Гранулематозные поражения можно разделить на гранулемы с эпителиоидными клетками и гранулемы без эпителиоидных клеток в зависимости от наличия или отсутствия эпителиоидных клеток. Гранулемы с эпителиоидными клетками с некротическими эпителиоидными клетками в основном являются первичными инфекционными поражениями, такими как туберкулез и грибковые инфекции. Некротизирующая узелковая гранулема, гранулема центральных бронхов, гранулема Вегенера и некротизирующая эпителиоидная гранулема, возникающая при ревматоидном артрите, — все это инфекционные гранулемы. Гранулемы могут образовываться и без появления некротизирующих эпителиоидных клеток, например, при узелковой болезни и аллергических заболеваниях. Воспалительные гранулемы, образующиеся при бактериальных инфекциях, в большинстве случаев представляют собой гранулемы без эпителиоидных клеток. Дифференциальная диагностика патологической гистологии поражений эпителиоидной гранулемы иногда бывает непростой, и еще сложнее поставить диагноз с помощью пункции грудной стенки легкого.
(i) Узелковая болезнь — это эпителиоидные узелки без казеозного некроза, которые могут возникать в легком. Ранняя стадия представляет собой инфильтрат из мононуклеарных клеток в паренхиме легкого, который является неспецифическим альвеолитом и далее развивается в гранулемы. Гранулемы могут распространяться в паренхиме легкого и в перибронхиальном и периваскулярном интерстиции. В развитых гранулемах вокруг гранулемы формируется фиброзная оболочка, а в периферической части старой гранулемы образуется фиброзная ткань с гиалиновой дегенерацией. При узловом заболевании вовлечение хиларных и медиастинальных лимфатических узлов встречается чаще, чем вовлечение легких, а патологические изменения включают клеточную инфильтрацию, гранулемы и фиброз.
(b) Лимфоматоидная гранулема — это ангиоцентрическое инфильтративное гранулематозное заболевание, также известное как ангиоцентрическая лимфома. Патологические изменения представлены сосудисто-центрированной полиморфной клеточной инфильтрацией и мультифокальным некрозом, а инфильтрирующие клетки представлены в основном малыми лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и иммунными клетками.
(C) Воспалительная гранулема Воспалительная гранулема может быть образована бактериальными и грибковыми инфекциями и метаплазией. Гранулемы состоят из воспалительных клеток, макрофагов и, в некоторых случаях, эпителиоидных клеток. Экзогенная альвеолярная воспалительная гранулема напоминает узелковую болезнь, но отличается от узелковой болезни тем, что обычно не вовлекает хиларные и медиастинальные лимфатические узлы.
(iv) Гранулема клеток Лангерганса, также известная как эозинофильная гранулема. Ранние воспалительные поражения гранулемы Лангерганса представляют собой эозинофильные, лимфоцитарные и нейтрофильные инфильтраты, сосредоточенные в мелких бронхах, а клетки Лангерганса (клетки Лангерганса) и альвеолярные макрофаги видны в просвете альвеол. В заболевание часто вовлекаются мелкие легочные артерии и вены. На поздних стадиях заболевания возникают интерстициальный фиброз и мелкие кисты, которые могут вовлекать легкие и кости.
(E) Гранулематоз Вегенера Основным поражением при гранулематозе Вегенера является васкулит и образование гранулемы в мелких артериях и венах. Поражения часто затрагивают бронхи и легкие и представляют собой некротизирующие гранулемы с полиангиитом. Гранулема инфильтрирована эпителиоидными клетками, многоядерными гигантскими клетками, плазматическими клетками, лимфоцитами и несколькими эозинофилами. Центральная часть гранулемы может быть некротической и образовывать полость. Бронхиальная гранулема может вызвать ателектаз легких. Начальные поражения могут охватывать верхние дыхательные пути, в основном носовую полость, полость рта и глотку.