[Аннотация] Цель Обобщить клинические результаты поэтапного хирургического лечения промежностной гипоспадии. Методы Ретроспективно проанализированы клинические данные 18 случаев промежностной гипоспадии: на первом этапе было выполнено полное выпрямление кавернозного тела полового члена и реконструкция уретры до пенильно-мошоночного соединения путем наложения продольного лоскута промежностной перегородки со свернутой трубкой; на втором этапе была выполнена реконструкция уретры пенильного сегмента и цистоуретрограмма до операции. Успех операции составил 68% (12/18), частота возникновения свища уретры составила 28% (5/18), а частота возникновения стриктуры уретры — 17% (3/18), свищ и стриктура уретры были вылечены путем восстановления уретры и расширения уретры. Нет дилатации, стриктуры и небольшого количества уретрального кожного сала. Заключение: поэтапное хирургическое лечение промежностной гипоспадии позволяет восстановить более длинные дефекты уретры, а промежностный септальный продольный лоскут является идеальным материалом для восстановления уретры мошоночного сегмента с более удовлетворительными послеоперационными результатами, что может быть эффективным и разумным способом хирургического лечения. Ли Шоулинь, отделение урологии, детская больница Шэньчжэня
【 Ключевые слова】Субуретральная расщелина; урологическая хирургия
Гипоспадия является распространенным врожденным пороком развития в детской урологии. Обычно ее делят на четыре типа в зависимости от расположения отверстия наружной уретры, а именно тип I: тип головки пениса и венечной борозды; тип II: тип тела пениса; тип III: тип мошонки; и тип IV: тип промежности. Промежностный тип гипоспадии трудно оперируется и имеет много послеоперационных осложнений из-за сочетания тяжелой дисплазии пениса и других пороков развития. Неспособность принять соответствующий план лечения может оказать значительное психологическое и физическое воздействие на ребенка. С января 2009 года по сентябрь 2011 года в нашей больнице было пролечено 18 случаев промежностной гипоспадии методом поэтапной хирургии с определенными результатами и удовлетворительным внешним видом. Результаты представлены ниже.
Материалы и методы
I. Клинические данные
Все 18 случаев промежностной гипоспадии были госпитализированы в нашу больницу в возрасте от 1 до 5 лет, средний возраст составил 3,5 года. Во всех случаях тест на половые хромосомы показал 46XY, а на УЗИ не было видно женских внутренних половых органов. У 7 из них был односторонний или двусторонний крипторхизм, у 4 — дисплазия гонад, у 2 — сирингомиелия и у 2 — паховая грыжа. Во всех случаях вульва характеризовалась коротким развитием полового члена, гипоспадией и в некоторых случаях клитором; мошонка была разделена, кожа мошоночной перегородки была слизистой с различной степенью пеноскротальной транспозиции; наружное отверстие уретры располагалось на стыке мошонки и промежности.
II. Метод
В возрасте до 2 лет проводится фиксация яичек или исследование гонад для больных с крипторхизмом или дисплазией гонад, а также сирингомиелия или высокая перевязка грыжевого мешка для больных с сирингомиелией или паховой грыжей; операция по восстановлению уретры проводится после 2 лет и выполняется в два приема, с промежутком между двумя операциями более 6 месяцев. 1. I этап операции: коррекция кривизны полового члена и восстановление наружного отверстия уретры до пенильно-мошоночного соединения или Выполняется цистостомия, и в уретру помещается короткая силиконовая трубка-стент. Цистостомическая трубка удаляется через 12-14 дней после операции, а уретральная трубка-стент сохраняется и удаляется во время амбулаторного осмотра через 1 месяц после выписки. 2. операция II фазы: реконструкция уретры пенильного сегмента по методу Duplay или Snodgrass, при этом трубка стента остается на месте на тот же срок, что и при операции I фазы.
Результаты
В пяти случаях из-за некроза лоскута возникла уретральная фистула, диаметр которой варьировал от 1 до 3 мм, все они располагались в области уретры пенильного сегмента, реконструированного на втором этапе. Скорость потока мочи Qmax составляла 5-8 мл/с. После лечения ХГЧ при аномалиях кавернозного тела полового члена наружный диаметр и длина полового члена были изменены в различной степени.
ДИСКУССИЯ
Гипоспадия — одна из наиболее распространенных аномалий наружных половых органов у мужчин, проявляющаяся в основном в виде деформации вентрального искривления головки и тела полового члена и эктопического отверстия уретры в любом месте вентральной стороны уретры, даже в мошонке и промежности. Наиболее серьезным типом гипоспадии является промежностная гипоспадия, при которой половой член значительно короче и изогнут вентрально, и может сопровождаться крипторхизмом или гипоплазией яичек, а также сфингомиелией яичек или обратимой паховой грыжей. Большинство таких случаев связано с транспозицией мошонки пениса или раздвоенной мошонкой, которая напоминает женскую вульву и может привести к неправильной идентификации пола после рождения. Сообщается, что до 34,7% случаев промежностной гипоспадии сочетаются с гермафродитизмом. Наличие или отсутствие влагалища, матки и яичников можно определить клинически с помощью хромосом, ультразвукового исследования и ретроградной урографии. Однако в этой группе случаев не было обнаружено значительных аномалий пола.
Хирургические варианты коррекции промежностной гипоспадии разнообразны, но не совершенны. Поскольку гипоспадия более выражена, чем другие типы гипоспадии, с менее развитым corpus cavernosum и более длинной уретрой, подлежащей реконструкции, хирургический подход, морфологическая коррекция и выбор альтернативных материалов должны рассматриваться комплексно. В настоящее время большинство ученых в стране и за рубежом считают, что вместо того, чтобы стремиться к более высокому проценту успеха при проведении операции на первом этапе, лучше улучшить долгосрочные результаты лечения. Поэтому в случаях промежностной гипоспадии, особенно в сочетании с дисплазией полового члена или сильным искривлением полового члена, целесообразно проводить поэтапные операции.
В ходе лечения этой группы случаев автор получил следующий опыт: (1) хирургические осложнения значительно снижаются при поэтапной операции по сравнению с I этапом, в основном из-за того, что при поэтапной операции каждый раз берется меньше материала по сравнению с I этапом, легко обеспечивается кровоток и снижается вероятность некроза или инфекции лоскута; (2) поэтапная операция эффективно снижает количество пассивных повторных операций из-за снижения осложнений по сравнению с I этапом, что уменьшает боль ребенка и облегчает принятие родителями; (3) мукозализированная гипоспадия не так успешна, как поэтапная операция. (3) слизистый промежностно-медиастинальный лоскут легко доступен и имеет меньше осложнений. В этой группе на первом этапе восстановления уретры не возникло свища уретры или стриктуры уретры; (4) короткая силиконовая трубка была оставлена на месте на более длительный срок (от 1 до 1,5 месяцев), что эквивалентно непрерывному расширению уретры и снижает возникновение стриктуры уретры.