Изотретиноин, также известный как 13-цис-ретиноин, был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для клинического применения в лечении акне в 1982 году и используется уже более 30 лет. В отечественных и международных руководствах по лечению акне он указан как препарат первой линии для лечения умеренных и тяжелых форм акне. Однако побочные эффекты препарата вызывают у многих пациентов сильное неприятие. Ответы на соответствующие вопросы теперь следующие.
1. Почему мне нужен пероральный изотретиноин для лечения акне?
Пероральный изотретиноин может непосредственно подавлять пролиферацию клеток сальных желез, синтез липидов и индукцию апоптоза клеток сальных желез, а также антагонизировать периферические андрогенные эффекты, и в настоящее время является незаменимым препаратом, подавляющим секрецию липидов. Также было обнаружено, что он модулирует естественный иммунитет, подавляет активность нейтрофилов, ингибирует медиаторы воспаления и антимикробные пептиды, оказывая иммуномодулирующее, противовоспалительное и противоцинготное действие. Кроме того, ингибирование секреции липидов нарушает липофильную и анаэробную среду, необходимую для размножения Propionibacterium acnes, что приводит к косвенному антибактериальному эффекту. Таким образом, изотретиноин является единственным эффективным препаратом, который воздействует на четыре звена патогенеза акне (кератинизация фолликулярного отверстия, секреция кожного сала, бактериальная колонизация и воспалительная реакция), что делает его важным препаратом выбора для лечения акне.
2. Должны ли люди, страдающие акне, выбирать изотретиноин?
Учитывая эффекты и побочные действия изотретиноина, не каждый пациент должен выбирать этот класс лекарств. Основные показания к применению включают.
(1) Узелково-кистозное акне.
(2) Тяжелые акне, когда другие методы лечения оказались неэффективными.
(3) Акне с рубцами или тенденцией к их образованию.
(4) Акне с частыми рецидивами.
(5) При сильной избыточной себорее.
(6) Акне легкой и средней степени тяжести, но когда у пациента есть потребность в быстром заживлении.
(7) Варианты акне, такие как фульминантное акне и коалесцентное акне. В настоящее время считается, что его терапевтический эффект несомненен, длительное применение может предотвратить рецидив, побочные эффекты приемлемы, а показания к применению значительно расширены.
3. Каковы побочные эффекты изотретиноина?
Побочные реакции на пероральный изотретиноин встречаются очень часто, но серьезные реакции редки.
(1) Реакции кожи и слизистых оболочек: наиболее распространенные побочные реакции при лечении, включая липит, который возникает у 98% пролеченных пациентов.
Это также является признаком того, что препарат работает. Обычно не наблюдается значительной сухости во рту и на губах, и лечение менее эффективно. Сухие губы нужно защищать бальзамом для губ и т.д. Пить больше воды не решит проблему. При появлении таких реакций, как потрескавшиеся губы, дозу следует уменьшить или даже прекратить прием препарата, и ни в коем случае нельзя срывать пораженные участки, чтобы не усугубить реакцию губ и полости рта.
(2) Повышение уровня липидов в крови: у некоторых людей может развиться гиперлипидемия после перорального приема, особенно при ожирении, гиперинсулинемии
У некоторых людей после приема внутрь может развиться гиперлипидемия, особенно у людей с ожирением, гиперинсулинемией, геном apoE и семейной историей гипертриглицеридемии, семейной историей сахарного диабета и алкогольной зависимостью — это факторы высокого риска. Симптомы обычно появляются в первые 1-2 месяца лечения и проходят в течение 2-4 недель после прекращения приема препарата. Поэтому во время приема препарата избегайте диеты с высоким содержанием жиров.
(3) Поражение печени: у небольшого числа людей во время приема препарата может наблюдаться поражение печени, но у большинства будет наблюдаться легкое повышение трансаминаз, которое восстановится после прекращения приема препарата и не повлияет на лечение. Обычно нет необходимости проверять функцию печени до или после приема препарата, если нет явного дискомфорта в области печени, желтой мочи и плохого аппетита. Однако людям с историей заболевания гепатитом В или длительным употреблением алкоголя следует по возможности избегать приема препарата.
(4) Тератогенная: Это самая серьезная из побочных реакций и наиболее определенная реакция. Это может привести к серьезным порокам развития, таким как черепно-лицевые дефекты, расщелина губы, отсутствие ушей, сужение слухового прохода, небольшие деформации глаз, гидроцефалия, дефекты коротких конечностей и т.д. После рождения даже у младенцев без анатомических дефектов могут развиться нейропсихологические дисфункции или задержки в развитии в более позднем возрасте. Поэтому женщины детородного возраста должны использовать строгую контрацепцию за месяц до, во время и в течение трех месяцев после лечения. Если во время лечения наступает нежелательная беременность, она должна быть прервана.
(5) Влияние на костную ткань: ввиду потенциального риска влияния данного препарата на развитие костной ткани, его не рекомендуется применять в возрасте до 12 лет.
Следует также подчеркнуть, что во избежание фототоксических реакций во время приема препарата следует избегать пребывания на солнце.
4. Как контролировать применение изотретиноина?
Первый выбор заключается в том, что эффективность изотретиноина в лечении акне несомненна и во многих случаях незаменима. Поэтому, принимая решение о применении этого препарата, врачи должны учитывать терапевтическую ценность этого препарата и контроль побочных эффектов. Следует доверять опытным врачам, которые назначают этот препарат, контролировать побочные эффекты этого препарата и проявлять инициативу в принятии этой лекарственной терапии, чтобы не потерять время лечения.
Во-вторых, хотя побочные эффекты этих препаратов очень распространены, серьезные побочные эффекты встречаются редко. Более того, препарат используется для лечения акне уже более 30 лет, его побочные эффекты отслеживались в течение длительного периода времени во многих странах, и картина их возникновения хорошо известна. Основные побочные эффекты, упомянутые ранее, встречаются и должны быть известны. За исключением пороков развития плода, все они обратимы, возвращаются к норме после прекращения приема препарата и могут быть предотвращены при правильной реакции.
Наконец, в нынешней стратегии применения изотретиноина произошли значительные изменения. Особое внимание уделяется тому, чтобы не давать слишком высокую суточную дозу, но курс лечения необходимо продлить. Опытные врачи примут во внимание вес человека, тяжесть заболевания и комбинацию лекарств, чтобы определить дозу и продолжительность лечения для достижения терапевтического эффекта и управления побочными эффектами препарата. В настоящее время рекомендуемая доза составляет 20 мг или менее в день, которая может быть снижена после начала действия (при сухости во рту и на губах) и обычно составляет 10 мг ежедневно или через день.
Особое внимание уделяется роли продолжительности курса в обеспечении эффективности и предотвращении рецидивов, обычно более 20 недель. Начало действия обычно проявляется в течение 1 месяца после приема изотретиноина, при этом 85% пациентов клинически излечиваются примерно через 20 недель лечения. Международные исследования пришли к выводу, что кумулятивная терапевтическая доза препарата тесно связана с частотой рецидивов акне и что кумулятивная доза должна быть установлена на уровне не менее 60-120 мг/кг для обеспечения низкой частоты рецидивов после лечения акне, но эта кумулятивная доза все еще находится на высоком уровне. Акцент на курс лечения продолжительностью 20 недель или более явно больше соответствует клинической реальности.
Важно отметить, что у некоторых людей может наблюдаться кратковременное обострение поражений в течение одного месяца после приема препарата. Это не вызывает беспокойства и может быть продолжено под руководством опытного врача.