I. Эпидемиология и факторы риска
Большинство видов рака полового члена — это плоскоклеточные карциномы (SCC), другие типы встречаются редко. Рак полового члена возникает во внутренней части препуция и головке полового члена и имеет множество гистологических подтипов, которые патологоанатомически сходны с плоскоклеточной карциномой других тканей.
Заболеваемость раком полового члена в Европе и Северной Америке низкая (<1 на 100 000) и увеличивается с возрастом. Пиковый возраст начала заболевания - 60 лет, но оно встречается и у более молодых мужчин. В некоторых районах Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки заболеваемость раком полового члена высока и составляет от 1 до 2% злокачественных новообразований у мужчин. В США общий показатель заболеваемости с поправкой на возраст снизился с 0,84 на 100 000 в 1973 году до 0,58 на 100 000 в 2002 году. Существуют расовые различия в заболеваемости раком полового члена, причем самые высокие показатели наблюдаются у латиноамериканцев. Уровень заболеваемости в Европе относительно не изменился, но увеличился в Дании и Великобритании. Заболеваемость раком полового члена выше в районах, где эндемичен вирус папилломы человека (ВПЧ). Это явление позволяет предположить, что ВПЧ может быть ответственен за эту географическую разницу. Треть случаев заболевания объясняется канцерогенным воздействием ВПЧ. ДНК ВПЧ была обнаружена в тканях рака полового члена в 30-40% случаев и варьировалась между гистологическими подтипами: базальноклеточная плоскоклеточная карцинома (76% положительных результатов), смешанный веррукозно-базальноклеточный подтип плоскоклеточной карциномы (82% положительных результатов) и веррукозная карцинома (39% положительных результатов). Бородавчатая плоскоклеточная карцинома пениса является ВПЧ-негативной, а ВПЧ может быть общим онкогенным фактором при некоторых подтипах плоскоклеточной карциномы пениса. Наиболее распространенными типами ВПЧ при плоскоклеточной карциноме пениса являются ВПЧ 16 (72%), ВПЧ 6 (9%) и ВПЧ 18 (6%). ВПЧ-положительные случаи по сравнению с ВПЧ-отрицательными показали более высокую опухолево-специфическую выживаемость (93% против 78%), но результаты были противоречивыми: заболеваемость раком пениса не была значительно связана с заболеваемостью раком шейки матки. Обрезание было значительно связано с заболеваемостью раком пениса (отношение шансов [OR]: 11,4), в то время как обрезание не являлось канцерогенным фактором. Другие эпидемиологические факторы риска включали курение (риск повышен в 4,5 раза), низкий уровень образования и плохой социально-экономический статус. Частота возникновения склерозирующего мха (сухой окклюзионной гланды) относительно высока в случаях рака полового члена, но не связана с неблагоприятными факторами Неонатальное обрезание снижает частоту возникновения рака полового члена, в то время как обрезание у взрослых - нет. Самая низкая заболеваемость раком полового члена зарегистрирована у израильских евреев (0,3 на 100 000). Обрезание может удалить 50% тканей, из которых возникает рак полового члена. Неонатальное обрезание не защищало (ОР: 0,41) от карциномы in situ (CIS; ОР: 1,0) и было менее защитным (ОР: 0,79) у необрезанных мужчин. II. Патология и классификация Остается неизвестным, сколько предраковых поражений полового члена трансформируется в плоскоклеточную карциному (табл. 1). Таблица 1 - Предраковые поражения пениса, случайно связанные с SCC пениса・Кожный угол пениса・Боуэноподобный папулез・Склерозирующий мох (окклюзионная сухость головки) предраковые поражения (более 1/3 трансформируются в инвазивные SCC)・Эпителиальные саркоматоидные поражения 3 степени・Массивная акромегалия (опухоль Бушке-Ловенштейна)・Пролиферативная эритема Кела・Болезнь Боуэна・Болезнь Педжета разное Гистологические типы имеют различный характер роста, степень клинической инвазивности и ассоциации с ВПЧ и были дифференцированы (табл. 1 и 2). Существует также большое количество смешанных типов. Таблица 2: Гистологические подтипы, частота и