Целиакия — это клиническое состояние, вызванное образованием аномального канала между лимфатическими сосудами и мочевыделительной системой, в результате чего из лимфатических сосудов в мочу попадает материал, похожий на целиакию. С августа 2013 года по январь 2015 года мы провели лечение трех пациентов с целиакией методом задней лапароскопической перевязки лимфатических сосудов верхушки почки с удовлетворительными результатами.
I. Данные и методы
Клинические данные: С августа 2013 года по настоящее время в нашем центре у трех пациентов была диагностирована целиакия. Пациент 2 женщина, 63 года, с пенистой мочой в течение двух лет и отеками в течение девяти месяцев, цистоскопия показала молочно-белую мутную мочу в мочевом пузыре, с блестящей слизистой оболочкой в треугольнике после промывания и большой струей белой мочи из правого мочеточникового отверстия через 3 минуты, с прозрачной мочой слева в 15с. Пациентка 3, женщина 73 лет, поступила в больницу с мочой, похожей на рисовый суп, в течение более 3 месяцев. цистоскопия показала правое отверстие мочеточника с большим количеством белой целиакической мочи, вытекающей из отверстия мочеточника. у всех 3 пациентов был положительный предоперационный тест на целиакию, и всем пациентам была проведена задняя лапароскопическая периренальная лимфаденэктомия в нашей больнице.
Таблица 1. Общие клинические данные трех пациентов с целиакией
Случай 1
Дело 2
Дело 3
Пол (М/Ф)
Женский
Женский
Женский
Возраст
58
60
73
Симптомы
Периодическая белая моча в течение шести месяцев
Пенистая моча в течение двух лет и отеки в течение девяти месяцев
целиакия в течение четырех месяцев с истощением и анемией
бок о бок
левая сторона
правильно
правильно
Тест на целиакию
+
+
+
Белок мочи
++
+++
++
Время работы
250
200
230
Потеря крови
50
20
20
Осложнения
Нет
Нет
Нет
Хирургический подход: предоперационная желудочно-кишечная декомпрессионная трубка и мочевой катетер. После общей анестезии пациента укладывали в положение лежа на здоровом боку, планово создавали забрюшинную полость, надрезали кожу под пупком, создавали пневмоперитонеум, устанавливали 10 мм троакар и 30° лапароскоп. Под прямым зрением два 10-мм троакара были установлены на пораженной стороне рядом с прямой мышцей живота, в средней точке пупка и лобкового симфиза, а 5-мм троакар был установлен на один палец выше передней верхней подвздошной ости на пораженной стороне. Забрюшинный жир был очищен, фасция Герота была продольно разрезана ультразвуковым ножом, и были очищены периренальный жир, периренальные лимфатические сосуды вне сегмента, верхний мочеточник вне сегмента и перипельвикальные лимфатические сосуды, а также периренальные лимфатические сосуды вне сегмента. Почечная артерия, почечная вена и верхний мочеточник полностью «скелетируются», и почка окончательно фиксируется к мышце псоас с помощью рассасывающихся швов 2-0 к верхнему полюсу почки. После операции была оставлена забрюшинная дренажная трубка.
II. Результаты
Все три пациента были успешно прооперированы лапароскопически. Оперативное время составило 250 минут у пациента 1, 200 минут у пациента 2 и 180 минут у пациента 3. Объем кровотечения составил 50 мл у пациента 1, 20 мл у пациента 2 и 30 мл у пациента 3. Дренажная трубка была удалена на 4-й послеоперационный день у пациента 1, 3-й день у пациента 2 и 4-й день у пациента 3. Через 3 месяца после операции была проведена цистоскопия, и в мочевом пузыре не было обнаружено молочно-белой мутной мочи, а из отверстия мочеточника не выделялась белая хилурия. Средний срок наблюдения составил 12 месяцев, послеоперационные симптомы исчезли при отрицательном послеоперационном тесте на целиакию и отрицательном белке мочи.
