Во-первых, для мониторинга сердца плода нам необходимо четко знать следующие понятия.
Хороший график, с точки зрения настроек машины, в идеале мы должны достичь горизонтальной координаты 3 см перемещения бумаги за 1 минуту и вертикальной координаты 1 см = 30bpm. это выглядит более четко.
Изображение нажмите, чтобы открыть в новом окне для просмотра Ли Аошань, отделение акушерства и гинекологии, Народная больница города Мяньян Цай Янь, отделение акушерства и гинекологии, Четвертая больница Харбинского медицинского университета
Сердцебиение плода: можно услышать с помощью стетоскопа через брюшную стенку беременной женщины на сроке беременности 18-20W. Нормальный показатель — 120 ударов/мин-160 ударов/мин, но встречаются книги и с показателями 110 ударов/мин-160 ударов/мин. На ранних стадиях формирования сердца плода частота сердечных сокращений плода, как правило, медленнее, около 65 уд/мин-75 уд/мин, и может достигать 125 уд/мин на 8 неделе беременности и 175 уд/мин к концу 11 недели, а на средних и поздних стадиях, т.е. в нормальном диапазоне значений, в настоящее время проводится мониторинг.
Базовая частота сердечных сокращений плода: среднее значение частоты сердечных сокращений плода в течение 10 минут при отсутствии движения плода и без влияния схваток.
Для уточнения исходного базового значения важны следующие моменты.
1. при отсутствии движения плода.
2. при отсутствии трудовой деятельности.
3. между схватками.
4. когда плод не стимулируется
5. между ускорениями или замедлениями.
Шевеление плода: При нормальной беременности беременная женщина начинает ощущать шевеление плода на 18-20 неделе беременности. Вначале движения плода прерывистые и слабые, их нелегко отличить от движений кишечника, но по мере продолжения беременности движения плода постепенно усиливаются. Существует определенная закономерность. Она более равномерна с 8 утра до 12 вечера, наименьшая с 2-3 часов дня и увеличивается до наибольшей с 8-11 часов вечера. В норме 30-40 раз/день, варьируя в широких пределах, и у каждой беременной женщины своя схема движения плода.
Снижение подвижности плода: менее 10 раз за 12 часов или снижение более чем на 50% день за днем.
Быстрое движение плода: заметное увеличение движения плода с последующим прекращением движения плода указывает на деформацию плода и гипоксию с риском смерти. Если причина гипоксии устранена, движения плода приходят в норму.
Ускоренная частота сердечных сокращений плода: временное увеличение базовой частоты сердечных сокращений плода более чем на 15 ударов в минуту в течение более 10 секунд. Акселерация обычно начинается после 25-26 недель, а механизм акселерации совершенствуется после 28-29 недель. более совершенным он становится после 32 недель. Именно по этой причине мониторинг сердца плода не проводится на ранних стадиях.
Существует множество типов замедления сердечной деятельности плода: раннее замедление, переменное замедление, позднее замедление, длительное замедление, терминальное замедление и т.д. Понятия ED, VD и LD четко изложены в учебниках, поэтому здесь я не буду их рассматривать. В основном я буду писать о том, как их определить, и о характеристиках каждого из них.
Нажмите на изображение, чтобы открыть его в новом окне
Существует два типа переменных замедлений: от легкого до умеренного и от легкого до тяжелого.
Умеренные замедления: частота сердечных сокращений плода 80 ударов в минуту, время замедления менее 30 секунд.
Умеренное замедление: частота сердечных сокращений плода составляет от 70 до 80 ударов в минуту, а продолжительность замедления — от 30 до 60 секунд.
Тяжелые вариантные замедления: частота сердечных сокращений плода менее 70 ударов/мин и продолжительность более 60 секунд.
Другая типология, в которой легкие и умеренные заболевания объединены в легкие и тяжелые, остается неизменной. По мнению Кребса, легкая или умеренная степень мало влияет на прогноз для плода, и проще использовать стадирование от легкой до тяжелой степени.
Нажмите на изображение, чтобы открыть его в новом окне
Нажмите на изображение, чтобы открыть его в новом окне
Значение ранних замедлений, вариантных замедлений и поздних замедлений.