прогноз рака полового члена Частота подтипов (%) Прогноз необычный SCC48-65 в зависимости от локализации опухоли, стадии, градации базальноклеточная карцинома 4-10 плохой прогноз, частые ранние паховые лимфатические метастазы веррукозная карцинома 7-10 хороший прогноз, метастатическая редкая веррукозная карцинома 3-8 хороший прогноз, неметастатическая папиллярная карцинома 5-15 хороший прогноз, метастатическая редкая карциносаркома 1-3 очень плохой прогноз, ранние сосудистые метастазы смешанная карцинома 9-10 Гетерогенная группа псевдопролиферативная карцинома <1< td="">пальпируемая, ассоциированная со склерозирующим мхом, метастазы не зарегистрированы карцинома туннельного типа <1 вариант веррукозной карциномы с хорошим прогнозом, метастазы не зарегистрированы псевдогландулярная карцинома протокового типа <1 Опухоль высокой степени, раннее метастазирование, плохой прогноз смешанная веррукозно-базальноклеточная карцинома 9-14 плохой прогноз, высокий потенциал метастазирования (выше, чем веррукозоподобная карцинома, ниже, чем базальноклеточная карцинома) аденосквамозная карцинома <1< td=""> опухоль высокой степени, высокий потенциал метастазирования, но низкая смертность слизистая эпидермоподобная карцинома <1< td=""> высокоинвазивная, плохой прогноз карцинома полового члена ясноклеточный тип 1-2 крайне редко, связана с ВПЧ ассоциированный с ВПЧ, агрессивный, раннее метастазирование, плохой прогноз, частые лимфатические метастазы Стадирование TNM разделяет T1 на две группы в зависимости от степени лимфоваскулярной инфильтрации и градации (Таблица 3). Метастазы лимфатических узлов, выходящие за пределы капсулы, классифицируются как pN3. Метастазы забрюшинных лимфатических узлов классифицируются как внеорганные отдаленные метастазы.
Таблица 3: Стадирование рака полового члена Первичная опухоль (T) TX Первичная опухоль не может быть оценена T0 Первичная опухоль не обнаружена Tis карцинома in situ Ta Неинвазивная карцинома T1 Опухоль, инвазирующая подкожную соединительную ткань T1a Инвазирующая подкожная соединительная ткань без лимфоваскулярной инфильтрации и недифференцированная или недифференцированная (T1G1-2) T1b Инвазирующая подкожная соединительная ткань в сочетании с лимфоваскулярной инфильтрацией и плохо дифференцированная или недифференцированная ( T1G3-4)T2 инвазия опухоли в corpus cavernosumT3 инвазия опухоли в уретруT4 инвазия опухоли в соседние тканиЛокальные лимфоузлы (N)NX локальные лимфоузлы не могут быть оцененыN0 метастазы в локальных лимфоузлах не обнаруженыN1 метастазы в одном локальном лимфоузлеN2 метастазы в нескольких или двусторонних поверхностных паховых лимфоузлахN3 метастазы в односторонних или двусторонних глубоких паховых или тазовых лимфоузлахДальние метастазы (M)M0 отдаленные метастазы отсутствуютM1 отдаленные метастазы Классификация метастатического патологического стадирования pT соответствует клинической классификации T.
pN классификация на основе биопсии или хирургического удаления местных лимфатических узлов (pN) pNX местные лимфатические узлы не могут быть оценены pN0 нет метастазов местных лимфатических узлов pN1 метастаз одного пахового лимфатического узла pN2 метастаз нескольких или двусторонних паховых лимфатических узлов pN3 метастаз тазовых лимфатических узлов, односторонний или двусторонний или метастаз внелимфатических узлов отдаленные метастазы (pM) pM0 нет отдаленных метастазов pM1 отдаленные метастазы гистопатологическая градация (G ) GX градация дифференциации не может быть оценена G1 хорошо дифференцированный G2 умеренно дифференцированный G3-4 слабо дифференцированный или недифференцированный
Несмотря на различия в местном рецидивировании (35% против 17%) и смертности (30% против 21%) между инвазией в уретральный корпус кавернозного тела и пенильный корпус кавернозного тела, обе опухоли были pT2. Не было существенной разницы в долгосрочной выживаемости между опухолями стадии T2 и T3, N1 и N2. Кроме того, прогноз не был хуже для опухолей с инвазией в дистальную уретру при рТ3.
