Янь Вэньмин, отделение радиотерапии, аффилированная больница Медицинского университета Внутренней Монголии
Сунь Дунфэн Янь Вэньмин (рецензент)
Китайский журнал практической медицины, том 7, № 12, 2007 г.
С развитием крупномасштабных клинических испытаний антигипертензивных препаратов и достижениями в исследованиях молекулярной биологии сердечно-сосудистой системы в последние годы традиционное понимание гипертонии было обновлено, а доказательная медицина стала консенсусом. Гипертония — это не только заболевание аномальной гемодинамики, но и сопровождается нарушениями липидного и глюкозного обмена и неблагоприятным ремоделированием органов-мишеней, таких как сердце, мозг и почки. Поэтому лечение должно эффективно контролировать уровень артериального давления, одновременно улучшая вышеуказанные метаболические нарушения и предотвращая и обращая вспять неблагоприятное ремоделирование органов-мишеней, что является ключом к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений, заболеваемости и смертности. В исследованиях Dalby, GPPT и GBPCS частота сердечно-сосудистых осложнений и смертей у пациентов с гипертонией в группе лечения все равно была значительно выше, чем в нормотензивной популяции в том же регионе. Наиболее вероятным объяснением этого является то, что снижение артериального давления, полученное этими пациентами, не является оптимальным, поэтому важно достичь идеального уровня артериального давления. Каков идеальный целевой уровень артериального давления? Результаты крупнейшего на сегодняшний день 3-летнего клинического испытания HOT успешно завершены и свидетельствуют о самой низкой частоте сердечно-сосудистых событий при снижении артериального давления до 138/83 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Кроме того, снижение артериального давления ниже этого уровня также очень безопасно.
II. Фармакологическое лечение пациентов с гипертонической болезнью
(i) Оценка антигипертензивных препаратов 1. Диуретики: Многие клинические исследования в Европе и США, такие как EWPHE, SHEP, STOP и MRC, показали, что при применении небольших доз тиазидных диуретиков возникновение инсульта и коронарных событий, а также обратное развитие гипертрофии левого желудочка можно снизить более значительно, чем при применении высоких доз, при этом не было отмечено неблагоприятного влияния на обмен сахара, жира и электролитов. Как нетиазидный диуретик, индапамид, помимо диуретического эффекта, оказывает антагонистическое действие на кальций, является мягким и эффективным антигипертензивным средством, а также обладает кардиопротективными свойствами. Он не оказывает неблагоприятного воздействия на метаболизм глюкозы и липидов и является идеальным антигипертензивным препаратом длительного действия. 2. β-блокаторы: Крупномасштабные клинические исследования показали, что он может уменьшить количество коронарных событий и оказывает эффект вторичной профилактики инфаркта миокарда (МИ), но не доказано, лучше ли он диуретиков в предотвращении возникновения МИ у пациентов с гипертонией. Исследование CIBSI I показало, что бисопролол хорошо переносится и улучшает сердечную функцию, если давать его осторожно и постепенно, но не улучшает общую выживаемость.3. Антагонисты кальция (АКБ): Существует три основных класса АКБ, из которых наиболее вазоселективные, дигидропиридины, являются наиболее используемыми. Он используется для лечения гипертонии и ишемической болезни сердца, давая хорошие результаты. Клиническое исследование систолической гипертензии у пожилых людей в Китае (Syst-China) и Европейское клиническое исследование систолической гипертензии у пожилых людей (Syst-Eur) показали схожие результаты: защитное действие на сердечно-сосудистую систему и снижение частоты инсульта на 40% по сравнению с контрольной группой после 2-3 лет приема низендипина. В рекомендациях по лечению гипертонии 1999 года, опубликованных Международным обществом по гипертонии (ВОЗ-ИШ), говорится, что антагонисты кальция эффективно снижают артериальное давление во всех подгруппах пациентов с гипертонией, хорошо переносятся и оказывают благотворное влияние на профилактику инсульта у пожилых пациентов с гипертонией. Антагонисты кальция длительного действия предпочтительнее короткодействующих средств.4. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): ИАПФ обладают сильным антигипертензивным действием и могут обратить вспять неблагоприятное ремоделирование стенок сосудов и сердца, восстанавливая их структуру и функцию. Он также может улучшить резистентность к инсулину и не оказывает негативного влияния на метаболизм сахара и жира. АПФ могут предотвратить или обратить вспять гликирование гломерулярной базовой мембраны, эффективно задерживая прогрессирование нефропатии у пациентов с инсулинозависимым диабетом, особенно с протеинурией, и улучшая их прогноз. Клиническое исследование CAPPP показало, что АПФЭ эффективны в снижении инвалидности и смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II: В последние годы появились блокаторы рецепторов ангиотензина II, гемодинамические свойства которых приближены к свойствам АПФЭ, но будет ли долгосрочная польза для сердца и почек такой же, как у АПФЭ, еще предстоит клинически доказать. Преимуществом этих препаратов перед АПФ является отсутствие побочных эффектов в виде кашля. 6. Альфа-блокаторы: определенно гипотензивные и могут быть полезны для людей с гиперлипидемией и нарушенной толерантностью к глюкозе. Они могут обратить вспять гипертрофию левого желудочка, улучшить резистентность к инсулину и значительно улучшить затрудненное мочеиспускание у пациентов с гипертрофией предстательной железы. В клинических испытаниях пока не доказано, что длительное применение снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений, заболеваемость и смертность.
