Гематологические заболевания — самые сложные из всех болезней медицинской системы, с широким спектром заболеваний и запутанными клиническими проявлениями. Как причины, так и патологические механизмы их развития чрезвычайно сложны. От относительно «макроскопических» биологических и физических факторов до микроскопических клеточных и молекулярных уровней, от генетических до приобретенных факторов — включено практически все. Клинические проявления и патологическая классификация еще более сложны и разнообразны. Гематологические заболевания, как правило, встречаются не часто, а некоторые из них являются редкими или даже редко встречающимися заболеваниями. О большинстве из них мало кто знает, не говоря уже о широкой публике, и даже негематологи и специалисты практически не имеют представления о гематологических заболеваниях. В результате в клинической практике один или несколько видов гематологических заболеваний легко ошибочно диагностируются как заболевания других систем или другие специализированные заболевания на ранних или средних стадиях, что приводит к неудачному лечению или даже затягиванию болезни, или даже к серьезным неблагоприятным последствиям. Головокружение и сердцебиение, вызванные анемией, были ошибочно диагностированы как сердечно-сосудистые заболевания, желтуха при гемолитической анемии была ошибочно диагностирована как заболевание печени, а эозинофилия в сочетании с болью в животе и лейкоцитозом была ошибочно диагностирована как инфекционное заболевание или даже лейкемия ……. Для профессионального обсуждения приводится показательный случай ошибочного диагноза, с которым мы недавно столкнулись. Имя: Wei Xiuying Пол: женщина Возраст: 42 года Профессия: фермер Брак: женат Место рождения: Тайшань, Гуандун Жалобы: лихорадка, кашель, одышка более 1 месяца, недомогание, головокружение с пожелтением кожи склер в течение полумесяца. История болезни: В середине июня 2014 года у пациента началась лихорадка от низкой до умеренной с кашлем, мокротой, стеснением в груди и прогрессирующей одышкой, и симптомы не улучшились после самостоятельного приема некоторых простудных и жаропонижающих препаратов. 24 июля 2014 года он обратился в клинику грудной клетки местной народной больницы, и на следующий день ему была сделана компьютерная томография грудной клетки + усиление. Обнаружены: пестрая сплошная тень в средней доле правого легкого, множественные увеличенные лимфатические узлы в подреберье, средостении и подмышечных впадинах с обеих сторон, большинство из которых спаяны. Небольшая узловатая гиподенсивная тень в селезенке, рассматриваются мелкие кисты или другие. Амбулаторное УЗИ: печени, желчного, селезенки и поджелудочной железы не выявило значительных отклонений. Поступил в больницу 26 июля 2014 года на койку 3-519 отделения торакальной хирургии, номер стационара: 312008. Предполагаемый диагноз при поступлении: 1. занятие средостения: лимфома? 2. синдром верхней полой вены 3. опоясывающий герпес. Физикальное обследование: внешний вид, легкая анемия, отсутствие увеличенных лимфатических узлов на шее, надключичных, подмышечных и паховых билатерально, правый трансвенозный гнев, симметричная грудная клетка без деформации, отсутствие сыпи, подкожных кровоизлияний и петехий, нормальное реберное пространство билатерально; ровное дыхание при визуальном исследовании грудной клетки, согласованная дыхательная динамика билатерально, отсутствие признака тризма на вдохе; нормальное расширение грудной клетки при пальпации; нормальная двусторонняя фибрилляция, нет трения плевры; нет грудины при перкуссии Грудина не перкутируется, оба легких ясные при перкуссии; дыхательные шумы обоих легких нормальные при аускультации, в обоих легких не выслушиваются сухие или влажные носовые цели. Вспомогательное обследование: 2014-7-24 КТ грудной клетки, результаты указаны выше. Диагноз и лечение: После поступления в больницу для улучшения соответствующих анализов, анализ крови: количество лейкоцитов (WBC) 17,19×109/L количество эритроцитов (RBC) 5,27×1012/L гемоглобин (HGB) 81g/L средний объем эритроцитов (MCV) 60. 