Аннотация: Изучение эффективности и безопасности минимально инвазивной чрескожной нефроуретероскопической литотрипсии (mPCNL) для лечения камней в почках. МЕТОДЫ: Был проведен ретроспективный анализ 138 пациентов, получивших лечение с помощью минимально инвазивной чрескожной нефроуретероскопии. Результаты: все 138 пациентов были успешно пролечены одноэтапным извлечением камней, 69 пациентов — первичным извлечением камней, 42 пациента — вторичным извлечением камней, процент полного удаления камней составил 80,4%. 10 пациентов с остаточными камнями были пролечены с помощью ESWL, среднее время операции составило 130 мин. Заключение: Минимально инвазивная чрескожная уретероскопическая литотомия имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, более быстрое восстановление, более высокий процент удаления камней и меньшее количество осложнений, и является лучшим методом лечения камней в почках. 1. Данные и методы 1.1 Клинические данные 138 случаев в этой группе, 80 мужчин и 58 женщин, в возрасте 19-69 лет, в среднем 41,4 года. 62 случая с правой стороны, 71 случай с левой стороны и 5 случаев с обеих сторон; среди них 47 случаев с одиночными камнями лоханки и чашечки, 68 случаев с множественными камнями, 23 случая с камнями в виде почечного слепка или рога, диаметром 1,2-4,6 см; 11 случаев имели предыдущую историю открытого удаления камня в пораженной почке, и 120 случаев имели различные степени гидронефроза; предоперационное УЗИ, KUB+IVP были проведены для подтверждения диагноза, 23 случая прошли КТ почек, и все случаи были подтверждены. Для подтверждения диагноза были проведены предоперационное УЗИ и KUB+IVP, 23 раза была проведена КТ почек, и во всех случаях была взята культура мочи средней стадии. 1.2 Инструменты и хирургические методы Использовались уретероскоп WOLF F8/9.8, пневматический балластный литотриптер Swiss EMS, рентгеновский аппарат Philips C-arm и чрескожный почечный пункционный дилататор немецкого производства размером F6~F16. После непрерывной эпидуральной анестезии пациента сначала укладывали в литотомическое положение, ретроградно вводили мочеточниковый катетер F5~6 в пораженный мочеточник и оставляли на месте баллонный катетер. Под рентгеновским наблюдением с использованием С-арма, введите 36% пантопамин в мочеточниковый катетер для визуализации лоханки и чашечек, выберите путь для пункции и проколите нужные чашечки иглой 18 калибра, обычно средние чашечки наиболее многочисленны. Уретероскоп F8/9.8 проводится в почечную собирательную систему, где он промывается перфузионным насосом высокого давления, чтобы очистить операционное поле. Крупные камни разбиваются пневматической баллистической литотрипсией и вымываются перфузионным насосом и импульсной водой под высоким давлением из ретроградного катетера, а более крупные камни удаляются аллигаторными щипцами. Двойная J-образная трубка F6 и нефростомическая трубка F16 обычно оставались на месте после операции. Если камень не удавалось удалить сразу, через 5 дней проводилось повторное извлечение. 2. Результаты: Все 138 случаев были успешно пролечены путем экстракции камней первым этапом, 69 камней были удалены однократно и 42 камня были удалены дважды, при этом процент полного удаления камней составил 80,4%. 10 случаев с остаточными камнями диаметром более 0,5 см были пролечены с помощью ESWL. Среднее время операции составило 130 мин, интраоперационное кровотечение варьировалось от 30 до 130 мл, в среднем 50 мл. Один случай отсроченного кровотечения лечился постельным режимом, зажимом нефростомической трубки, противоинфекционным и другим консервативным лечением, и послеоперационная гематурия обычно проходила в течение 12-24 часов. В 10 случаях, леченных с помощью ESWL, двойная J-образная трубка была удалена через три месяца после операции, в то время как у остальных пациентов двойная J-образная трубка была удалена через месяц после операции. Минимально инвазивная чрескожная уретероскопия — это новая методика, разработанная и усовершенствованная на основе чрескожной нефрологической техники [1]. (2) уретероскоп может достичь большинства почечных чашечек вместо нефроскопа, что уменьшает задержку камней; (3) использование ирригационной промывки под высоким давлением ускоряет извлечение камней. Поэтому минимально инвазивная чрескожная уретероскопия имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, более высокий процент удаления камней, меньшее количество осложнений и более быстрое восстановление, и постепенно становится основным методом лечения камней в почках. Частота полного удаления камней составила 80,4%, и серьезных осложнений, таких как повреждение близлежащих органов, не было. По сравнению с традиционной чрескожной нефролитотомией, интраоперационное и послеоперационное кровотечение было значительно снижено, в то время как при традиционной чрескожной нефролитотомии переливание крови требовалось до 25% пациентов [3]. Однако интраоперационное и послеоперационное кровотечение по-прежнему является одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений этой процедуры, а некоторым пациентам с тяжелым кровотечением может даже потребоваться нефрэктомия. По данным литературы [6], основными причинами кровотечения являются: (1) травма межреберных сосудов, сосудов почечной паренхимы или илеарных сосудов во время пункции или расширения канала. (2) Повреждения почечной паренхимы и разрывы шейки чашечки во время литотрипсии и извлечения камней приводят к кровотечению. (3) Инфекция также является причиной кровоизлияния. Поэтому наша группа приняла следующие профилактические меры для устранения вышеупомянутых