I. Осведомленность, определение и значение ишемии в заднем кровообращении
Заднее мозговое кровообращение, также известное как вертебробазилярная система, состоит из позвоночной артерии, базилярной артерии и задней мозговой артерии, которые снабжают кровью в основном ствол мозга, мозжечок, таламус, гиппокамп, затылочную долю, некоторые височные доли и спинной мозг. Задняя циркуляторная ишемия (ЗЦИ) является распространенной формой ишемической цереброваскулярной болезни, на долю которой приходится около 20% ишемических инсультов.
1. история распознавания ишемии заднего круга кровообращения
В 1950-х годах было обнаружено, что у пациентов с трензиентной ишемической атакой (ТИА) имеется выраженный стеноз или окклюзия артерий в экстракраниальном сегменте, предположительно из-за сужения или окклюзии артерий, что приводит к состоянию относительной ишемии в тканях области распространения сосудов, снабжаемых только коллатеральным кровообращением, известной как каротидная недостаточность. Эта концепция была распространена на задний отдел кровообращения, что привело к появлению концепции вертебробазилярной недостаточности (ВБН). Как видно, классическое понятие VBI имеет два значения: клиническое — для ТИА в заднем круге кровообращения и этиологическое — для гемодинамической гипоперфузии вследствие тяжелого стеноза или окклюзии крупных артерий.
По мере улучшения фундаментальных и клинических представлений о церебральной ишемии понятие «каротидная недостаточность» больше не используется, поскольку единственными двумя формами ишемии переднего кровообращения являются ТИА и инфаркт.
Однако из-за отставания в понимании ишемии заднего кровообращения концепция ВБИ все еще широко используется и породила ошибочные представления, такие как приписывание головокружения/вертиго и преходящей потери сознания ВБИ, остеофитов шейного отдела позвоночника как важной причины ВБИ и даже обобщение концепции ВБИ как «относительного ишемического состояния», которое не является ни нормальным, ни ишемическим. «. Эти ситуации особенно серьезны в Китае, что привело к неясным концепциям, нечетким диагностическим критериям и нерегулярному ведению ВБИ, что значительно повлияло на уровень медицинской помощи и медицинских услуг в Китае.
2. повышение осведомленности об ишемии заднего кровообращения
После 1980-х годов, с развитием клинических исследований (например, исследование регистра задней циркуляторной ишемии Медицинского центра Новой Англии, NEMC-PCP) и разработкой методов исследования, было получено несколько важных сведений о клинических и этиологических факторах ПЦИ.
(1) Основная этиология ПЦИ аналогична этиологии ишемии переднего кровообращения, в основном атеросклероз, а шейный спондилолистез встречается очень редко.
(2) Преобладающим механизмом ишемии в заднем кровообращении является эмболия.
(3) Ни клиническая картина, ни доступные визуализационные исследования (КТ, ТКД, МРТ, ОФЭКТ или ПЭТ) не могут достоверно определить «относительное ишемическое состояние».
(4) Хотя головокружение и вертиго являются распространенными симптомами ПКИ, распространенной причиной головокружения и вертиго не является ПКИ.
Исходя из вышеуказанного консенсуса, концепция PCI была использована на международном уровне для замены концепции VBI.
3. Определение и значение ишемии в заднем кровообращении
PCI означает ТИА и инфаркт головного мозга в заднем круге кровообращения. Его синонимы включают ишемию вертебробазилярной системы, ТИА заднего кровообращения с инфарктом головного мозга, заболевание вертебробазилярной артерии и вертебробазилярную тромбоэмболическую болезнь.
Учитывая, что диффузионно-взвешенная МРТ (ДВИ-МРТ) выявляет определенные инфарктные изменения примерно у половины пациентов с ТИА заднего круга кровообращения и что граница между ТИА и церебральным инфарктом становится все более размытой, для клинических целей выгодно охватывать ТИА и церебральный инфаркт в заднем круге кровообращения с помощью ПКИ.