（ ВОЗ-ИШ считает, что в качестве начального препарата можно использовать любой класс в следующем порядке: диуретики, бета-блокаторы, ИАПФ, ККБ, альфа-блокаторы. В отчете Объединенного национального комитета США (JNCVI) говорится, что первоначальным лечением пациентов, не имеющих показаний к применению других препаратов, должны быть диуретики или бета-блокаторы, поскольку и те, и другие, как показали многочисленные рандомизированные контролируемые клинические исследования, значительно снижают заболеваемость и смертность пациентов. При непереносимости или неэффективности используются ИАПФ, ККБ или альфа-блокаторы. 2. Препараты длительного действия: В новых рекомендациях ВОЗ-МСЗ по лечению гипертонии пропагандируются 1-дневные препараты длительного действия в лекарственных формах, которые имеют следующие преимущества: они легко принимаются пациентами; они снижают артериальное давление более последовательно и плавно, чем препараты короткого действия, и способны защитить органы-мишени; прием препаратов длительного действия позволяет пациентам, принимающим препараты короткого действия, не пропускать дозы или принимать их на ночь. 3. малые дозы комбинированных препаратов: начинайте с малых доз, чтобы уменьшить побочные эффекты. если пациент хорошо реагирует на один препарат, но не достигает целевого артериального давления, дозу этого препарата следует увеличить, если он хорошо переносится. Возможные побочные эффекты, связанные с дозой, можно свести к минимуму, комбинируя препараты для минимального снижения артериального давления. Если на один препарат наблюдается плохой ответ или он плохо переносится, можно перейти на другой тип препарата, а не увеличивать дозу первого препарата или добавлять второй препарат.
3. Принципы выбора лекарственных препаратов для конкретных типов гипертонии или осложнений или сопутствующих заболеваний 1. Гипертония у пожилых: Систолическое артериальное давление у пожилых является фактором риска развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, инсульта и общей смертности от болезни почек в конечной стадии, а повышенное систолическое артериальное давление более опасно, чем повышенное диастолическое артериальное давление. Клинические испытания SHEP, Syst-Eur и Syst-China в США продемонстрировали, что группа антигипертензивного лечения снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность в этой группе пациентов. При чистой систолической гипертензии предпочтение отдается антагонистам кальция длительного действия, за которыми следуют ИАПФ.
Стандартом для снижения артериального давления у пожилых людей должно быть <140/90 мм рт. ст., как и у молодых, а систолическое артериальное давление может быть <160 мм рт. ст. или, если этого невозможно достичь, чем ближе к норме, тем лучше. Избегайте препаратов, которые могут вызвать постуральную гипотензию (например, альфа-блокаторы, высокие дозы дигидрокортизона), и препаратов, влияющих на когнитивные способности (например, колистин, метилдопа). до сих пор обсуждается вопрос, стоит ли лечить гипертонию у пожилых людей старше 85 лет. 2. Гипертоническая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ): наиболее важное осложнение гипертонии, ГЛЖ возникает в результате сочетания гемодинамических факторов (нагрузка объемом и давлением) и нейрогуморальных факторов (например, адреналин, ангиотензин II, эндотелин, прессоры и т.д.). Последние важнее первых. различные антигипертензивные препараты, за исключением гидразинпиридазина и лонгипрессина, уменьшают ЛЖ. ограничение соли и снижение веса эффективны для снижения ЛЖ, а АПФ + диуретики лучше, чем все остальные препараты. улучшение электрокардиографических показателей ЛЖ предсказывает снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, но неясно, зависит ли это от снижения ЛЖ или артериального давления. 3. стенокардия или МИ при ишемической болезни сердца: снижение артериального давления полезно для пациентов с ишемической болезнью сердца. Безусловно, польза есть, но важно не допустить слишком быстрого снижения артериального давления, вызывающего рефлекторную тахикардию и напряжение симпатической системы. Бета-блокатор без присущего ему симпатомиметического эффекта следует использовать после МИ для снижения частоты повторных МИ и внезапной смерти, а ИАПФ - после МИ. Снижает заболеваемость и смертность. В случаях не Q МИ или хорошей сердечной функции после МИ можно использовать верапамил или дилтиазем). У некоторых пациентов с гипертензией в сочетании с ГЛЖ возникновение стенокардии не обязательно связано с коронарным стенозом, а с дисбалансом в снабжении и потребности миокарда в кислороде.4. Цереброваскулярные заболевания: Гипертензия является наиболее важным фактором риска кровоизлияния или геморрагического инсульта. Общепринято, что при раннем остром ишемическом инсульте, если артериальное давление не очень высокое (например, >180/105 мм рт. ст.), прием антигипертензивных препаратов следует приостановить до стабилизации состояния. В противном случае чрезмерное снижение артериального давления может значительно уменьшить мозговой кровоток. При проведении тромболитической терапии при церебральном инфаркте следует контролировать артериальное давление в течение 24 часов и контролировать его с помощью внутривенных антигипертензивных препаратов, только если артериальное давление составляет >180 мм рт.