В повседневной жизни вы часто можете видеть вокруг себя пожилых людей, принимающих аспирин. Большинство из них — пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимают небольшие дозы аспирина по предписанию врача, чтобы предотвратить слипание тромбоцитов в тромбы и закупорку кровеносных сосудов. В то же время существует другая группа препаратов, варфарин, с которым мы не сталкиваемся ежедневно так часто, как с аспирином, но который многие люди с фибрилляцией предсердий должны принимать в течение длительного времени, также для предотвращения образования тромбов.
Опять же, это профилактика образования тромбов, так почему одни люди принимают аспирин, а другим нужен варфарин? Или даже некоторым людям следует принимать и аспирин, и варфарин вместе? Можно ли заменить эти два препарата друг на друга?
Две системы, связанные со свертыванием крови
»На самом деле, варфарин и аспирин имеют совершенно разные механизмы действия, и их нельзя считать одним и тем же классом лекарств». Профессор Чжу Цзюнь, эксперт-консультант Центра неотложной и реанимационной помощи сердечно-сосудистой больницы Фу Вай Китайской академии медицинских наук, сказал, что, строго говоря, свертывание крови включает в себя множество механизмов в организме, и есть две основные системы.
Одной из основных систем являются факторы свертывания крови, присутствующие в плазме, которых в настоящее время открыто более десятка. Когда один из этих факторов свертывания активируется в источнике, происходит серия химических реакций, известная как «водопад свертывания». В результате фибриноген в растворимом состоянии превращается в нерастворимый фибрин, и образуется тромб. С точки зрения заболеваний, связанных с тромбозом, эта аномалия свертывания крови чаще всего наблюдается в венозной системе и предсердиях сердца.
Другая система связана с тромбоцитами. В нормальном состоянии тромбоциты постоянно циркулируют в крови и не агрегируют. Однако когда кровеносный сосуд повреждается каким-либо фактором, например, порезом на пальце, в результате чего ткани организма подвергаются воздействию крови, тромбоциты активируются, начинают агрегироваться, и при участии других факторов, таких как эритроциты, образуется тромб. Тромбы, вызванные агрегацией тромбоцитов, обычно образуются в артериальной системе.
Чжу Цзюнь сказал: «Поскольку это две совершенно разные системы, мы называем препараты, действующие на первую систему «антикоагулянтами», а на вторую — «антитромбоцитарными средствами», а их механизмы действия совершенно разные».
Два типа лекарств для разных заболеваний
Чжу Цзюнь отметил, что аспирин, который широко используется в повседневной жизни, действует путем ингибирования агрегации тромбоцитов и не имеет антикоагулянтного эффекта, поэтому он является «антитромбоцитарным препаратом»; в то время как варфарин действует в серии химических реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, чтобы противодействовать свертыванию крови, поэтому он является «антитромбоцитарным препаратом». «антикоагулянт».
Помимо аспирина, существует множество других видов антитромбоцитарных средств, например, клопидогрель. Хотя они действуют на разные рецепторы тромбоцитов, все они преследуют одну и ту же цель — подавление агрегации тромбоцитов. В настоящее время широко используемым пероральным антикоагулянтом с четким профилем безопасности является варфарин, а в последнее время появился ряд новых антикоагулянтов.
Из-за совершенно разных механизмов действия антикоагулянты и антитромбоцитарные средства используются в клинической практике отдельно для лечения разных заболеваний. При некоторых заболеваниях тромбы образуются в результате замедления кровотока, что наиболее характерно для мерцательной аритмии и венозного тромбоза. В этом случае используется препарат варфарин, противодействующий свертыванию крови.
В некоторых случаях тромб образуется в результате агрегации тромбоцитов, что наиболее характерно для ишемической болезни сердца. После разрыва бляшки тромбоциты стимулируются тканями организма и, ошибочно полагая, что сосуд «разорвался», начинают объединяться и образовывать тромбы, которые в конечном итоге могут закупорить сосуд. По такому принципу протекают некоторые острые инфаркты миокарда. В этом случае аспирин или даже аспирин плюс клопидогрель используются вместе в качестве антитромбоцитарного средства для борьбы с агрегацией тромбоцитов.
Поскольку эти два препарата имеют разные механизмы действия и разные показания, у некоторых пациентов могут использоваться и аспирин, и варфарин, например, у пациентов с ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий. «Это не только так, но и чаще встречается у пациентов в кардиологии». Чжу Цзюнь объяснил.
Существует три основных заблуждения относительно антитромбоцитарной терапии
Чжу Цзюнь подчеркнул, что в настоящее время в профилактике тромбоэмболии при фибрилляции предсердий клиническое и общественное сознание более восприимчиво к аспириноподобным антитромбоцитарным препаратам и менее восприимчиво к антикоагуляционной терапии варфарином. На самом деле, существует три основных заблуждения относительно использования антитромбоцитарных средств для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий.
Миф 1: Эффективность антитромбоцитарной терапии переоценена.
Исследования также показали, что у пожилых пациентов (>75 лет) эффективность аспирина в профилактике тромбоэмболии не увеличивается с возрастом, в то время как эффективность варфарина увеличивается, а частота кровотечений одинакова у обоих препаратов.
Миф 2: Осложнения кровотечений при применении антитромбоцитарных средств недооцениваются.
В клинической практике аспирин также вызывал большое количество кровотечений. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) предположило, что у пациентов с фибрилляцией предсердий высокого риска риск кровотечений также повышен, и аспирин не безопаснее варфарина; в то время как частота кровотечений может быть снижена до очень низкого уровня при использовании варфарина под тщательным контролем.
Миф 3: Антитромбоцитарная терапия превосходит антикоагуляцию.
Такое представление переворачивает положение аспирина и антикоагулянтов, и даже комбинированная антитромбоцитарная терапия (аспирин плюс клопидогрель) гораздо менее эффективна, чем варфарин. Поэтому антитромбоцитарная терапия рассматривается с клинической точки зрения только в тех случаях, когда антикоагулянты не могут быть использованы.