Использование концепции PCI и отказ от концепции VBI могут всесторонне повысить осведомленность медицинского персонала соответствующих отделений (неврологии, общей внутренней медицины, ортопедии, гериатрии, ЛОР, нейрохирургии и китайской медицины) всех уровней больниц об ишемических заболеваниях заднего кровообращения, стандартизировать соответствующую диагностику и лечение, провести научные исследования и популяризацию науки для улучшения медицинских стандартов и медицинских услуг в этой области в Китае.
II. Патогенез и факторы риска заднего кровообращения
1. основными этиологией и патогенезом ПКИ являются.
(1) Атеросклероз является наиболее распространенной сосудистой патологией, проявляющейся при ОКС. Механизмы, приводящие к ОКС, включают: стеноз и окклюзию крупных артерий, вызывающие гипоперфузию, тромбоз, артериальную эмболию, захват артерий и т.д. Атеросклероз чаще возникает в начальном и внутричерепном сегментах позвоночной артерии.
(2) Эмболия является наиболее распространенным патогенезом ПКА, составляя приблизительно 40% случаев. Эмболы в основном исходят из сердца, дуги аорты, начального сегмента позвоночной артерии и базилярной артерии. Наиболее распространенными местами эмболии являются внутричерепной сегмент позвоночной артерии и дистальная базилярная артерия.
(3) Проникающие поражения мелких артерий с такими повреждениями, как липогиалиноз, микроаневризмы и атеросклеротические поражения в начале мелких артерий, предпочтительно в понтине, среднем мозге и таламусе.
Редкими поражениями и патогенезом ПКА являются: артериальная интрапренергия, мигрень, аневризмы, подключичная кража, фибромускулярная дисплазия, венозный склероз и нарушения коагуляции. Фиброзные фасцикуляции у входа позвоночной артерии в череп, поворот шеи или травма, гигантоклеточный артериит, генетические нарушения, внутричерепные инфекции, аутоиммунные нарушения и др.
2. факторы риска ишемии заднего кровообращения
Факторы риска для ПЦИ аналогичны факторам риска для ишемии переднего кровообращения, в основном это немодифицируемые и модифицируемые факторы. К немодифицируемым факторам относятся возраст, пол, раса, генетическое происхождение, семейная история, личная история и т.д. К модифицируемым факторам относятся образ жизни (диета, курение, гиподинамия и т.д.), ожирение и различные сосудистые факторы риска, последние включают гипертонию, диабет, гиперлипидемию, болезни сердца, инсульт/ТИА в анамнезе, заболевания сонных артерий, заболевания периферических сосудов, гиперкоагуляционное состояние, гипергомоцистеинемию, прием оральных контрацептивов. и т.д.
3. остеофиты шейного отдела позвоночника не являются основной причиной ишемии заднего кровообращения
Ранее считалось, что при повороте головы/шеи остеофиты сдавливают позвоночную артерию, что приводит к ишемии заднего кровообращения и, поскольку вестибулярное ядро чувствительно к ишемии, к головокружению/вертиго. Это типично для традиционной медицины, где предположения или опыт заменяются доказательствами, и является основной причиной нынешней путаницы в диагностике ВБИ. В отличие от этого, многочисленные клинические исследования показали, что связанные со старением остеофиты шейного отдела позвоночника отнюдь не являются основным фактором риска развития ППО, поскольку.
(1) У пациентов с ПКИ помимо остеофитов шейного отдела позвоночника имеется атеросклероз, и невозможно определить, что именно остеофиты, а не атеросклероз, являются причиной заболевания. Нет существенной разницы в степени остеофитов шейного отдела позвоночника между популяциями среднего и пожилого возраста с и без PCI, есть только различия в сосудистых факторах риска.
(2) Патологические исследования показали, что сегмент начала позвоночной артерии был благоприятным местом для развития атеросклероза, в то время как стеноз/окклюзия внутрипозвоночного сегмента была не тяжелой.
(3) На 203 последовательных динамических ангиограммах позвоночной артерии только в 2 случаях наблюдалось боковое смещение артерии из-за остеофитов.