I. Ранние замедления.
Ранние замедления обычно считаются безвредными. Оно основано на том, что возникает в основном в середине и конце первой стадии родов, когда раскрытие матки составляет 5-7 см, а головка плода входит в таз, и вызвано давлением. Это результат преходящего повышения внутричерепного давления, уменьшения притока крови к большому фарсу, подавления симпатических нервов и парасимпатического возбуждения. Таким образом, ранняя децелерация чаще встречается у незрелых детей, у пожилых первородящих женщин и в случаях диспропорции головогруди. Тем не менее, модели раннего замедления иногда встречаются в начале родов и могут быть вызваны факторами пуповины. Поэтому ранние замедления иногда возникают в середине или конце первой стадии родов и не имеют особого клинического значения. Если ранние замедления происходят постоянно и прогрессивно ухудшаются, если кривая падает более чем на 50-80 ударов в минуту или опускается ниже 100 ударов в минуту, или если они часто происходят в начале родов, следует рассмотреть возможность пережатия пуповины и гипоксии плода.
Особенности.
1. Замедления происходят одновременно с сокращениями. Окончание схваток и возвращение замедленной частоты сердечных сокращений плода к исходному базовому уровню.
2. разница во времени между пиком сокращения и нижней точкой падения частоты сердечных сокращений плода составляет менее 15 секунд, в среднем 3,5 секунды.
3. Часто возникает, когда раскрытие матки составляет 5-7 см и головка плода опускается.
4. При изменении положения матери или введении кислорода график остается неизменным.
5. Инъекция атропина может привести к исчезновению замедления.
6. амплитуда сердечного ритма плода уменьшается в основном на 20-30 ударов в минуту.
II. Поздние замедления
Клиническое значение поздних замедлений следует оценивать в зависимости от силы схваток и стадии развития родов. Поздние замедления являются серьезными, если они часто возникают при нормальных схватках, особенно на ранних стадиях родов, или если они возникают поздно в родах, но сочетаются с длительным отсутствием ускорения, слишком быстрой или слишком медленной базовой скоростью и потерей вариабельности. Поздние замедления иногда возникают во время родов или временно, когда раскрытие матки завершается, а затем улучшаются, но в основном проходят без осложнений. Его все еще можно считать «обнадеживающей картиной», особенно если он сопровождается ускорением.
Характеристики
1. Замедление часто начинается после пика сокращения. В конце схватки замедленная частота сердечных сокращений плода задерживается с возвращением к исходному уровню, и замедление продолжается дольше.
Разница во времени между пиком схватки и нижней точкой падения частоты сердечных сокращений плода обычно превышает 30 секунд, а в среднем составляет 40 секунд.
3. Это может произойти в любой момент во время родов.
4. Частота сердечных сокращений плода высокая в исходном состоянии и снижается ненормально.
5. замедления не могут быть уменьшены с помощью атропина.
6. Потребление кислорода и изменение положения могут привести к исчезновению замедления.
Переменное замедление
Переменные замедления, вызванные факторами пуповины, являются наиболее распространенной картиной во время родов, особенно на второй стадии родов. Переменные замедления часто возникают в случаях запутывания пуповины, чрезмерного свертывания, чрезмерной укороченности и малого количества амниотической жидкости. Она не является существенной, если возникает время от времени или близко к моменту родов. Изменение типичной картины быстрого подъема и спада на медленный отскок или почти поздний спад является признаком повышенной гипоксии.
Особенности.
1. Она может возникнуть на любой стадии родов и не имеет фиксированной связи со схватками.
2, Замедление происходит внезапно, а восстановление происходит быстро.
3, Более сильные непрерывные движения плода также могут вызывать выраженную переменную картину замедления.
Типичные легкие вариантные замедления обычно не связаны с прогнозом плода, но тяжелые или атипичные вариантные замедления в большинстве случаев свидетельствуют о гипоксии.
Изменение положения часто может привести к исчезновению замедлений, но вдыхание кислорода не может изменить картину.
Переменные замедления имеют хороший прогноз при наличии следующих условий.
1. продолжительность замедления не превышает 30 — 50 секунд.
2. за замедлением следует быстрое возвращение к исходному базовому уровню скорости.
3. поддерживается нормальный базовый уровень частоты сердечных сокращений плода, а также нормальный базовый уровень вариабельности.
Синусоидальная картина: Исходя из отсутствия реакции плода, базовая частота остается в пределах нормального диапазона регулярных колебаний, с колебаниями амплитуды обычно 5bpm-15bpm и периодами 2-5cpm, с исчезновением коротких колебаний и гладкой и постоянной базовой линией. Продолжительность 10 минут и более считается признаком гипоксии. Может наблюдаться при анемии плода, ядровом эритроцитозе плода из-за RH-фактора. Иногда наблюдается при гиперемезисе и переношенной беременности.
Длительные замедления: замедления длительные, обычно более 60 секунд, и могут возникать в любое время гипоксии. Он также может возникнуть при отсутствии схваток, при гипотензивном синдроме в положении лежа и при наличии стойкой компрессии пуповины.
Особенности.