Биопсия и гистология
Диагноз рака полового члена часто не вызывает сомнений, но в сложных случаях или при проведении нерадикального лечения необходимо гистологическое подтверждение. Все мелкие очаги должны быть удалены, по крайней мере 3-4 крупных очага должны быть удалены, и все лимфатические узлы и хирургические поля должны быть взяты на пробу. Патологическое заключение должно включать гистологическую типизацию, стадирование, периневральную и сосудистую инвазию и хирургические поля.
Средний размер образца биопсии составляет 0,1 см, и в 91% случаев трудно оценить глубину инвазии. Хотя ткани для биопсии иглой достаточно, рекомендуется эксцизионная биопсия. Размер хирургического края зависит от степени опухоли и оценки риска, адекватным считается отсутствие опухоли в пределах 5 мм от края.
IV. Прогностические факторы
Степень периневральной и лимфатической инвазии и патологическая градация являются прогностическими факторами рака полового члена. Градация опухоли в значительной степени зависит от наблюдателя. Некоторые виды рака полового члена имеют хороший прогноз, например, веррукозный, папиллярный, веррукозный, псевдопролиферативный и туннельный рак. Эти типы рака полового члена вызывают местное поражение, но редко метастазируют. К раку пениса высокого риска относятся базальноклеточный, саркоматоидный, аденосквамозный и гипофракционный рак, который может рано метастазировать. К раку полового члена промежуточного риска относятся распространенный сквамозный, смешанный и плеоморфный веррукозный рак. Рак полового члена, ограниченный крайней плотью, имеет лучший прогноз.
V. Молекулярная биология
Существует мало данных, связывающих хромосомные аберрации с биологическим поведением плоскоклеточной карциномы полового члена. Изменения числа копий ДНК в сквамозной карциноме полового члена сходны с таковыми в других тканевых сквамозных карциномах. Низкие изменения числа копий связаны с низкой выживаемостью. Генетические изменения, расположенные в локусе 8q24, играют важную роль.
Были выявлены эпигенетические изменения, возникающие в результате метилирования CDKN2A на CpG, который кодирует два белка-супрессора опухоли (p16INK4A и p14ARF). 62% инвазивных раков полового члена имеют делецию аллеля p16 — изменение, связанное с метастазированием в лимфатические узлы и прогнозом; делеция аллеля p53 наблюдается в 42% инвазивных раков полового члена и предполагает плохой прогноз.
VI. Диагностика и стадирование
Физикальное обследование включает пальпацию полового члена и паховой области. УЗИ или магнитно-резонансная томография (МРТ) с искусственной эрекцией могут дать информацию о степени инфильтрации опухоли. Клиническая картина рака полового члена часто очевидна, но может быть замаскирована энкопрезом.
Вероятность микрометастазов в нормальных паховых лимфатических узлах составляет примерно 25%. Современные методы визуализации имеют низкую достоверность в обнаружении таких микрометастазов. УЗИ (7,5 МГц), КТ, МРТ и ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ-ПЭТ/КТ) не позволяют точно обнаружить эти оккультные метастазы, единственным исключением являются пациенты с ожирением, у которых нет положительных результатов при пальпации.
Диагностика нормальных паховых лимфатических узлов основана на патологических факторах риска, включая лимфатическую инфильтрацию, стадирование и градацию, а столбчатые карты не являются надежными. Для пациентов с промежуточным или высоким риском лимфогенного метастазирования необходимо уточнить стадию лимфогенной инфильтрации.
У пациентов с большими паховыми лимфатическими узлами высока вероятность лимфатического метастазирования. Количество лимфатических узлов должно быть отмечено при физикальном обследовании, независимо от того, подвижны они или нет. Стадирование тазовых лимфатических узлов и системного заболевания определяется с помощью КТ брюшной полости и рентгенографии или КТ грудной клетки. При пальпируемых паховых лимфатических узлах 18F-ФДГ-ПЭТ/КТ может подтвердить наличие или отсутствие метастазов.