III. Обсуждение
Целиакия — это клиническое состояние, при котором между лимфатическими сосудами и мочевыделительной системой устанавливается аномальный канал, в результате чего из лимфатических сосудов в мочу попадает похожий на целиакию материал, что характеризуется мочой, похожей на целиакию [1]. Целиакия может быть классифицирована как паразитарная или непаразитарная и в основном вызвана паразитарной инфекцией, относительно редким клиническим осложнением, наблюдаемым примерно у 2% пациентов с филяриатозом. Наиболее распространенным возбудителем является филяриоз Банкрофтиана, который также может быть вызван филяриевыми и другими паразитическими червями [2].
Патогенез целиакии характеризуется объединением лимфатического дренажа из почек в поясничный ствол, который соединяется с кишечным стволом параллельно целиакическому пруду. Паразитарная инфекция приводит к окклюзионному лимфиту и нарушению клапанного механизма, при этом происходит рефлюкс лимфы из целиакического пруда или кишечного ствола в поясничный ствол, наряду с флексией и дилатацией лимфатических сосудов, что в конечном итоге приводит к образованию лимфатических мочеточниковых свищей, которые прорываются в мочевые пути и формируют целиакию. Чаще всего свищ находится в форниксе чашечки, но может встречаться и на всех уровнях от мочеточника до мочевого пузыря. Жидкость при целиакии, которая попадает в мочу, содержит большое количество жира, белка и жирорастворимых витаминов из пищевых источников.
Клинические проявления целиакии включают целиакию после приема жирной пищи, обструкцию мочеточника целиакической массой, приводящую к односторонней боли в спине или почечной колике, протеинурию и гипоальбуминемию, анемию и истощение [3]. Лечение целиакии включает консервативное лечение, интралюминальную внутрипочечную перфузию и хирургическое вмешательство. Существует множество вариантов хирургического лечения целиакии, включая шунты и иссечение, причем иссечение является наиболее эффективным [4].
В нашем отделении для лечения целиакии используется задняя лапароскопическая перинефральная лимфаденэктомия, которая является менее инвазивной, быстрее восстанавливается и дает положительные результаты. Обобщим хирургический опыт нашего отделения: (1) из-за сложных анатомических взаимоотношений в подвздошной области троакар может быть добавлен на уровне плоского пупка по передней подмышечной линии, а почечная артерия или почечная вена может быть перетянута резиновым жгутом для предотвращения повреждения сосудов при отделении лимфатических сосудов от сегментарных артерий и вен; (2) пациенты с целиакией имеют длительный анамнез, и периренальные лимфатические сосуды плотно заключены в сосудистую оболочку, поэтому их необходимо осторожно отделить от сосудистой оболочки с помощью аспиратора или электрического крючка, чтобы полностью отделить лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды в сосудистой оболочке должны быть полностью отделены, а лимфатические сосуды должны быть удалены после пережатия Hem-o-lck; (3) Поскольку ветви почечной артерии тонкие вблизи почечного бугра, трудно отличить артерию от лимфатических сосудов при наличии вазоспазма при удалении бугра.
Ссылки
1. Saha M, Ray S, Goswami M, et al. Оккультная филяриальная инфекция, проявляющаяся в виде хилурии с протеинурией: история болезни и обзор литературы[J]. BMJ case reports, 2012, 2012: bcr0120125635.
2. Diamond E, Schapira H E. Хилурия — обзор литературы[J]. Урология, 1985, 26(5): 427-431.
3. Graziani G, Cucchiari D, Verdesca S, et al. Chyluria Associated with Nephrotic-Range Proteinuria: Pathophysiology, Clinical Picture and Therapeutic Options [J]. Клиническая практика нефрона, 2011, 119(3).
4. Puinekar S V , Kelka r A R, Prem A R, et al. Хирургическое разъединение лимфо-почечной коммуникации при хилурии: 15-летний опыт[ J] . Br J Urol, 1997, 80 :858-863.