По мере развития общества и совершенствования медицинского обслуживания продолжительность жизни человека продолжает увеличиваться. С развитием стареющего общества возрастные расстройства, такие как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и идиопатическая гидроцефалия нормального давления (iNPH), все чаще становятся реальной проблемой для медицинского сообщества. Типичный человек с iNPH проявляется триадой шаткости походки, слабоумия и недержания мочи, в основном у пожилых людей, с увеличенной желудочковой системой. Исследования показали, что iNPH является отдельным расстройством от болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона, но в клинической картине этих трех расстройств есть много общего, и все три могут сосуществовать у одного пациента. Поэтому установление диагноза iNPH является непростой задачей. Кроме того, несмотря на то, что клиническая картина пациента с iNPH может быть улучшена с помощью шунтирования, не все пациенты с этим заболеванием имеют удовлетворительный исход, а наличие осложнений после шунтирования может негативно сказаться на результатах лечения пациентов. С целью стандартизации изучения iNPH Японское общество нейрохирургии опубликовало японские рекомендации по ведению iNPH в 2004 г.[3] и Международные рекомендации (IG) в 2005 г. В 2008 г., основываясь на японских рекомендациях, Японское общество нейрохирургии опубликовало английскую версию iNPH Японские рекомендации (JG) были опубликованы в 2008 году. Эти рекомендации послужили важной основой для исследований iNPH и важным эталоном для разработки соответствующих руководств и стандартизации фундаментальных и клинических исследований в различных странах. 1. Текущая ситуация с iNPH в Китае Китай является самой густонаселенной страной в мире и уже давно вступил в стареющее общество. Согласно статистическому отчету Национальной комиссии по народонаселению и планированию семьи, к концу 2009 года в Китае 12,5% всего населения составляли люди старше 60 лет. «В период 12-й пятилетки общая численность населения Китая составит почти 1,4 миллиарда человек, а число пожилых людей старше 60 лет увеличится со среднегодового прироста в 4,8 миллиона человек в 11-й пятилетке до 8 миллионов человек в 12-й пятилетке. В 2015 году общее число пожилых людей превысит 200 миллионов. Хотя распространенность iNPH точно не установлена, фактическое число пациентов в Китае значительно превышает количество клинических консультаций, исходя из прогноза, что 5% населения США могут страдать деменцией (включая пациентов с гидроцефалией). С другой стороны, гидроцефалия все еще далека от признания и серьезного отношения к ней в стране. Не существует ни профессионального академического комитета, ни регулярного академического обмена мнениями по этой теме. Даже в клинических отделениях гидроцефалии не уделяется приоритетного внимания исследованиям и самостоятельной специализации как отдельного заболевания, а диагностика и лечение гидроцефалии считаются низкотехнологичными и простыми, как правило, выполняются молодыми врачами. За рубежом исследования гидроцефалии очень глубоки и широкомасштабны. В последние годы, с увеличением иностранной валюты, отечественные коллеги осознали, что из-за недостаточной информированности и недостаточного внимания, хотя количество пациентов с гидроцефалией, которых лечат нейрохирурги в Китае, огромно, это все еще грубый уровень диагностики и лечения, и чтобы изменить такое положение дел, в первую очередь необходим скачок в информированности. С этой целью в ноябре 2010 года редакция «Китайского журнала нейрохирургии» и Пекинский медицинский фонд Ван Чжунли организовали в Гуйлине Национальный симпозиум по стандартизированному применению шунтирования для лечения гидроцефалии, где тщательно обсуждались вопросы диагностики и лечения гидроцефалии, а в 2011 году был опубликован специальный выпуск, посвященный исследованию гидроцефалии. Однако среди 43 статей, отобранных для составления сборника симпозиума, только две были связаны с iNPH; в специальном выпуске, посвященном исследованию гидроцефалии, была только одна статья, посвященная iNPH. Как видно, стандартизированное исследование iNPH в Китае все еще находится на начальной стадии, поэтому необходимо уделять больше внимания и проводить более активные стандартизированные исследования, обращаться к соответствующей международной литературе и руководствам, а также сформулировать рекомендации по диагностике и лечению iNPH в соответствии