезащитные средства должны содержать защитные силиконы, такие как диметикон или циклометикон. Зеленые солнцезащитные средства могут скрыть покраснения.
Кроме того, пациентам противопоказано использовать вяжущие средства, тоники, ментол, камфору, водостойкую косметику, требующую очистки растворителем, или средства, содержащие лаурилсульфат натрия.
Лазер
Неабляционные лазеры могут изменить форму дермальной соединительной ткани и улучшить эпидермальный барьер. Они дороги и требуют 1-3 сеансов с интервалом в 4-8 недель каждый.
Сосудистые лазеры являются основным методом лечения розацеа и включают импульсные лазеры на красителях (585-нм и 595-нм), а также лазеры с длиной волны 532 нм. Длина волны избирательно поглощается гемоглобином, что приводит к разрушению кровеносных сосудов и слабому повреждению или рубцеванию окружающих тканей. Для эффективного воздействия на глубокие сосуды лица можно использовать лазеры с широким диапазоном длин волн 810-нм, 755-нм и 1064-нм.
Интенсивный импульсный свет — это мультихроматический лазер, который действует на множество мишеней, включая меланин и гемоглобин, и подходит для моделирования лица, воздействуя на кровеносные сосуды, меланин и волосы.
Хирургическое лечение
Стойкое расширение капилляров можно лечить электрокаутерией или лазером с длиной волны 585 нм. Косметическая хирургия носа в фазе вялости с использованием дермабразии, CO2-лазера и хирургического скола.
Диета
Основная цель модифицированной диеты — избежать обострения.
Краткое описание лекарств
Целью фармакологического лечения является снижение заболеваемости и предотвращение осложнений.
Местное применение метронидазола является первой линией лечения. Также часто используются азелаиновая кислота местного применения, препараты сульфорафана и лекарственные средства от прыщей местного применения. Местные и пероральные антибиотики также очень эффективны и обычно являются первой линией лечения периоральной розацеа. Также рекомендуется применение ретиноевой кислоты. В августе 2013 года FDA одобрило альфа-2-агонист бримонидин для лечения эритемы, связанной с розацеа. Ивермектин местного применения может использоваться для лечения воспалительных поражений розацеа. Кроме того, есть сообщения об эффективных препаратах для лечения гиперемии лица: бета-блокаторы, колистин, налоксон, ондансетрон и селективные ингибиторы обратного захвата пентоксифиллина. Оральные контрацептивы можно использовать при розацеа, обостряющейся во время гормональных циклов. Тяжелая рецидивирующая розацеа может лечиться амилоридом, особенно у пациентов, которые не могут принимать пероральный изотретиноин.
Иммуносупрессивные препараты, такие как такролимусовая мазь (Putnam’s). Антибиотики включают 0,75% или 1% гель метронидазола. Таблетки эритромицина или 2% раствор для местного применения. 1% крем фузидовой кислоты. Местное применение клиндамицина. Тетрациклин, миноциклин, доксициклин, кларитромицин. Ретиноиды, например, ретиноевая кислота местного действия, изотретиноин. Гормоны, такие как преднизон. Антигипертензивные препараты, например, спиронолактон, амилорид, аминоптерин. Местные препараты для лечения акне, такие как крем с пероксидом бензоила, крем с азелаиновой кислотой, крем с сульфасалазином и серой, местный бримонидин (для тех, у кого есть эритема лица).
Осложнения
Розацеа кератит и сухой кератоконъюнктивит. Редко возникают вспышки розацеа. Рубцов обычно не остается.
Прогноз
Большинство пациентов поддаются лечению и могут быть стабилизированы с некоторыми остаточными симптомами. У некоторых пациентов наблюдаются хронические рецидивы или прогрессирование заболевания.
Обучение пациентов
Посоветуйте пациентам избегать воздействия усугубляющих факторов, таких как горячая или холодная разгрузка, ветер, горячие напитки, кофеин, физические упражнения, острая пища, сильные эмоции, алкоголь, топические раздражители и средства, повреждающие кожный барьер, а также лекарственные препараты. Советуйте пациентам выбирать солнцезащитный крем широкого спектра действия, который не вызывает акне при нахождении на солнце и ветру.