Для рака полового члена не существует опухолевых маркеров. Антиген SCC повышается менее чем в 25% случаев и не предсказывает развитие метастатической болезни, но может указывать на выживаемость без опухоли у пациентов с положительным лимфатическим узлом.
VII. Лечение первичных опухолей
Целью лечения является полное удаление опухолевой ткани и, по возможности, сохранение органов. Его местный рецидив мало влияет на долгосрочную выживаемость, поэтому оправдан органосохраняющий подход.
Контролируемых клинических испытаний различных методов лечения по-прежнему не хватает, а общий уровень имеющихся доказательств невысок. Подход с сохранением полового члена лучше с точки зрения сохранения функции и эстетики. Когда рассматривается вопрос о нехирургическом лечении, необходимо местное стадирование с гистологическим диагнозом.
С точки зрения лечения, первичная опухоль и местные лимфатические узлы важны для хирургического стадирования.
7.1 Лечение неинвазивной карциномы эпидермиса
При карциноме in situ предпочтительна местная химиотерапия имиквимодом или 5-фторурацилом (5-ФУ); эта терапия имеет низкую токсичность и 57% случаев полного ответа. Требуется тщательное наблюдение, а в случае неудачи лечения химиотерапия не может быть повторена. Другие методы лечения включают лазерное лечение, полную или частичную эпидермальную реконструкцию гланд (полное удаление цефалического эпидермиса и пересадка утолщенной кожи). 20% случаев имеют агрессивные опухоли и требуют гистологического подтверждения.
При инвазивном поражении низкой степени (Ta/T1a) рекомендуется сохранить половой член. При опухолях, ограниченных крайней плотью, требуется только обрезание. Рекомендуется интраоперационное замороженное сечение края разреза. При небольших размерах рака полового члена иссечение крайней плоти и головки полового члена имеет самый низкий процент местных рецидивов (2%) среди всех подходов, а отрицательный край в пределах 5 мм считается адекватным.
Выбор метода лечения основывается на размере опухоли, гистологии, стадии, расположении по отношению к уретральному отверстию и пожеланиях пациента. Лазерная терапия возможна с использованием либо неодимового лазера с допированием иттрий-алюминиевого граната (Nd:YAG), либо углекислотного лазера, который можно использовать для улучшения видимости опухоли с помощью фотодинамической диагностики. Частота местных рецидивов при CIS/T1 при использовании CO2-лазера составляет 14-23%, а при использовании Nd:YAG-лазера — 10-48%. Частота местных рецидивов варьируется от 0-6% при полной или частичной реконструкции головки полового члена до 7-8% при иссечении головки полового члена.
Нет достаточных данных о том, различается ли прогноз при различных процедурах сохранения пениса. Лечение с сохранением органа, включая реконструктивную хирургию, улучшает качество жизни, но имеет более высокий риск рецидива, чем частичная ампутация пениса (5-12% против 5%). Местный рецидив после органосохраняющей операции оказывает лишь незначительное влияние на долгосрочную выживаемость.
7.2 Радиотерапия при стадии T1/T2
При опухолях стадии T1-2 диаметром менее 4 см более эффективна внешняя лучевая терапия в сочетании с брахитерапией или только брахитерапия. При брахитерапии частота местного контроля составляет
70-90%. Хотя частота местных рецидивов выше, чем при частичной резекции пениса, рецидивы можно контролировать с помощью восстановительной хирургии. Осложнения встречаются чаще, со стриктурой уретры в 20-35% случаев и 10-20% случаев
Головка полового члена некротическая; стриктуры, вызванные металлом, возникают более чем в 40% случаев применения брахитерапии.
7.3 Местное иссечение лимфатических узлов
Местное иссечение лимфатических узлов определяет долгосрочную выживаемость пациента. Местные метастазы в лимфатических узлах можно вылечить. Радикальное иссечение паховых лимфатических узлов (ILND) может быть вариантом лечения, но обычным лечением является мультимодальная химиотерапия.