Замедление длительное, обычно более 60-90 секунд и менее 10 минут. Все, что длится более 10 минут, считается низким исходным уровнем сердечного ритма плода и не может рассматриваться как длительное замедление.
Причинами этого являются следующие возможности.
1, пуповина сжимается, если пуповина выпадает, немедленно происходит замедление.
2. гипотензивный синдром в лежачем положении беременной или гипотензия, вызванная анестезией, приводящая к тяжелому дефициту плацентарного кровоснабжения.
3, Внезапные чрезмерно сильные сокращения матки, особенно вследствие тонических спазматических сокращений.
4. Влагалищное исследование или быстрое опускание головки плода во время родов из-за сильной стимуляции головки плода и возбуждения блуждающего нерва.
Если после этого появляются движения плода и ускорение, это свидетельствует о том, что плод здоров. Если причина возникновения не может быть устранена в течение короткого времени. Прогрессивное увеличение продолжительности замедления и снижение вариабельности, особенно если длительное замедление характеризуется поздним замедлением с удлиненным хвостом, указывает на тяжелую гипоксию плода, и плод должен быть доставлен как можно скорее.
Изображение можно нажать, чтобы открыть в новом окне для просмотра
Вариабельность длины сердца плода, графики мониторинга сердца плода имеют вариации цикла сна плода с циклами 20мин-60мин и редко более 60мин. Поэтому при мониторинге сердца плода, если базовый уровень ровный, после стимуляции плода необходимо повторное наблюдение в течение более чем 20 минут.
Когда базовая частота сердечных сокращений плода практически представляет собой прямую линию, базовая вариабельность исчезает и является признаком дистресса плода. У здорового плода амплитуда колеблется в пределах 10-25 ударов в минуту, когда плод активен, и меньше, когда плод находится в состоянии спокойного сна, но все же обычно амплитуда колеблется в пределах 6-10 ударов в минуту.
Значение тахикардии.
Во время беременности.
1, Тахикардия у незрелых детей из-за слабого вагального доминирования.
2, Увеличение частоты сердечных сокращений при пальпации живота, которое обычно длится недолго.
3, Инфекция матери или другие причины лихорадки.
4, Использование матерью атропиновых препаратов.
5. легкая материнская анемия.
6, Эпизоды предсердной тахикардии у плода.
7, Материнская тахикардия вследствие эмоционального стресса, частота сердечных сокращений плода увеличивается с увеличением материнской.
Во время родов.
Тахикардия во время родов является признаком дистресса плода. Наблюдайте за нормальным положением и кровяным давлением, а также проверьте на наличие анемии и инфекции. Если тахикардия возникает после разрыва оболочек, пуповину следует проверить вагинально на предмет сдавливания.
1. Дистресс плода.
2. использование матерью аналогов атропина или стимуляторов бета-рецепторов.
3, Инфекция.
4, Острая анемия, например, ранний разрыв плаценты или разрыв передних сосудов, вызывающий острую анемию у плода.
5. материнская гипотензия.
Тахикардия сердечного ритма плода при дистрессе плода
Во время родов частота сердечных сокращений плода постепенно переходит от нормальной к тахикардической, т.е. частота сердечных сокращений плода прогрессивно увеличивается, что является тревожным признаком дистресса плода и ранним проявлением гипоксии.
2, Дистресс плода следует рассматривать, если частота сердечных сокращений плода тахикардическая в сочетании с одним из длинных вариантных сокращений, поздним замедлением или вариантным замедлением (даже если оно слабое).
3. Одно только сердцебиение плода с частотой 180 ударов в минуту и более также свидетельствует о дистрессе плода.
Брадикардия плода
Во время беременности.
Если 110-120 ударов в минуту, то в норме наблюдается легкая брадикардия, обычно без негативных последствий.
Если 100 ударов в минуту или меньше, рассмотрите возможность недоношенного сердца.
Период труда.
Умеренное снижение частоты сердечных сокращений плода во время родов, особенно на второй стадии родов, обычно не является опасным состоянием, если не происходит замедлений и сохраняется хорошая вариабельность. Это может быть связано с легким сдавливанием головки плода родовым каналом, или с удержанием плодом пуповины на обеих руках, или с обвитием пуповины вокруг конечностей.
Если присутствует тяжелая брадикардия, она характерна для дистресса плода.
1. дистресс плода. 2. применение матерью симпатоблокирующих препаратов. 3. анестезия. 4. чрезмерные схватки. 5. выпадение пуповины, обвитие вокруг шеи и слишком короткая, сдавливание и т.д. 6. гипотония матери. 7. порок сердца плода. 8. гипотермия матери. 9. в заднезатылочном положении, из-за сильного сдавливания затылочной области на макушке плода, иногда также проявляется как выраженная брадикардия.