5fL количество тромбоцитов (PLT) 361×109/L процент нейтрофилов (NE%) 81,6% абсолютное значение эозинофилов (EO#) 1,16×109/L процент эозинофилов (EO%) 6,0% процент лимфоцитов (LY%) 12,5% процент моноцитов (MO%) 7,0%. Скорость оседания крови (ESR) составляла 120 мм/ч. С-реактивный белок (CRP) составлял 101,94 мг/л. Анализ мочи, глюкоза, липиды, функция печени, ферментативные параметры сердца, биохимия крови, маркеры опухолей и серия гепатитов не выявили существенных отклонений. В 2014-7-29 гг. с помощью КТ была проведена пункция средостения для биопсии. Патологический номер: 90382 Результаты: Микроскопически было обнаружено небольшое количество ткани пункции средостения с застоем и отеком тканей, гиперплазией фиброзной ткани и гранулемами, состоящими из многоядерных гигантских клеток, эпителиоидных клеток и лимфоцитов, с большим количеством предполагаемого казеозного некроза. Диагноз: Поражение было расценено как медиастинальный туберкулез, пожалуйста, сочетайте с клиническим. Патологический образец был отправлен в медицинский лабораторный центр Гуанчжоу Голденфилд для консультации. Номер патологии: 14123866; Диагноз: лимфоцитарная инфильтрация в фиброзной ткани, мультифокальное эпителиоидное гранулематозное воспаление с коагуляционным некрозом, рассматривается как туберкулез. Пожалуйста, объедините клинические и патогенетические данные для дальнейшего подтверждения диагноза. Иммуногистохимия: CD3 рассеянный +, CD20 рассеянный +, CD5 рассеянный +, CK19-, CD117-, TdT-, CD79α рассеянный +, Ki67 (+20%), CD21FDC сеть +, CK В отделении торакальной хирургии Народной больницы Тайшань, после противовоспалительного и симптоматического лечения, кашель и одышка пациента стали лучше, чем раньше, жизненные показатели были стабильными, и пациент был выписан 2014-08-01. Диагноз при выписке совпал с диагнозом при поступлении. После выписки пациент обратился в Первую больницу при Гуанчжоуском университете традиционной китайской медицины для одного амбулаторного визита в отделение онкологии, поскольку результаты пункционной биопсии образования грудной клетки были отправлены в Медицинский лабораторный центр Гуанчжоу Цзиньвэй до получения результатов. 2014-08-15 пациент был госпитализирован на койку 008 отделения внутренней медицины, Guangzhou Chest Hospital, больничный номер 141600. 2014-08-16 анализ крови: количество лейкоцитов (WBC) 26,92×109/L количество эритроцитов (RBC) 4,360×1012/L гемоглобин (HGB) 80,0g/L средний объем эритроцитов (MCV) 56,4fL количество тромбоцитов (PLT) 179. 0×109/л Процент нейтрофилов (NE%) 78,40% Абсолютное значение эозинофилов (EO#) 3,82×109/л Процент эозинофилов (EO%) 14,20% Процент лимфоцитов (LY%) 3,50% Процент моноцитов (MO%) ) 2.70%. Седиментация (ESR) 110 мм/ч. 2014-08-18 С-реактивный белок (CRP) 149,94 мг/л грибковый 1-3-бета-D глюкан 133,00 пг/мл кальцитониноген 81. 41 нг/мл; отрицательные антитела к туберкулезу (Ig-G) отрицательные антитела к Mycoplasma pneumoniae (MPP); поверхностный антиген гепатита В, антитела к вирусу гепатита С, сифилис Поверхностный антиген гепатита В, антитела к вирусу гепатита С, антитела к сифилису и тест на антитела и антиген ВИЧ были отрицательными. Глюкоза крови, липиды крови, функция печени, сердечный ферментативный индекс, биохимия крови, маркеры опухолей и гепатиты не имели существенных отклонений. 2014-08-19 Рентгенография грудной клетки (DR) (номер снимка: 440823) протокол обследования: 1, двойная тень легкого, рассмотреть возможность туберкулеза; правая средняя доля легкого содержит воздух неполностью, эндотелиальный туберкулез исключить. Рекомендуется дальнейшее КТ-исследование для консультации. 