Лимфогенное распространение при любом первичном раке полового члена может быть односторонним или двусторонним. Он распространяется сначала на поверхностные и глубокие группы паховых лимфатических узлов, причем чаще всего вовлекаются верхние и промежуточные области. Затем происходит распространение на ипсилатеральные тазовые лимфатические узлы. Не сообщалось о перекрестном метастатическом распространении, а тазовые лимфатические узлы не поражаются при отсутствии инвазии ипсилатеральных паховых лимфатических узлов. Инвазия параабдоминальных аортальных и пара-вентрикулярных лимфатических узлов свидетельствует о системном метастазировании.
Пациенты с отрицательными лимфатическими узлами, которым была проведена профилактическая ИЛНД, имели более высокую выживаемость, чем те, кому была проведена лечебная ИЛНД по поводу местного рецидива опухоли (>90%, <40% соответственно). Сравнивая результаты лечения пациентов с отрицательными лимфатическими узлами при ИЛНД с радиотерапией паховой зоны и консервативной терапией соответственно, самые высокие показатели общей выживаемости были выявлены при хирургическом лечении (74%, 66%, 63% соответственно). Консервативное лечение клинически нормальных лимфатических узлов сопряжено с риском рецидива, поскольку у 25% пациентов имеются оккультные метастазы. Обычное иссечение лимфатических узлов основывается на патологическом стадировании и наличии лимфоваскулярной инфильтрации. Стадия pTa/pTis и рак низкой степени тяжести имеют низкий риск метастазирования. Напротив, хорошо дифференцированный рак pT1 имеет умеренный риск. pT2 или выше и все раки G3 имеют высокий риск. Поэтому консервативное лечение показано только пациентам с раком пениса низкого риска и нормальными лимфатическими узлами. Результаты цитологической аспирации иглой ненадежны, за исключением оккультных метастазов. Для пациентов среднего и высокого риска с труднодоступными лимфатическими узлами доступны два инвазивных метода диагностики: модифицированный ILND и динамическая биопсия дозорного лимфатического узла (DSNB). DSNB основана на гипотезе, что пенильный лимфатический дренаж всегда вводит паховый лимфатический узел, который анатомически отделен от других. В 97% случаев дозорный лимфатический узел может быть обнаружен путем введения в область опухоли коллоида, меченного технецием 99, или гамма-зонда. Сообщается о высокой чувствительности этого метода - 90-94%. В смешанном мета-анализе 18 исследований чувствительность составила 88% при использовании только этого метода и 90% при добавлении патентованного синего. Оба метода могут пропустить оккультные метастазы. Даже в опытных медицинских центрах частота ложноотрицательных результатов DSNB может достигать 12-15%, а частота ложноотрицательных результатов модифицированного ILND неизвестна. Если лимфатические метастазы обнаружены любым из этих методов, необходимо провести ипсилатеральную радикальную ИЛНД. Пальпируемые паховые лимфатические узлы (cN1/cN2) имеют высокий риск метастазирования. Не следует применять профилактические антибиотики, вместо них следует провести ультразвуковую аспирационную цитологию. Также полезно определить положение тазовых лимфатических узлов. У пациентов с положительными лимфатическими узлами 18F-ФДГ-ПЭТ/КТ может выявить метастазы. У пациентов с увеличенными лимфатическими узлами динамическая биопсия сентинельного лимфатического узла ненадежна и не должна использоваться. Пациенты с положительными лимфатическими узлами должны подвергаться радикальной ILND, которая имеет высокую частоту осложнений в плане лимфатического дренажа и заживления раны. Высокая заболеваемость до 50% и высокий индекс массы тела являются важными факторами риска, а по последним данным частота осложнений составляет около 25%. Радикальное лечение ИЛНД является эффективным, но высокая частота осложнений может привести к сокращению его использования. Размер плотности лимфатических узлов может быть предиктором осложнений. Хирургические манипуляции по иссечению тканей и лимфаденэктомии требуют осторожности. Усечение лимфатических сосудов не может быть выполнено с помощью электросварки и должно быть выполнено в виде перевязки или с помощью зажима. Кроме того, например, давящая повязка на