причин: (1) Место прокола кожи должно быть выбрано так, чтобы избежать межреберных сосудов. Обычно вероятность повреждения межреберных сосудов мала на 1-2 поперечных пальца ниже края 12-го ребра, а для тех, кому необходимо сделать прокол через 10-е и 11-е межреберные промежутки, вход должен быть сделан в середине двух соседних ребер, чтобы уменьшить вероятность повреждения межреберных сосудов. (2) Место пункции почки обычно выбирается с заднебоковой стороны почки, а так называемая «бессосудистая область» пунктируется через заднюю группу средних или нижних чашечек в стороне от почечного холмика, и игла вводится от центра чашечек вдоль длинной оси чашечек, чтобы избежать повреждения артерий и вен, прилегающих к чашечкам, и уменьшить кровотечение [7]. В Китае Ли Сюнь и др. использовали минимально инвазивную чрескожную уретероскопическую экстракцию камней через заднюю среднюю группу чашечек для лечения 152 случаев осложненных почечных камней. Ни в одном из случаев не было кровотечения [8], и большинство из этой группы были проколоты через заднюю среднюю группу чашечек. (3) Перед расширением среднего канала следует тщательно проверить целостность рабочей оболочки. ugras и др. сообщили об одном случае тяжелого кровотечения из-за травмы почки, вызванной разрывом рабочей оболочки [9]; если во время дилатации возникло кровотечение, дилатационную трубку можно оставить для остановки кровотечения путем сдавливания на 10-20 мин, а затем снова расширить. в 3 случаях в этой группе после такого лечения кровотечение не продолжалось. (4) При расширении канала следует придерживаться принципа «постепенно, неглубоко, а не глубоко», обычно начиная с F6 и увеличивая с F2 до F16, подтверждая положение расширителя под рентгеноскопией и отмечая глубину вхождения расширителя, поддерживая определенное натяжение направляющей проволоки, вращая фасциальный расширитель вперед-назад плюс метод пропульсии для постепенного проникновения вглубь, расширяя Глубину введения дилататора следует контролировать с помощью рентгеновской рентгеноскопии, чтобы избежать повреждения паренхимальных сосудов контралатеральной почки или илеарных сосудов из-за чрезмерной глубины. При установке уретероскопа для наблюдения, если ножны дилататора не входят в почечные чашечки, уретероскоп можно ввести в почечные чашечки по направляющей проволоке под прямым зрением, а затем протолкнуть ножны дилататора в почечные чашечки. (5) Во время литотрипсии и извлечения камней использовались перфузия под высоким давлением и импульсный поток воды под высоким давлением из ретроградного катетера, чтобы сохранить ясный обзор и избежать кровотечения, вызванного слепым зажимом; импульсный поток воды под высоким давлением может вымыть большое количество мусора и избежать разрыва шейки чашечки и почечной паренхимы из-за частого движения инструментов внутрь и наружу чашечки; операция должна проводиться осторожно, чтобы избежать кровотечения из-за разрыва шейки чашечки, вызванного чрезмерным раскачиванием, особенно для пациентов с предыдущей открытой операцией, так как почка является В частности, у пациентов с историей предыдущей открытой операции, из-за фиксированного характера почки и низкой подвижности, вышеупомянутая ситуация делает более вероятным разрыв шейки чашечки и кровотечение; для небольших камней чашечки, которые не могут быть извлечены из-за угла, может быть использовано изменение положения, чтобы позволить камню стечь в почечную лоханку перед извлечением камня. В нашей группе 10 пациентов с остаточными камнями были пролечены с помощью ESWL, и у 7 из них камни были удалены, что снизило вероятность кровотечения, а также частоту остаточных камней. (6) Если во время дробления и извлечения камней возникает кровотечение, ирригационный раствор может быть заменен на ледяной физраствор на период непрерывного промывания, кровотечение или небольшое кровотечение может быть остановлено, если введение неэффективно, операция приостанавливается и в оболочку вводится расширительный стержень, а затем через 10 минут наблюдают, продолжается ли кровотечение, венозное кровотечение в основном может быть остановлено этим методом, 6 случаев в этой группе были пролечены вышеуказанным методом, кровотечение было остановлено и операция была успешно завершена. (7) Для устранения инфекционного фактора всем пациентам в этой группе проводилось плановое антиинфекционное лечение в соответствии с аллергией на лекарственные препараты, если у них был положительный результат анализа мочи до операции, также антибиотики планово назначались за три дня до операции при отрицательном результате, так как положительный результат анализа мочи на инфицированные камни составляет всего 24,2%, антибиотики добавлялись однократно во время операции, если время операции превышало 2 часа, а после операции проводилось внутривенное антиинфекционное лечение. Ни в одном из 138 случаев в этой группе не было интраоперационного кровотечения, а один случай позднего послеоперационного кровотечения был вылечен консервативным лечением. Ни в одном из случаев не проводилась нефрэктомия или суперселективная эмболизация почечных артерий, и мы считаем, что частота кровотечений может быть эффективно снижена путем принятия целенаправленных профилактических мер. В заключение мы считаем, что минимально инвазивное чрескожное уретероскопическое удаление камней имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, более быстрое восстановление, более высокий процент удаления камней и меньшее количество осложнений, и является лучшим методом лечения почечных камней, который достоин клинического продвижения.