2. Расширение средостения и утолщение обоих легочных холмиков, рассмотреть возможность туберкулеза лимфатических узлов. ЭКГ обследование: 1, синусовая тахикардия 2, периодические преждевременные сокращения желудочков 3, изменения Т-волны; 2014-08-19 флуоресцентное окрашивание мазка мокроты: обнаружена микобактерия 1+ (рекомендуется молекулярная биотехнология для выявления бактерий туберкулеза и тест на лекарственную устойчивость). При УЗИ печени, желчного пузыря и селезенки, двустороннем УЗИ почек, УЗИ придатков матки и УЗИ сердца значительных отклонений не выявлено. Анализ мочи, глюкоза, липиды, функция печени, сердечный ферментативный индекс, биохимия крови, маркеры опухолей и гепатиты не имели существенных отклонений. 2014-08-22 КТ грудной клетки (номер изображения: 110634): рассматривается с учетом истории болезни: двусторонний туберкулез легких с увеличением шейных, медиастинальных и хиларных лимфатических узлов (частичная кальцификация) и двусторонним плевральным выпотом. Во время госпитализации клинические симптомы постепенно улучшились после 4 недель комбинированного противотуберкулезного, симптоматического и поддерживающего лечения. 2014-09-05 КТ грудной клетки + 3D реконструкция: в сочетании с историей болезни, рассмотрим: двусторонний туберкулез легких с увеличенными лимфатическими узлами в шее, средостении, подколенных и правой подмышечной впадине (частичная кальцификация) Обзор, сравните с 2014-08-21 КТ фильм, есть поглощение двустороннего поражения легких, средостенные лимфатические узлы немного меньше, чем раньше, двусторонний плевральный Остальное было в целом аналогично. 2014-09-23 Идентификация микобактерий в мокроте (№: 20140818JHJ000036) серийный номер лаборатории: 1408187 результат: Mycobacterium tuberculosis, DR экспертизы (номер изображения: 446073) отчет: в сочетании с историей болезни и бывшей КТ фильм рассмотреть: двойной туберкулез легких с медиастинальной и илар лимфатических узлов увеличение (частичная кальцификация), сравнить с 2014-08-19 фильм: право немного утолщенной локализованных поражений в нижней части, с поглощением остальных поражений легких, медиастинальной тени массы и двусторонней легочной илар уменьшение по сравнению с предыдущим. 2014-09-26 Отчет об исследовании мазка костного мозга: гиперплазия активного изображения костного мозга, пожалуйста, объедините с клиническим. Однако со 2 октября у пациента постепенно развилась лихорадка, желтуха склер и кожи, желтая моча, слабая тошнота, боли в животе и умственная усталость. В 2014-10-02 анализ мочи + осадок мочи: билирубин (BIL) 2+ белок (PRO) 1+, остальные показатели отрицательные. Сывороточная амилаза (AMY) 29.00 IU/L 2014-10-03 Кальцитониноген 7.78ng/ml 2014-10-04 Анализ крови: количество лейкоцитов (WBC) 28.53×109/L количество эритроцитов (RBC) 2.970×1012/L гемоглобин (HGB) 59.0g/L средний объем эритроцитов (MCV) 66. 0fL количество тромбоцитов (PLT) 159,0×109/L процент нейтрофилов (NE%) 74,60% абсолютное значение эозинофилов (EO#) 1,14×109/L процент эозинофилов (EO%) 4,0% процент лимфоцитов (LY%) 12,9% процент моноцитов (MO%) 2,60%. 2014-10-04 функция печени: глутаматтрансаминаза (ALT) 96,0 U/L глутатионтрансаминаза (AST) 74,0 U/L общий билирубин (TBIL) 217,60umol/L прямой билирубин (DBIL) 186,10umol/L аденозиндезаминаза (ADA) 13,0u/L общий белок (TP) 74,7g/L альбумин (ALB) 27. 1 г /л 2014-10-04 КТ верхней части живота + усиление + 3D реконструкция: узловатая тень у переднего края селезенки, рассматривается возможность параспленизма, предлагается обзор и наблюдение; остальные КТ верхней части живота не выявили никаких отклонений. Считалось, что у пациента лекарственный гепатит, вызванный противотуберкулезными препаратами, поэтому он был переведен на койку 0614 отделения реанимационной гепатологии Восьмой народной больницы Гуанчжоу (инфекционная больница) в 2014-10-05, номер госпитализации:
0000161146. 103/53 мм рт. ст. При осмотре отмечалось умеренное пожелтение кожи и слизистых оболочек, пожелтение склер, увеличенные лимфатические узлы в левой шейной и подмышечной областях, боли при надавливании не было, зрачки круглые, рефлекс на свет чувствительный. Дыхательные шумы в обоих легких были чистыми, сухость и влажность отсутствовали 扌ﻚつΣ烈簟P穆烧耄靼昴で次偶安±硇栽右簦扌陌Σ烈簟8共科饺恚細共可钛雇佣矗共课薨椋纹逾逾逾啊D剖饕跣裕銮禱捱矗贫宰並且 sticky跣裕γ粽！K轮薷≈住 Больница 2014-10-05 Анализ крови: количество лейкоцитов (WBC) 33. 13×109/л Количество эритроцитов (RBC) 2,93×1012/л Гемоглобин (HGB) 58,00 г/л Средний объем эритроцитов (MCV) 63,1 фл Количество тромбоцитов (PLT) 182,00×109/л Процент нейтрофилов (NE%) 86. 7% Абсолютное значение эозинофилов (EO#) 0,39×109/л Процент эозинофилов (EO%) 1,20% Процент лимфоцитов (LY%) 7,60% Процент моноцитов (MO%) 4,40%. Седиментация (ESR) 62 мм/ч. Кальцитониноген 0.888ng/ml; 2014-10-05 Функция печени: глутатион аминотрансфераза (ALT) 95U/L глутаминово-оксалацетовая аминотрансфераза (AST) 44U/L общий билирубин (TBIL) 172.59umol/L прямой билирубин (DBIL) 115. 21 ммоль/л непрямого билирубина (IBili) 57,38 ммоль/л аденозиндеаминазы (ADA) 13,0 мкмоль/л общего белка (TP) 75 г/л альбумина (ALB) 25 г/л глобулина (GLB) 50,00 г/л альбумин/глобулин 99 (A/G) 0,50 щелочной фосфатазы (ALP) 189U/U общих желчных кислот (TBA) 85. 36 мкмоль/л анализ мочи: билирубин (BIL) 2+ билирубин в моче (URO) отрицательный 2014-10-07 12:11 анализ крови: количество лейкоцитов (WBC) 49,02×109/л количество эритроцитов (RBC) 2,97×1012/л гемоглобин (HGB) 59,00 г/л средний объем эритроцитов (MCV) 66. 0 fL количество тромбоцитов (PLT) 154.00×109/L процент нейтрофилов (NE%) 75.5% абсолютное значение эозинофилов (EO#) 5.94×109/L процент эозинофилов (EO%) 12.1% процент лимфоцитов (LY%) 8.9% процент моноцитов (MO%) 3.4%. 2014-10-07 19:00 Анализ крови: количество лейкоцитов (WBC) 56.81×109/L Количество эритроцитов (RBC) 3.29×1012/L Гемоглобин (HGB) 67.00g/L Средний объем эритроцитов (MCV) 66.6fL Количество тромбоцитов (PLT) 150. 00×109/л Процент нейтрофилов (NE%) 81,1% Абсолютное значение эозинофилов (EO#) 5,62×109/л Процент эозинофилов (EO%) 9,9% Процент лимфоцитов (LY%) 5,4% Процент моноцитов (MO%) 3,50%. 2014-10-08 Анализ крови: количество лейкоцитов (WBC) 44.52×109/L количество эритроцитов (RBC) 2.77×1012/L гемоглобин (HGB) 56.00g/L средний объем эритроцитов (MCV) 66.4fL количество тромбоцитов (PLT) 118. 00×109/л процент нейтрофилов (NE%) 80,40% абсолютное значение эозинофилов (EO#) 4,76×109/л процент эозинофилов (EO%) 10,70% процент лимфоцитов (LY%) 6,20% процент моноцитов (MO%) 2,60%. Грибковый D-глюкан (G-тест) 63,57 пг/мл Антиген грамотрицательной палочки (липополисахарид) 68,75 пг/мл; рентгенограмма грудной клетки (РГК) (номер рентгенологического исследования: DX147352) показала: 1. интерстициальные изменения в обоих легких и инфекция в обоих легких, с очагом в правой средней и нижней части легких; 2. расширение средостения, расцененное как увеличение медиастинальных лимфатических узлов. В 2014-10-09 гг. состояние еще более ухудшилось, и были повторно проведены обычные анализы крови: количество лейкоцитов (WBC) 37,07×109/л количество эритроцитов (RBC) 2,38×1012/л гемоглобин (HGB) 48,00 г/л средний объем эритроцитов (MCV) 66. 4fL количество тромбоцитов (PLT) 141.00×109/L процент нейтрофилов (NE%) 77.40% абсолютное значение эозинофилов (EO#) 4.51×109/L процент эозинофилов (EO%) 12.20% процент лимфоцитов (LY%) 7.90% процент моноцитов (MO%) 2.50%. Антинуклеарные антитела (ANA) отрицательные Антиген и антитела гепатита D, антитела гепатита C IgG, IgM, антитела гепатита E IgG, IgM, антитела ВИЧ (HIV-AB) отрицательные. 