Брадикардия и дистресс плода во время родов.
1. частота сердечных сокращений плода менее 120 ударов в минуту и постепенно снижающаяся является предвестником гипоксии плода и должна восприниматься серьезно.
2. частота сердечных сокращений плода менее 120 ударов в минуту в сочетании со сниженной вариабельностью, или поздними замедлениями, переменными замедлениями, особенно исчезновением длительного движения плода, является важным признаком дистресса плода.
3. тяжелая брадикардия менее 100 ударов в минуту, продолжающаяся более 3-5 минут, свидетельствует о дистрессе плода и представляет больший риск, и роды должны быть прекращены как можно скорее. Однако если роды протекают нормально и нет явных аномальных графиков, а сильная брадикардия возникает только при обнажении головки плода, особенно когда плод уже коронован, не стоит беспокоиться, это нормально и является признаком давления на головку плода и пуповину.
Многие люди не знают, с чего начать, когда дело доходит до чтения графика. Я лично рекомендую учебник ALSO, который прост, упорядочен и легко запоминается.
Аббревиатура — DRCBRAVADO.
DetermineRisk определение риска
Контрактура
BaselineRate базовая частота сердечных сокращений
ПеременчивостьПеременчивость
УскоренияУскорения
Замедления
Общая оценка
Анализ риска: Это вопрос, который многие упускают из виду. Глядя на график фетального кардиомонитора, вы не просто смотрите на график, это вопрос общего состояния пациента и комплексной оценки. Прежде всего, нам необходимо понять основную ситуацию с матерью, любые факторы высокого риска и историю болезни, прежде чем мы перейдем к графикам. Сначала мы изучаем анамнез матери, определяем риск и принимаем решение о резервных возможностях плода, исходя из клинической ситуации. Например, является ли плод полноценным? Хорошо ли протекают роды? Свойства амниотической жидкости? Есть ли у матери какие-либо основные медицинские заболевания? Рост, вес? Схватки плода теперь контролируются извне.
Схватки: В настоящее время мониторинг сердца плода является внешним. Внешний мониторинг не дает четкого представления об интенсивности схваток, но требует внутреннего мониторинга. Поэтому схватки следует оценивать путем осмотра, при котором врач с помощью рук ощущает интенсивность, продолжительность и интервал схваток. Для оценки частоты и регулярности схваток можно использовать мониторинг сердца плода.
Базовый уровень частоты сердечных сокращений, вариабельности, ускорения и замедления хотелось бы видеть выше.
Общая оценка.
Анализ схваток, графиков сердечного ритма плода и имеющихся рисков позволяет дать общую оценку текущей ситуации и принять решение о ведении родов. Термины «дистресс плода» и «родовая асфиксия» неточны и не могут быть использованы для оценки. Кривая сердечного ритма плода может быть описана только как «надежная» или «ненадежная», или как ацидемия, гипоксия и метаболический ацидоз плода.
Если частота сердечных сокращений плода достоверна, необходимо принять решение о дальнейшем мониторинге плода. Прерывистая аускультация или непрерывный мониторинг. Если график частоты сердечных сокращений плода ненадежен. Его нужно лечить.
1. изменить метод мониторинга.
2. оценка жизненно важных показателей матери (температура, артериальное давление, частота сердечных сокращений).
3. вагинальное исследование (наличие выпавшей пуповины, вагинального кровотечения, быстрого опускания головки плода и дилатации шейки матки).
4. Остановите действие окситоцина.
5. акустическая стимуляция или стимуляция кожи головы.
6. измените положение матери, введите кислород (6-10 л/мин) и внутривенные жидкости. Глюкозу можно применять, но не в больших количествах в течение короткого периода времени, так как она может вызвать ацидоз. Не превышайте 30 г/ч.
7. если есть возможность, анализ крови на скальп.
8. если схватки слишком сильные, применяйте ингибиторы схваток.
9.Если околоплодных вод слишком мало, можно влить амниотическую жидкость.
10. подготовиться к доставке как можно скорее.
Тип применяемого лечения зависит от конкретной ситуации. Необходимо учитывать следующие факторы.
1. улучшается ли график, стабилен или ухудшается? Если ситуация не исправлена, ухудшается ли она медленно, приводя к внезапной потере компенсации, или же происходит внезапное изменение, как в случае с пролапсом пуповины?
2. Какова резервная функция плода? Ребенок на полном сроке, ребенок с низким риском, или есть какие-то факторы риска?
3. Возможно ли вагинальное родовспоможение при декомпенсации графического описания?