паховую область, вакуумная аспирация и применение профилактических антибиотиков могут снизить частоту послеоперационных осложнений. Наиболее распространенными осложнениями были раневая инфекция (1,2-1,4%), некроз лоскута (0,6-4,7%), лимфатический отек (5-13,9%) и образование лимфоцеле (2,1-4%). Сообщалось о применении лапароскопической и робот-ассистированной ILND, но неясно, что лучше. При обнаружении двух или более положительных лимфатических узлов или одного экстракапсулярно расширенного лимфатического узла (pN3) требуется ипсилатеральная диссекция тазовых лимфатических узлов. Тазовые лимфатические узлы положительны в 23% случаев при наличии более 2 положительных паховых лимфатических узлов и в 56% случаев при наличии 3 положительных паховых лимфатических узлов или экстракапсулярных метастазов. Если тазовые лимфатические узлы положительны, прогноз хуже, чем при метастазах только в паховых лимфатических узлах (5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составляет 71,0% и 33,2% соответственно), поэтому иссечение тазовых лимфатических узлов может быть выполнено одновременно или позже. Если принято решение о хирургическом вмешательстве, следует по возможности избегать ненужного ожидания. Для пациентов со стадиями pN2/pN3 рекомендуется адъювантная химиотерапия. Этот вывод основан на результатах ретроспективного исследования, показавшего более высокую выживаемость при проведении адъювантной химиотерапии по сравнению с историческим контролем без адъювантной химиотерапии (84% против 39%). Наличие крупных, неподвижных паховых лимфатических узлов не оставляет сомнений в наличии метастазов, и сопутствующая биопсия для гистологического подтверждения не требуется. Подозрительные случаи требуют эксцизионной биопсии или центральной пункционной биопсии. Прогноз для этих пациентов плохой, а излечение труднодостижимо. Радикальная ИЛНД после неоадъювантной химиотерапии рекомендуется и имеет долгосрочную выживаемость 37%. 7.4 Лечение рецидива в лимфатических узлах Лечение местного рецидива такое же, как и при первичном раке стадии cN1/cN2. У пациентов с таким типом местного рецидива и неинвазивным стадированием нарушена лимфатическая структура и высок риск развития неравномерных метастазов. Прогноз плохой, 5-летняя выживаемость составляет 16%, если паховые лимфатические узлы рецидивируют после радикальной радикальной ILND. Оптимального лечения не существует, и по-прежнему рекомендуется новая адъювантная химиотерапия и радикальное иссечение лимфатических узлов. 7.4.1 Радиотерапия при метастазах в лимфатические узлы Радиотерапия при метастазах в паховые лимфатические узлы не рекомендуется из-за отсутствия достоверных доказательств. Не сообщалось об улучшении онкологического состояния при проведении адъювантной радиотерапии или неоадъювантной радиотерапии у пациентов с положительными лимфатическими узлами. Проспективное исследование, сравнивающее паховую радиотерапию и радикальную ILND, показало, что операция была более эффективной. Другое ретроспективное исследование случаев показало, что адъювантная химиотерапия была лучше, чем адъювантная лучевая терапия у пациентов с положительными лимфатическими узлами. Анализ эпидемиологических испытаний и окончательных результатов, включающих 2458 пациентов, показал, что адъювантная радиотерапия не улучшает опухолеспецифическую выживаемость ни при использовании только хирургического вмешательства, ни при использовании хирургического вмешательства в сочетании с радиотерапией. Адъювантная радиотерапия паховой области может быть вариантом паллиативного лечения в случаях, когда хирургическая резекция невозможна. 