с нашими национальными условиями. Диагноз и диагностические критерии iNPH в IG и JG отличаются из-за разного времени публикации и разницы в понимании, и диагноз в IG делится на вероятный, возможный и маловероятный. С точки зрения критериев маловероятного iNPH (отсутствие увеличения желудочков, наличие признаков повышенного ICP, отсутствие каких-либо проявлений и симптомов iNPH, которые могут быть объяснены другой этиологией), диагноз не соответствует определению iNPH, поэтому данная категория является несколько избыточной. Кроме того, диагностические критерии ИГ слишком подробны и неудобны для восприятия, а возраст пациента >40 лет и диапазон давления ИКП при люмбальной пункции 70-245 ммH2O могут легко вызвать путаницу в клинической практике. С клинико-практической точки зрения автор считает, что диагностические категории и критерии «Возможно», «Вероятно» и «Определенно», предложенные JG, являются более упрощенными и практичными. Среди методов предоперационной диагностики тест дренирования ЦСЖ (тест Тэпа) при ИГ составляет 40-50 мл спинномозговой жидкости на одно выделение, и считается, что он имеет большую прогностическую ценность, когда дренаж из поясничного бассейна составляет >300 мл, и является предпочтительным методом. Метод Тэпа с использованием 30 мл ЦСЖ на одно выделение рекомендуется в качестве предпочтительного метода в JG. Этот рекомендуемый метод относительно безопасен и имеет широкую применимость. В Китае не сообщалось о большом количестве случаев, и автор использует в клинической практике метод Tap с 30 мл ЦСЖ на одно выделение, рекомендованный в JG. Кортикальные субарахноидальные изменения представляют больший интерес для визуализационной диагностики ВНПГ. В 2010 году японский академик Хашимото и др. сообщили о результатах проспективного исследования роли МРТ в диагностике ВНПГ с участием 26 центров в Японии. В результате окончательного отбора 100 пациентов был сделан вывод, что признак непропорционально увеличенной гидроцефалии субарахноидального пространства (DESH) на МРТ, характеризующийся сужением выпуклого и медиального субарахноидальных пространств и расширением субарахноидального пространства латеральной щели, имеет большое значение в диагностике iNPH. Этот признак более точен на корональных изображениях МРТ. Однако подавляющее большинство отделений в Китае используют поперечное и сагиттальное сканирование на МРТ в качестве рутины. Рекомендуется включить корональное сканирование на МРТ в качестве рутинного пункта и ключевого наблюдения в диагностике и ведении iNPH. 3.1 Показания к операции На сегодняшний день не существует стандартизированных протоколов для хирургического лечения ВПС, и ИГ предполагает, что операция теоретически уместна как при вероятном, так и при вероятном ВПС, но при этом необходимо учитывать системный статус пациента и оценивать соотношение риска и пользы. В ЯГ хирургическое вмешательство рассматривается только в случаях вероятного iNPH. Таким образом, очевидно, что для обеспечения эффективности хирургического лечения, предоперационное определение диагноза и отбор пациентов для эффективного шунтирования имеет важное значение при определении хирургического лечения iNPH. Следует также отметить, что любая операция чревата осложнениями, особенно у пожилых пациентов, которые подвержены большему риску несчастных случаев, и что не каждый пациент с диагнозом iNPH подходит для хирургического лечения, и что состояние пациента, вся информация, полученная в ходе исследований, а также техническое оснащение и опыт операторской бригады должны быть объединены для определения необходимости операции. 3.2 Хирургический подход и выбор шунта В хирургическом лечении ВПС по-прежнему доминирует шунтирование, причем наиболее часто используются вентрикуло-перитонеальный шунт (V-P шунт) и вентрикуло-атриальный шунт (V-A шунт). На сегодняшний день нет проспективных или ретроспективных исследований, сравнивающих шунты V-P и V-A, и решение принимается на основании индивидуального состояния пациента, а также опыта и привычек оператора. Для тех, кому не подходит вентрикулярное шунтирование, может быть использован поясничный бассейн-абдоминальный шунт (L-P шунт). В последние годы постоянное развитие эндоскопического оборудования и методик также расширило спектр заболеваний, лечащихся этим методом. Хотя некоторые ученые сообщили, что использование третьей вентрикулостомии для лечения iNPH может достичь эффективности, и IG, и JG пришли к выводу, что