(4) У 1018 пациентов с различными сосудистыми факторами риска, которые прошли допплеровское ультразвуковое исследование после поворота шеи, было обнаружено, что у 5% была компрессия позвоночной артерии в наружном сонном сегменте; из них только у 9% была компрессия в 136 случаях с симптомами заднего кровообращения; из этих 136 случаев, 28 были симптоматическими во время поворота головы и только у 4 была компрессия; не было разницы в частоте компрессии между 882 бессимптомными случаями и 108 случаями с симптомами заднего кровообращения, у которых не было симптомов во время поворота головы. Не было никакой разницы в показателях давления между 882 бессимптомными случаями и 108 случаями с симптомами заднего кровообращения без поворота головы.
Клинические проявления и диагностика ишемии заднего круга кровообращения
1. основные клинические проявления ишемии заднего круга кровообращения
Ствол мозга является важным местом неврологической активности, где проходят церебральные нервы, ретикулярная высшая активирующая система и важные восходящие и нисходящие проводящие пучки. При нарушении кровоснабжения и неврологических расстройствах может возникнуть целый ряд различных, но совпадающих клинических проявлений. Поэтому клинические проявления ПКИ разнообразны, не имеют стереотипной или фиксированной формы, и их трудно идентифицировать клинически.
Общие клинические признаки ПКИ включают головокружение, вертиго, онемение конечностей или головы и лица, паралич конечностей, сенсорные аномалии, атаксию походки или конечностей, дизартрию или дисфагию, эпизоды падения, гемианопию, охриплость и синдром Хорнера. Наличие сквозных проявлений неврологического повреждения на одной стороне мозга и моторно-сенсорного повреждения на другой является характерным проявлением ПКИ.
Распространенными типами ПКИ являются ТИА, инфаркт мозжечка, синдром боковой задержки мозга, синдром ущемления базилярной артерии, синдром Вебера, синдром атрезии, инфаркт задней мозговой артерии, лакунарный инфаркт (чистый моторный инсульт, атаксия с легким гемипарезом, синдром дизартрии-неуклюжей руки, чистый сенсорный инсульт и т.д.).
Современные данные свидетельствуют о том, что общий прогноз при ПЦИ не хуже, чем у пациентов с ишемией передней стенки сердца, например, 79% из 407 пациентов в NEMC-PCR имели хороший прогноз.
2. клинические проявления, часто ошибочно принимаемые за ишемию заднего кровообращения
Плотная структура ствола головного мозга и не один к одному соответствие между сосудистой иннервацией и нейронной структурой определяют, что большинство ПКИ проявляются с несколькими перекрывающимися клиническими проявлениями и редко проявляются одним симптомом или признаком. Например, при NEMC-PCR менее 1% пациентов имеют один симптом или признак. Единичные признаки или симптомы, такие как головокружение, вертиго, головокружение, головная боль, синкопе, эпизоды падения и преходящая потеря сознания, чаще всего обусловлены системными заболеваниями, нарушениями кровообращения, перивентрикулярными нарушениями и психическими расстройствами, и редко — ПМК.
В NEMC-PCR ни один из пациентов не представил простой приступ падения без других проявлений, поэтому простой приступ падения не является распространенным проявлением ПКИ.
3. Оценка и диагностика ишемии заднего круга кровообращения
Основой для диагностики являются подробный анамнез, физикальное обследование и неврологический осмотр. Особенно тщательно собирайте анамнез, особенно начало, форму, продолжительность, сопутствующие симптомы, развитие и возможные провоцирующие факторы; обратите внимание на различные возможные сосудистые факторы риска; при обследовании неврологической системы уделите особое внимание исследованию церебральных нервов (зрение, движения глаз, ощущение лица, слух, вестибулярная функция) и атаксии. Всегда проводите обследование по методу Дикса-Халлпайка у пациентов с преобладающей жалобой на головокружение/вертиго.
Нейровизуализация, главным образом МРТ, должна проводиться у всех пациентов с подозрением на ПМК. DWI-МРТ наиболее диагностична при острых поражениях. КТ-исследования черепа подвержены костным артефактам. Он имеет небольшую диагностическую ценность и показан только для исключения крови и для пациентов, которые не могут пройти МРТ.
