По мере того, как хирургия катаракты и рефракционная хирургия становятся все более тесно интегрированными, мы будем уделять больше внимания управлению роговичным астигматизмом, чтобы пациенты могли сойти с линз и иметь отличное зрение после операции. Целью является получение рефракционного состояния, свободного от астигматизма (что может не совсем соответствовать стандартному кератометру), и надеемся, что это рефракционное состояние будет оставаться стабильным в течение многих лет. Недавние исследования офтальмологов из Медицинского колледжа Бейлора в Хьюстоне послужили руководством для достижения этих целей и оптимизации рефракционных результатов после операции по удалению катаракты. Астигматизм роговицы с течением времени Пациент, которому 10 лет назад была проведена операция по удалению катаракты, вернулся в офис на повторный прием, отметив тенденцию к ежегодной потере зрения вдаль. Его процедура была практически идеальной: 2,8 мм височный разрез роговицы для лечения предоперационного ретроконформного астигматизма, имплантация асферической ИОЛ и послеоперационный рефракционный статус положительного зрения на обоих глазах. Но теперь, 10 лет спустя, я был очень удивлен, обнаружив, что у пациента был прогрессирующий роговичный антеградный астигматизм (ATR) и ему была проведена коррекция астигматизма на 1,5D. Это классический пример увеличения роговичного антеградного астигматизма с возрастом. Важно отметить, что в нашем случае пациенту был сделан факоразрез на височной стороне, в самом крутом меридиане. Это было сделано для борьбы с легким астигматизмом и достижения ортокератологии после первоначальной операции по удалению катаракты. Это изменение рефракции с возрастом становится более выраженным, если разрез сделан выше, так как вышележащий разрез уплощает направление 90 градусов. Поэтому хирургия катаракты сохраняет небольшое количество цис-регулярного астигматизма роговицы (WTR), что позволит пациентам иметь отличное зрение невооруженным глазом в течение более длительного периода времени после операции, поскольку цис-регулярный астигматизм роговицы с возрастом постепенно уменьшается и переходит в ретро-регулярный астигматизм. Если вы можете измерить только кривизну передней поверхности роговицы, то установление целевой рефракции при астигматизме 0,5D cis-gauge дает более высокий уровень удовлетворенности пациента. Астигматизм задней поверхности роговицы У одного пациента недавно был счастливый, почти идеальный результат после операции: сферическая линза -0,25D на правом глазу и полная ортокератология на левом. Это привело к очень высокой степени удовлетворенности зрением 20/20 невооруженным глазом на обоих глазах. Любопытно, однако, что хотя у него не было астигматизма в общей рефракции всего глаза, степень кератометра показала 0,75 WRT цис-регулярного астигматизма (рис. 1). Это связано с природой нашего измерения: кератометр измеряет астигматизм только на передней поверхности роговицы, а не на всей роговице. В этом случае астигматизм передней поверхности роговицы был просто компенсирован астигматизмом задней поверхности роговицы, что привело к отсутствию послеоперационного астигматизма в глазу. Хотя наш роговичный курвиметр измеряет только переднюю кривизну поверхности роговицы, существуют и другие приборы (например, топография роговицы), которые могут точно измерить заднюю кривизну поверхности роговицы до операции по удалению катаракты. Кроме того, интраоперационная аберрометрия позволяет определить астигматизм роговицы в афакическом состоянии до имплантации ИОЛ после удаления помутневшего хрусталика. Группа Бейлора показала, что средний глаз с цис-гауссовым астигматизмом имеет примерно 0,5D астигматизма задней поверхности роговицы, что эквивалентно 0,5D отрицательного WTR линзы. Это означает, что если кератометр измеряет 2,0D цис-гауссового астигматизма, то лечить нужно только 1,5D цис-гауссового астигматизма. При торическом астигматизме астигматизм задней поверхности роговицы составляет примерно 0,3D, что эквивалентно той же степени отрицательного WTR линзы. Если кератометр измеряет торический астигматизм 2,0D, то общий торический астигматизм роговицы, подлежащий лечению, выше, ближе к 2,3D. В настоящее время четыре ИОЛ с торическим астигматизмом одобрены FDA: AMO, Alcon, Phalen и STAAR. давайте В качестве примера возьмем торические ИОЛ Alcon AcrySof, которые представляют собой тип линз с самым большим диапазоном диоптрий и имеют шаг увеличения 0,5 D. При расчете торических ИОЛ, если роговичный астигматизм, измеренный стандартным кератометром, составляет 2,5 D cis, мы должны знать, что астигматизм, подлежащий лечению, на 0,5 D меньше, чем измеренные диоптрии, поэтому мы начинаем с рассчитанного T6 ИОЛ (торичность 2,5 D) до ИОЛ T5 (торичность 2D). Следует помнить, что для цис-регулярного астигматизма необходимо уменьшить одну ступень (рис. 2). Для другого пациента, если наш роговичный астигматизм, измеренный стандартным кератометром, составляет 2,5 D торичности, наше лечение должно быть немного выше этого, поэтому мы увеличиваем с рассчитанной ИОЛ T6 (2,5 D торичности) до ИОЛ T7 (3D торичности). Аналогично, следует помнить, что при ретроконформном астигматизме необходимо добавить ступеньку (рис. 3). Важно отметить, что при расчете любой торической ИОЛ хирург должен учитывать влияние разреза фако, назначение сферической линзы ИОЛ и эффективное положение линзы для достижения наиболее точного результата. Для следующего пациента с катарактой, столкнувшегося с большим роговичным астигматизмом, вы должны учесть влияние астигматизма задней поверхности роговицы и допустить небольшое количество цис-правильного астигматизма для отдаленных результатов. Когда наши хирургические пациенты достигают идеального рефракционного результата в дополнение к устранению катаракты, они достигают очень высокого уровня удовлетворенности, будучи максимально независимыми от очков.