эффективность и безопасность этой процедуры для лечения iNPH не имеет достаточных доказательств, и для подтверждения этого необходимы дальнейшие обзоры исследований. Что касается выбора шунта, то, хотя проспективные данные отсутствуют, ретроспективные результаты позволяют предположить, что эффективность использования регулируемого шунта при iNPH может быть выше, так как установленное давление может быть отрегулировано после операции вне организма в зависимости от состояния пациента, что решает проблему недостаточного или избыточного шунтирования. В шунтирующей хирургии при iNPH и IG, и JG согласны с тем, что предпочтение следует отдавать шунтам с регулируемым давлением. Что касается необходимости использования антисифонного устройства, в JG указано, что использование этого устройства, хотя и снижает частоту возникновения послеоперационного субдурального выпота, не может быть полностью исключено, и что может возникнуть недошунтирование, поэтому не рекомендуется для рутинного использования. Из-за неравномерного экономического развития широкое использование шунтов с регулируемым давлением для лечения ВПС в Китае пока нереально, но учитывая фактическую эффективность и необходимость для пациентов после операции регулировать установленное давление в соответствии с их индивидуальным внутричерепным статусом, автор считает, что шунты с регулируемым давлением являются предпочтительными для пациентов с ВПС. 3.3 Осложнения Послеоперационные осложнения являются одним из основных факторов, влияющих на исход послеоперационного гидроцефального шунтирования, и представляют собой реальную проблему для клиницистов. По данным литературы, частота осложнений после шунтов iNPH варьирует от 0 до 91,7%. Статистические сравнения между этими показателями осложнений невозможны из-за различий в продолжительности наблюдения, выборе системы шунтирования, хирургическом подходе, возрасте публикации и типе осложнения. Основные виды осложнений включают послеоперационную инфекцию, окклюзию шунта, внутричерепное кровоизлияние, чрезмерное шунтирование (включая постуральную головную боль, субдуральный выпот и субдуральную гематому), неадекватное шунтирование, смещение и выпячивание шунта за пределы тела. Чтобы снизить частоту осложнений, коллеги-нейрохирурги проводят обобщения и исследования. К ним относятся место пункции и установки желудочка, метод и место удержания вентрального конца шунта, выбор системы шунта и использование антимикробных трубок. Обобщая данные литературы и сочетая их с опытом автора, можно сделать вывод, что при проведении шунтирующих операций следует обратить внимание на следующие аспекты: (1) Строгие асептические концепции: асептике уделяется особое внимание не только при стерилизации и расстилании полотенца, но и на различные аспекты во время процедуры, включая закрытие участков, которые не нужно обнажать, пластырем, распаковку шунтирующей системы после завершения краниального бурения и подкожного туннелирования для сокращения времени воздействия, смену перчаток перед прикосновением к шунту. (2) Плотно наложенные швы для разреза: независимо от того, делается ли разрез на голове, животе или в подкожном туннеле, он должен быть плотно наложен; некоторые ученые предлагают использовать рассасывающиеся швы внутри кожи; уменьшает ли это соответствующую инфекцию, необходимо сделать клиническое заключение; Eymann R и Kiefer M предлагают использовать подкожные швы с последующим слоем кожи. (3) Закрытие краниального отверстия: чтобы уменьшить инфекцию и местное кровотечение, вызванное утечкой спинномозговой жидкости в краниальном отверстии, автор использовал желатиновую губку для заполнения костного отверстия во время операции шунтирования, а затем закрыл его ушным мозговым клеем. (4) Расположение вентрального конца шунта: На практике выбор разреза и места установки вентрального конца шунта разнообразен. Традиционно считается, что установка шунта на септальной поверхности печени позволяет избежать больших сальниковых спаек; в последние годы многие ученые считают, что установка шунта в тазу также позволяет избежать вышеупомянутых спаек и избежать большой травмы, вызванной обнажением септальной поверхности печени. Автор проспективно изучил динамическое положение вентрального конца шунта в 40 случаях гидроцефалии, используя небольшой подксифоидный разрез для размещения вентрального конца шунта в V-P шунте, используя обычную пленку брюшной полости и комбинированную КТ брюшной полости с 3D