Когда и как следует назначать антитромботики у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно у пожилых? Антитромботические стратегии должны определяться в зависимости от срочности клинического события, с учетом прогностического влияния антитромботической терапии и поиска более безопасных и эффективных антикоагулянтов. В 2011 году Lip и др. сравнили значение различных систем оценки инсульта при антикоагуляции пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий в группе из 662 пациентов с фибрилляцией предсердий, средний возраст 74 года, 36,1% из которых были женщины, при среднем сроке наблюдения 3,6 года, изучая инсульт и тромботические события. Результаты показали, что все системы оценки инсульта имели умеренную прогностическую ценность, но CHADS2 CHA2DS2-VASc имел самую высокую прогностическую ценность для тромбоза. Таким образом, показатель CHA2DS2-VASc лучше, чем показатель CHADS2, в различении пациентов с низким и промежуточным риском, а также в выявлении пациентов с низким риском, Лю Хунлян, отделение гериатрии, Первый аффилированный госпиталь Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины, Китай. Эта группа пациентов не нуждается в антитромботической терапии. Оценка риска кровотечений Клиническое применение шкалы оценки кровотечений HAS-BLED подтверждает, что большие кровотечения повышают риск смерти В 2010 году R. De Caterina и др. проанализировали данные исследования ACTIVE-W, в котором пациенты с фибрилляцией предсердий были рандомизированы в группу антикоагуляции ингибиторами витамина К (3371 пациент) и группу комбинированной антитромботической терапии клопидогрель + аспирин (3335 пациентов). Результаты показали, что ишемический и геморрагический инсульты повышают смертность, но риск геморрагического инсульта был выше, чем риск ишемического инсульта; транзиторная ишемическая атака (ТИА) не повышала смертность. Только крупные кровотечения (68% всех крупных кровотечений) увеличивали смертность. Разница между нетяжелыми и тяжелыми крупными кровотечениями заключалась в том, что нетяжелые крупные кровотечения требовали переливания крови в объеме ≥ 2 ЕД, но менее 4 ЕД. У пациентов, получавших клопидогрель в сочетании с антитромботической терапией аспирином, было больше мелких кровотечений и меньше крупных или тяжелых кровотечений по сравнению с антикоагуляцией ингибиторами витамина К. Снижение гемоглобина после кровотечения приводит к снижению оксигенации тканей, гемодинамической нестабильности, активации симпатической нервной системы, вазоконстрикции и увеличению нагрузки на сердце — все это способствует плохому прогнозу. Непосредственный прогноз при возникновении кровотечения во многом зависит от места кровотечения, а последующее частое прерывание антитромботической терапии повышает риск тромбоза. Будьте внимательны к совпадению кровотечений и тромбозов Пациенты с высоким риском кровотечений обычно старше и имеют больше сопутствующих заболеваний. Исследования показали, что у пожилых людей риск кровотечения увеличивается в два раза. Относительный риск внутричерепного кровоизлияния (особенно при высоких значениях МНО) составляет 2,5 для пациентов в возрасте ≥ 85 лет по сравнению с пациентами в возрасте 70-74 лет. Исследование AFFIRM показало, что на каждый 1 год увеличения частоты крупных кровотечений риск увеличивался на 5%. В группе из 105 пожилых пациентов (средний возраст 85 лет) из нашего центра, 21% имели в прошлом кровоизлияние в мозг, геморрагический гастрит, язву двенадцатиперстной кишки, почечную анемию и тромбоцитопению; 26,7% имели в прошлом инфаркт мозга, недостаточное снабжение базилярной артерии, тромбоз предсердий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболию периферических сосудов; 8,6% имели и то, и другое. нарушения кровоточивости и тромботического риска. Другие факторы риска включают заболевания печени или почек, алкогольную зависимость, опухоли, снижение количества тромбоцитов, риск повторного кровотечения, неконтролируемую