Следует активно проводить различные сосудистые исследования, такие как цифровая субтракционная ангиография (DSA), КТ-ангиография (CTA), МРТ-ангиография (MRA) и сосудистая допплеровская ультрасонография, все из которых могут помочь обнаружить и уточнить крупные внутричерепные и экстракраниальные сосудистые поражения. Каждый тест имеет свои особенности, и существует недостаток исследований корреляции между различными тестами. Транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование (ТКД) широко используется в Китае для выявления стеноза или окклюзии внутричерепного сегмента позвоночной артерии и проксимального сегмента базилярной артерии, но оно не может быть основой для диагностики ПКА.
Электрокардиография, УЗИ сердца и исследование ритма — важные тесты для выявления источника сердечной или аортальной эмболии, особенно важные при необъяснимом негипертензивном ПМК.
Визуализационные исследования, связанные с шейным отделом позвоночника, не являются предпочтительными или важными в диагностике ПЦИ и используются в основном для дифференциальной диагностики.
IV. Лечение ишемии заднего кровообращения
1. острое лечение ишемии заднего кровообращения
До сих пор не хватает результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований, посвященных именно ПЦИ, поэтому лечение острого ПЦИ должно быть в основном эквивалентно лечению ишемического инсульта с передним кровообращением. Необходимо активно внедрять организованную модель лечения в отделениях для больных с инсультом. Внутривенный тромболизис rt-PA может быть проведен у соответствующих пациентов в течение 3 часов после начала заболевания. Артериальный тромболизис возможен в тех случаях, когда он доступен, и временное окно лечения может быть уменьшено. Аспирин 100-300 мг/день следует назначать всем пациентам, которые не подходят для тромболизиса и для которых нет противопоказаний. Другие терапевтические меры можно найти в соответствующих национальных и международных руководствах по лечению.
2. предотвращение ишемии в заднем кровообращении
Контроль различных сосудистых факторов риска должен осуществляться в соответствии с национальными и международными рекомендациями по профилактике и лечению. Поскольку около 40% ишемии заднего кровообращения обусловлено эмболией, рекомендуется активно проводить этиологические исследования. Те, у кого диагноз установлен точно, должны получать антитромботическую терапию.
Применение антитромбоцитарных средств (аспирин, клопидогрель и т.д.) по отдельности или в комбинации оказывает профилактическое действие. Необходимо изучить эффективность таких методов лечения, как ангиопластика, стентирование и внутричерепное и внечерепное сосудистое шунтирование. Если связь между остеофитами шейного отдела позвоночника и ПЦИ не очевидна, хирургическое вмешательство на шейном отделе позвоночника не должно проводиться с единственной целью лечения ПЦИ.
3. обучение ишемии заднего кровообращения
Необходимо активно продолжать медицинское образование по вопросам ПЦИ, особенно непрерывное переобучение врачей, чтобы обновить концепции и знания и отойти от концепции ВБИ.
Необходимо усилить просветительскую работу, чтобы правильно понять ранние проявления ПКИ и добиться раннего выявления и диагностики.
Необходимо усилить просветительскую работу для правильного понимания факторов риска ППОК и формирования научного взгляда на профилактику.
V. Клинические исследования ишемии заднего кровообращения
Необходимо активно продвигать клинические исследования в области ПКИ в Китае, а также активно содействовать созданию национальной или региональной базы данных для системы регистрации.
Диагностические критерии и профилактические и лечебные меры при ПЦИ должны быть стандартизированы
Особое внимание следует уделить выявлению и вмешательству в факторы риска сосудистых заболеваний у пациентов и обнаружению сосудистых поражений.
VI. Несколько важных представлений об ишемии заднего кровообращения
1. ОЦК включает ТИА (т.е. классическую ВБИ) и церебральный инфаркт.
2. основная причина ПЦИ та же, что и ишемия переднего кровообращения, а шейный спондилез не является основной причиной ПЦИ.
3, Головокружение/вертиго является распространенным проявлением ПКИ, в основном сопровождающимся другими проявлениями, а головокружение/вертиго само по себе редко является проявлением ПКИ.
4. основная этиология головокружения/вертиго после поворота шеи или смены положения не установлена.
5. диагностические исследования, лечение и профилактика ПМК должны соответствовать ишемии переднего кровообращения.