2014-10-07 УЗИ брюшной полости: 1. нет отклонений в печени, желчном, селезенке и поджелудочной железе; 2. небольшое количество асцита 2014-10-09 Исследование мазка костного мозга (Классификационный номер: 2014-0105):в сочетании с клиническими соображениями: 1, лейкозоподобная реакция 2, хроническая гемолитическая реакция. При поступлении для борьбы с инфекцией был назначен цефотаксим сульбактам, но при проверке рутинного анализа крови было выявлено значительно повышенное содержание лейкоцитов (33×109/л). Биапенем был заменен для усиления противоинфекционной терапии. Рутинный анализ крови был повторен, и лейкоциты продолжали расти (56×109/л). Поэтому для дальнейшего усиления противоинфекционной терапии был добавлен тейкопланин + флуконазол. Мы также обратились за консультацией к гематологу Первой народной больницы Гуанчжоу. Заключение консультации: 1, лихорадка, увеличение лимфатических узлов, причина должна быть определена: лимфома, туберкулез, ревматическое заболевание должны быть исключены. 2, лекарственное поражение печени 3, талассемия. Предложения: 1. Следует провести ПЭТ-КТ, чтобы понять природу лимфатических узлов, а биопсию лимфатических узлов или иммуногистохимию образований средостения можно провести выборочно для дальнейшего обследования. 2. Продолжить симптоматическое лечение, например, противоинфекционное лечение и защиту печени. 3. Семья пациента выразила понимание сложившейся ситуации, попросила продолжить лечение в сторонней больнице и была выписана. Ситуация при выписке: В течение последних трех дней у пациента сохранялась лихорадка, максимальная температура 38,4℃, без значительного снижения пика по сравнению с предыдущим. Физикальное обследование: внешний вид ясный, тяжелая анемия, умеренное желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек по всему телу, умеренно желтые склеры, напряжение мышц живота, давящая боль в правой нижней части живота с отдачей, масса живота отсутствует. Печень не пальпировалась под ребрами, селезенка не пальпировалась под ребрами, признак Мерфи был отрицательным. Звуки кишечника были нормальными, 4 раза/мин. Отеков обеих нижних конечностей не было. Дрожательный тремор был отрицательным. Рекомендации врача при выписке: продолжить лечение вне больницы. После выписки из больницы № 8 в Гуанчжоу пациентка обратилась за лечением в клинику китайской медицины при клинике заболеваний печени Первой аффилированной больницы Университета традиционной китайской медицины Гуанчжоу. После двух посещений специалист по гепатологии назначил 10 доз китайских лекарств, в основном для устранения жара и сырости и уменьшения желтизны, но безрезультатно. В этот момент специалист по гепатологии рекомендовал посетить отделение гематологии. Пациент поступил в нашу клинику в 2014-10-28 году. На тот момент его все еще лихорадило: температура 38,4°C, общее пожелтение кожи и склер, слабость и плохой аппетит. Я прочитал диагноз и лечение пациента в трех вышеупомянутых больницах и хотел принять пациента в отделение для дальнейшего наблюдения и лечения, но посчитал, что: 1) у пациента был активный туберкулез, а согласно Закону о борьбе с инфекционными заболеваниями, в общие палаты нельзя принимать таких инфекционных пациентов; 2) пациента перевели в три третичные и специализированные больницы, но результаты лечения были неудовлетворительными, и после более чем месяца перевода из одной больницы в другую стоимость лечения составила почти 100 000. Семье фермера действительно трудно позволить себе повторную госпитализацию, поэтому они пришли в отделение гематологии с намерением попробовать и, вероятно, не ожидали слишком многого. Поэтому я мог лечить пациента только в амбулаторной клинике. На основании истории болезни и соответствующих результатов обследования я установил диагноз: 1. гемолитическая анемия; 2. лекарственное поражение печени; 