7.4.2 Химиотерапия Адъювантная химиотерапия при метастазах в лимфатических узлах может улучшить выживаемость. Для проведения лечебных мероприятий необходима лекарственная тройная терапия, включающая цисплатин. Можно использовать винкристин, блеомицин и метотрексат (VBM-терапия), а можно цисплатин и 5-ФУ с аналогичной эффективностью и меньшей токсичностью. Терапия на основе паклитаксела (цисплатин, 5-ФУ в сочетании с паклитакселом и доксорубицином) позволила добиться выживаемости без опухоли до 52%, как и схемы с паклитакселом и цисплатином. Нет доказательств в пользу использования адъювантной химиотерапии в фазе pN1, и это ограничено клиническими испытаниями. Предлагается новый адъювантный метод лечения увеличенных паховых лимфатических узлов (cN3) в виде тройной комбинированной терапии, включающей цисплатин и паклитаксел. По имеющимся данным, медиана выживаемости составляет 17 месяцев. В случаях прогрессирования опухоли наличие висцеральных метастазов опухоли и системный балл функционального статуса ≥1, предложенный Восточной группой сотрудничества онкологов США, были независимыми прогностическими факторами. Терапия на основе цисплатина была более эффективной, чем терапия без цисплатина, и усиливалась паклитакселом. Лишь в одном сообщении говорится о 30-процентной частоте ответов, а не о выживаемости при использовании во второй линии терапии только паклитаксела. Рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) экспрессируется почти во всех SCC пениса, и анти-EGFR-таргетная терапия с использованием памуцизумаба и цетуксимаба была использована с некоторым успехом. Аналогичные результаты были достигнуты при использовании ингибиторов тирозиназы и ферментов. 7.5 Последующие действия 74% рецидивов часто возникают в течение двух лет после первоначального лечения, также как и 66% местных рецидивов, 86% локальных рецидивов и 100% отдаленных рецидивов. В целом, 92,2% рецидивов произошли в течение первых 5 лет после лечения, а местные рецидивы или новые первичные очаги возникли после 5 лет. Тщательное наблюдение в течение первых двух лет после лечения является обязательным и должно продолжаться еще как минимум пять лет. Последующее наблюдение должно продолжаться и в дальнейшем, но может быть отменено для пациентов, регулярно посещающих медицинские осмотры. У пациентов с отрицательными лимфатическими узлами последующее наблюдение должно включать физикальное обследование полового члена и паха; визуализация не показана. После лазерного лечения или местной химиотерапии необходимо получить результаты гистологического исследования для определения анапластического статуса. Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу метастазов в паховые лимфатические узлы, должны проходить КТ или МРТ каждые 3 месяца в течение 2 лет после операции. 7.5.1 Рекуррентность Местный рецидив чаще возникает при органосохраняющих операциях, а частота рецидивов достигает 27% в течение 2 лет после операции. При частичной пенэктомии частота местных рецидивов составляет 4-5%. Пациентов следует обучать частому медицинскому осмотру. Местный рецидив наиболее высок при консервативном лечении (9%) и наименьший в случаях с инвазией в лимфатические узлы, но с отрицательными лимфатическими узлами (2,3%). В сомнительных случаях применение УЗИ и игольчатой аспирационной цитологии может улучшить раннее выявление местного рецидива. В случаях с положительными лимфатическими узлами, когда применялась ILND и отсутствовала адъювантная терапия, частота местных рецидивов составила 19%. 7.6 Качество жизни Сексуальная дисфункция, проблемы с мочеиспусканием и эстетические проблемы - все это проблемы после лечения для пациентов с длительным выживанием. Одно из исследований, посвященных результатам лазерного лечения, показало значительное снижение сексуального поведения, но в целом удовлетворительное качество жизни; в другом исследовании сообщалось, что ни один пациент не сообщил о нарушениях эрекции или сексуальной дисфункции. После фаллопексии 79% пациентов отметили отсутствие разницы в спонтанной эрекции, твердости или способности к проникновению. После частичной фаллопексии 55,6% пациентов имели удовлетворительную эректильную функцию во время полового акта, но были менее удовлетворены. После полной или частичной пенэктомии в некоторых случаях возможно полное восстановление пениса. VIII. Заключение Около 80% случаев рака полового члена можно вылечить. Частичная пенэктомия оказывает негативное влияние на самооценку и сексуальную функцию пациента. Благодаря достижениям в области лечения, варианты сохранения органов признаются за свои преимущества в плане улучшения качества жизни и сексуальной функции. Если возможно, следует рекомендовать варианты сохранения органов. Рекомендуется направление в опытный центр, а также важна психологическая поддержка.