реконструкцией для последующего наблюдения. Был сделан вывод, что этот метод является простым, практичным, менее инвазивным и более коротким, и что большая часть вентрального конца шунта была опущена в полость таза через 1 день после операции без специальной фиксации или обработки. В то же время, чтобы избежать осложнений, связанных с проникновением в органы из-за слишком длинного вентрального конца, автор отрезал слишком длинный нерассасывающийся конец во время V-P шунта и расположил вентральный конец шунта в плоскости переднего верхнего подвздошного гребня. Оценка исхода основана на следующих шести факторах (1) выбор пациента; (2) выбор процедуры; (3) продолжительность послеоперационного наблюдения (краткосрочный или долгосрочный исход); (4) осложнения, связанные с шунтами (например, субдуральный выпот и лечение послеоперационной бесперспективности); (5) используемые клинические прогностические шкалы; и (6) психологическая оценка. Не существует стандартизированного метода оценки временной точки, методов количественной оценки и визуализации для оценки послеоперационных исходов при iNPH, и поэтому существует большая вариабельность результатов послеоперационных исходов. Большинство считает, что краткосрочное послеоперационное наблюдение следует проводить в течение 3-6 месяцев после операции, при этом основным фактором, влияющим на исход, являются риски, связанные с процедурой шунтирования, а долгосрочное наблюдение следует проводить через ≥1 года после операции, при этом основным фактором, влияющим на исход, являются сопутствующие или основные сердечно-сосудистые и другие медицинские состояния пациента. При оценке послеоперационных исходов большинство авторов выступает за количественную оценку изменений в триаде iNPH, из которых изменения в походке являются наиболее очевидным показателем. 3м метод складывания (Up & Go) и Mini-mental state examination (MMSE), рекомендованные в JG, являются клинически применимыми эталонными методами оценки изменений в походке и когнитивной функции. MMSE является эталонным методом оценки изменений в походке и когнитивных функциях и является клинически выполнимым. Общее функционирование оценивается с помощью шкалы активности повседневной жизни (ADL) и модифицированной шкалы Рэнкина. Хотя регулируемые шунты являются предпочтительными для iNPH, влияние магнитных полей на насос шунта ограничивает использование послеоперационной МРТ для наблюдения за изменениями в желудочковой системе и перивентрикулярном осмосе. Сравнение изменений индекса Эванса на КТ-сканах является полезным количественным показателем. Хотя также сообщалось о сравнении ширины третьего желудочка с передне-задней и лево-правой шириной среднего мозга (области, где встречаются средний мозг и понтинный мозг), статистически значимые различия в результатах отсутствуют. Кроме того, не хватает общепринятых количественных методов наблюдения за изменениями перивентрикулярного экссудата. 5. Перспективы Будучи самой большой страной в мире по численности населения, фактическое количество пациентов с iNPH также является самым большим в мире. iNPH — это «маленькая проблема», но для нее существует большой «рынок». Чтобы сократить отставание от международных коллег и способствовать быстрому развитию фундаментальных и клинических исследований в области iNPH, мы должны сосредоточиться на следующих аспектах: (1) как можно скорее создать профессиональные комитеты и организовать регулярные академические обмены по специальным темам; (2) разработать планы технико-экономического обоснования и обратиться за специальным финансированием к департаментам здравоохранения: обобщить первоначальный опыт Китая и учесть последние международные достижения, как можно скорее разработать технико-экономические обоснования, отвечающие национальным условиям. (3) Разработать консенсус экспертов по диагностике и лечению iNPH для стандартизации клинической диагностики и лечения, и на этой основе разработать руководство по диагностике и лечению iNPH в Китае; (4) Активно участвовать в международных конференциях по гидроцефалии для демонстрации наших научных достижений на международной академической арене, и активно участвовать в международных соответствующих исследованиях. Hydrocephalus 2012 пройдет в Киото, Япония, в октябре 2012 года, это также четвертая международная конференция по гидроцефалии и нарушениям спинномозговой жидкости, и мы с нетерпением ждем новых научных презентаций из Китая для обмена на этой конференции.