гипертонию, анемию, генетику, риск падений, предыдущий инсульт или ТИА. Эта система оценок сложна и трудно применима в клинической практике. После этого Shireman и др. разработали 8-факторную оценку кровотечений у 26 345 пожилых пациентов ≥65 лет с фибрилляцией предсердий, которая составила 0,9% для низкого риска кровотечения, 2,0% для промежуточного риска кровотечения и 5,4% для высокого риска кровотечения. Уравнение выглядит следующим образом: оценка риска = 0,49 (возраст ≥ 70 лет) + 0,32 (женщина) + 0,58 (отдаленные кровотечения) + 0,62 x (недавние кровотечения) + 0,71 (злоупотребление алкоголем/наркотиками) + 0,27 (диабет) + 0,86 (анемия) + 0,32 x (антитромбоцитарная терапия), при этом оценка ≤ 1,07 является низким риском, 1,07-2,19 — промежуточным риском и ≥ 2,19 — высоким риском. Система оценки кровотечений HAS-BLED, рекомендованная в Рекомендациях ESC 2010 года по лечению фибрилляции предсердий, является хорошо используемой в последние годы. Факторы риска включают гипертонию, нарушение функции печени и почек, инсульт, кровотечения в анамнезе или склонность к ним, нестабильный МНО, возраст >65 лет, злоупотребление лекарствами или алкоголем. В нашем исследовании 220 пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий (средний возраст 83,1 года) средний балл по шкале CHADS2 составил 3,0, по шкале CHA2DS2-VASc — 4,6 и по шкале HAS-BLED — 3,0. Риск инсульта по шкалам CHADS2 и CHA2DS-VASc и риск кровотечения по шкале HAS-BLED увеличивался с возрастом. Увеличение риска кровотечения было более выраженным с увеличением возраста, при этом ежегодная частота больших кровотечений увеличилась с 1,9% в группе 65-79 лет до 8,7% в группе 90+ лет. Риск инсульта был значительно выше риска кровоизлияния как в возрастных группах 65-79 лет, так и 80-89 лет, но увеличение риска кровоизлияния (8,7%) было близко к увеличению риска инсульта по CHA2DS2-VASc (9,8%) в более старшей возрастной группе (возраст >90 лет). Это сопровождалось значительным увеличением частоты случаев кровотечений в старших возрастных группах (3,1%, 14,6% и 21,2% в возрастных группах 65-79, 80-89 и 90+ соответственно) и увеличением смертности от кровотечений. Увеличение числа событий, связанных с кровотечениями, в основном было обусловлено возникновением крупных кровотечений. Примерно у трети пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых было кровотечение, после кровотечения произошло тромботическое событие. Кроме того, у 5,5% пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий произошло «двунаправленное событие», т.е. тромботическое и кровотечение в течение болезни. Средний возраст пожилых пациентов, у которых произошло «двунаправленное событие», составил 86,3 года, и у большинства пациентов, у которых произошло «двунаправленное событие», повторное тромботическое событие со смертностью 22%. В исследовании BAFTA для антитромботической профилактики использовался варфарин (INR 2-3) или аспирин (75 мг/день) у 973 пожилых пациентов со средним возрастом 81,5 лет. Годовая частота инсульта и эмболических событий в этой группе была ниже для варфарина, чем для аспирина (1,8% против 3,8%) и для экстракраниального кровоизлияния (1,4% против 1,6%). (Таблица 1). Пациенты в возрасте ≥75 лет с МА, имеющие ≥1 фактора риска (артериальное давление, сердечная недостаточность, сахарный диабет, инсульт или ТИА), должны получать антикоагуляцию. Однако риск инсульта и кровоизлияния должен быть адекватно оценен у пожилых пациентов с МА. Дабигатран может использоваться в качестве альтернативы антикоагуляции варфарином у пожилых пациентов с МА с высоким риском кровотечений, поскольку он обладает таким же антитромботическим действием, как и варфарин, но при этом снижает риск крупных кровотечений, таких как внутричерепное кровоизлияние. Руководство рекомендует дабигатран (150 мг, прием внутрь), если у пациента низкий риск кровотечения (оценка HAS-BLED 0-2), и дабигатран (110 мг, прием внутрь) при высоком риске кровотечения (оценка HAS-BLED ≥ 3). Китайский консенсус