3. вторичная эозинофилия. Предлагаемый принцип лечения: на основе продолжения противотуберкулезной и противоинфекционной терапии сначала необходимо контролировать гемолиз и постепенно снижать эозинофилию. Учитывая токсические побочные эффекты популярных в настоящее время противотуберкулезных препаратов, используемых в грудной больнице, я мог выбрать только противотуберкулезные и противоинфекционные препараты, которые сейчас используются редко: стрептомицин, левофлоксацин и амикацин. Желтуха в основном исчезла, лихорадка больше не была значительной, а настроение и диета улучшились. Примерно через 4 недели лечения по этой схеме желтуха полностью исчезла, температура тела пришла в норму, настроение, питание и сон были в норме. Анализ крови: лейкоциты в норме, гемоглобин 90 г/л; функция печени: показатели в основном в норме. Рентген грудной клетки: поражение легких рассасывалось по сравнению с предыдущим. В настоящее время сохраняется существующий план лечения. Поскольку семья пациента живет в Тайшане, он приезжает в Гуанчжоу раз в 2 недели для наблюдения. Обсуждение 1. Анализ ошибочных представлений в клинической диагностике Хорошо известно, что ни туберкулез легких, ни гемолитическая анемия, ни лекарственный гепатит не являются сегодня сложными заболеваниями для соответствующих специальностей, и лечение их не представляет сложности, а эффективность вполне определенна. Но почему же заболевание, не являющееся клинически сложным и трудным, проходит через столько поворотов? Почему пациент понес столько финансовых, физических и психологических потерь и стрессов? Оглядываясь на процесс диагностики и лечения этого пациента, которого перевели в несколько крупных третичных больниц, можно вспомнить много уроков. В связи с быстрым развитием медицинской теории и новых технологий общая тенденция клинической медицины становится все более специализированной и даже узкоспециализированной. Это делает диагностику и лечение заболеваний более специализированными и утонченными, что в целом является улучшением. Однако специализация приносит и множество проблем. Поскольку специальности становятся все более и более подразделенными, кругозор и идеи многих врачей становятся все более узкими, почти до такой степени, что их общий опыт за пределами их собственной специальности очень ограничен. Например, в данном случае гемолитическая анемия и фармакологическое поражение печени вследствие приема противотуберкулезных препаратов сопровождались вторичной эозинофилией, а эозинофилия сопровождалась аномально высоким общим количеством лейкоцитов. Поэтому диагноз в данном случае, кроме туберкулеза легких, должен быть следующим: гемолитическая анемия, лекарственный гепатит и вторичная эозинофилия, а не лейкозоподобная реакция (это неопределенный диагноз). Вторичная эозинофилия — не редкость в гематологических клиниках, а методом выбора лечения как гемолитической анемии, так и эозинофилии являются глюкокортикоиды. Эта диагностическая идея в точности соответствует принципу интерпретации «монизма», который давно пропагандируется в клиническом мышлении, то есть попытка использовать болезнь для объяснения клинических проявлений и связанных с ними патологических изменений. 2. Методология клинического мышления С появлением новых теорий, новых технологий и новых методов большинство клиницистов перегружены, но склонны пренебрегать более основными и важными базовыми принципами клинической диагностики и лечения. Поэтому в настоящее время необходимо повторить основные принципы клинической диагностики:
(1) Принцип суждения здравого смысла, основанный на базовом принципе теории вероятности. При заболеваниях, которые кажутся сложными или трудными для диагностики, в первую очередь следует рассмотреть идею общего заболевания и множественных заболеваний; (2) принцип монизма. Встречая случаи с противоречивыми и разнообразными клиническими проявлениями, старайтесь использовать одно заболевание для объяснения клинических проявлений и патологических изменений. (3) Принцип индивидуализации лечения. Люди — не машины, как и пациенты. При выборе принципов лечения, методов лечения и доз лекарств важно учитывать не только общие принципы лечения, но и возраст, пол, род занятий, экономический статус, физическое состояние и другие факторы конкретного больного. В эпоху распространения руководящих принципов особенно важно подчеркнуть индивидуализацию лечения. Существует тенденция доводить так называемые клинические рекомендации до крайности, догматизировать их и жестко применять. Чем больше проходит времени, тем более очевидными и серьезными становятся недостатки такой догматизации. Будь то инфекционное заболевание, такое как туберкулез, или гематологическая злокачественная опухоль, важно выбирать различные схемы лечения, препараты и дозы из-за физиопатологических различий между людьми с этим заболеванием. Туберкулез легких не является серьезным агрессивным инфекционным заболеванием, поэтому нет необходимости в чрезмерном лечении. Однако из-за влияния различных руководств некоторые клиницисты не знают, как начать с индивидуального подхода, и просто устанавливают книги и руководства без какой-либо гибкости, что приводит к распространенному явлению перелечивания. В данном случае пациент принадлежал к категории относительно слабого здоровья, поэтому для лечения следовало выбрать относительно небольшую дозу, но, к сожалению, во время стационарного лечения в грудной больнице была выбрана большая доза, что привело к серьезному нарушению функции печени и гемолитической анемии. 3. Клиническое мышление должно начинаться с клиники и обращать внимание на диагностическую ценность клинических симптомов и истории болезни. Анализ и диагностика заболеваний должны начинаться со здравого смысла и избегать недостатка слишком полагаться на высококлассные приборы при возникновении сложных условий. Правильная логика диагностического мышления для данного случая должна быть следующей: 1. туберкулез легких (визуализация + патологические признаки + патогенетические признаки); 2. противотуберкулезные препараты (изониазид + рифампин + этамбутол) — гемолиз (желтуха, лихорадка, анемия, лекарственно-индуцированный гепатит) — — вторичная эозинофилия. 4. Всегда учитывайте экономические затраты и текущее положение пациента. Современная медицинская модель перешла от прежней единой биомедицинской модели к многомерной психосоциальной биомедицинской модели, где субъективность человека должна быть отражена во всем процессе диагностики и лечения заболевания и реабилитации. 5. Помимо профессиональных знаний и специальных навыков, врачи должны также тренировать и совершенствовать свое логическое мышление и способность к суждениям, культивировать и совершенствовать свои междисциплинарные и многопрофильные знания и способность к комплексному анализу и суждениям. 6. Уделять внимание обучению и совершенствованию своих базовых клинических способностей. В настоящее время существует тенденция, что при диагностике и лечении заболеваний, особенно заболеваний высокой сложности, таких как гематологические заболевания, врачи часто используют определенные рекомендации для руководства клиническим мышлением и повседневной работой клиницистов, в результате чего многие врачи умеют лишь механически применять такие рекомендации и теории, пренебрегая обучением и совершенствованием собственных клинических навыков и мыслительных способностей, не имея перспективы и способности самостоятельно анализировать и решать проблемы. Это приводит к ригидному и параноидальному мышлению. Философ Менций давным-давно предупреждал: «Лучше верить в книгу, чем не иметь книги вообще», о чем стоит помнить и сегодня.