экспертов по сердечно-сосудистым заболеваниям» рекомендует безопасное окно INR 1,5-2,5 для китайских пожилых людей и INR 1,0-2,0, с медианой 1,8 и предпочтительно не более 1,8, для людей в возрасте ≥75 лет. Пациенты с оценкой HASBLED ≥3 должны регулярно контролироваться на предмет риска кровотечения после начальной антитромботической терапии, независимо от того, используются ли ОАК или антитромбоцитарные средства. У пациентов с высоким риском тромбоза и кровотечения трудно точно определить «серую зону» между возникновением кровотечения и тромботического события и максимизировать полезную антитромботическую терапию. Повторное антитромботическое лечение после «двунаправленного события» также является сложной задачей для клиницистов, требующей тщательного взвешивания риска кровотечения и тромбоза, а также учета прогноза различных клинических событий и общей пользы антитромботического лечения для прогноза пациента. У пациентов, перенесших геморрагический инсульт, антикоагуляция должна быть отменена не менее чем на 3 месяца. Однако в случае повторного тромботического события менее чем через 3 месяца после геморрагического инсульта, требующего срочной антикоагуляции, терапия ОАК может быть возобновлена после «мостовой антикоагуляции» (2 недели терапии гепарином) и тщательного мониторинга МНО для поддержания МНО на низком пределе соответствия. Однако у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий часто трудно достичь значений МНО после «двунаправленного события», а клинические признаки кровотечения (например, кровотечение из слизистой оболочки полости рта, подкожное кровотечение, кровь в моче и фекальной окклюзии) необходимо тщательно отслеживать, чтобы максимизировать пользу от антикоагуляции. В октябре 2010 года журнал New England Journal of Medicine опубликовал результаты исследования THINRS, целью которого было сравнить еженедельное самостоятельное измерение МНО в домашних условиях с ежемесячным мониторингом антикоагуляции МНО в клинике после фибрилляции предсердий или установки механического клапана. Результаты показали, что 80% пациентов смогли самостоятельно контролировать МНО в домашних условиях и корректировать его до целевых значений. Между двумя группами не было существенных различий во времени до первичных конечных точек — инсульта, кровоизлияния и фатальных событий; также не было существенных различий во вторичных конечных точках — неинсультных эмболических событиях и инфаркте миокарда. В группе самоконтроля увеличилась частота мониторинга и время до INR, но не было значительного снижения частоты основных событий и увеличилось количество незначительных кровотечений. Почему увеличение времени до ИНР не привело к ожидаемой лучшей защите от тромбоза? Это может быть связано с узким терапевтическим окном варфарина. Новые пероральные антикоагулянты, разработанные в последние годы, включают прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы Xa фактора. Исследование RE-LY включало 18 113 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в группах низких доз дабигатрана (110 мг, прием внутрь), высоких доз дабигатрана (150 мг, прием внутрь) и варфарина. В 2011 году журнал Circulation опубликовал результаты наблюдения за антикоагуляцией у 1270 пациентов с электрически реанимированной фибрилляцией предсердий, показавшие, что частота инсульта и крупных кровотечений была ниже или одинаковой в обеих дозах дабигатрана по сравнению с группой варфарина в течение 30 дней при электрически реанимированной фибрилляции предсердий. При анализе 7258 пациентов ≥75 лет с неклапанной фибрилляцией предсердий частота геморрагического инсульта составила 0,20%, 0,14% и 0,47%/год в группах низких, высоких доз дабигатрана и варфарина соответственно, а профилактический эффект дабигатрана в отношении инсульта не зависел от возраста и функции почек. Существуют также многообещающие клинические исследования ривароксабана, апиксабана, эндоксабана и бетриксабана, которые позволяют надеяться на лучшие результаты.