ст./105 мм рт.ст. При геморрагическом инсульте следует срочно снизить артериальное давление, если оно значительно повышено.5. Поражения почек: Известно, что все БКК и АПФ обладают нефропротективным действием. Результаты известного исследования AIPRI показали, что длительное применение двухканального экскреторного беназеприла снижало количество белка в моче и задерживало прогрессирование почечной недостаточности у пациентов с почечной недостаточностью. Артериальное давление должно быть снижено до 130/85 мм рт. ст. с целью 125/75 мм рт. ст. при протеинурии >1 г/сут. АПФ, особенно двухканальные экскреторные, следует использовать в первую очередь у пациентов с почечной недостаточностью, но начинать следует с низких доз и тщательно контролировать функцию почек. Кроме того, можно использовать КОК, петлевые диуретики и альфа-блокаторы. 6. Гипертония в сочетании с сахарным диабетом: Улучшение образа жизни и антигипертензивная лекарственная терапия имеют одинаковый эффект, и артериальное давление должно контролироваться ниже 130/85 мм рт. ст. Для этого типа пациентов наиболее подходят ИАПФ, альфа-блокаторы, антагонисты кальция и дигидрокортизон в малых дозах. пациенты. Хотя бета-блокаторы влияют на периферический кровоток, увеличивают продолжительность гипогликемии и маскируют симптомы гипогликемической реакции, лечение пациентов с сахарным диабетом дигидрокортизоном плюс бета-блокаторы, безусловно, эффективно для снижения смертности от ишемической болезни сердца и общего числа сердечно-сосудистых событий. Неинсулинозависимый сахарный диабет в 1/3 случаев сочетается с нефропатией и является одной из самых распространенных причин заболеваний почек. Антигипертензивная терапия может замедлить или остановить прогрессирование почечной недостаточности и увеличить продолжительность жизни. Выбор антигипертензивного препарата важен при наличии или отсутствии нефропатии, а некоторые препараты сами по себе могут ускорять наступление метаболических осложнений диабета. АПФ, альфа-блокаторы и диуретики, получаемые при антигипертензивной терапии, могут увеличить выживаемость пациентов с 30% до 80% в течение 10 лет после начала протеинурии. АПФ — препарат выбора, он не только замедляет прогрессирование нефропатии, но и у пациентов с диабетом с нормальным артериальным давлением, что является самым современным Самый большой прорыв в клиническом применении АПФ, а если АПФ не подходит, то рассматриваются антагонисты рецепторов ангиотензина II. Как правило, артериальное давление должно быть снижено до минимально возможного уровня для поддержания перфузионного давления в основных органах, что повысит эффективность антинефротической терапии.7. Гиперлипидемия: предпочтительно снижение веса, ограничение общего количества калорий, жирных кислот, холестерина (ХС), соли и алкоголя, а также усиление физической нагрузки. Высокие дозы дигидрохлоргексидина и петлевых диуретиков вызывают преходящее повышение уровня ТК, триглицеридов (ТГ) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), однако модификация рациона питания может уменьшить или устранить этот побочный эффект. Эти побочные эффекты не наблюдаются при использовании низких доз дигидрохлоргексидина, который определенно снижает внезапную смерть, общую смертность и рецидивы МИ в этой группе пациентов. Альфа-блокаторы снижают ТК и повышают ЛПВП. АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция и центральные симпатические стимуляторы оказывают нейтральное влияние на липиды крови. А статины оказывают первичный и вторичный профилактический эффект в отношении ишемической болезни сердца и инсульта.8. Беременность: Гипертония при беременности обычно определяется как повышенное абсолютное артериальное давление (140/90 мм рт. ст. или выше) или повышенный уровень артериального давления [≥25 мм рт. ст. систолического и/или ≥15 мм рт. ст. диастолического повышения] до или во время первого триместра беременности. Артериальное давление >170/110 мм рт. ст. следует лечить, но пока нет окончательного заключения о том, до какого уровня его следует снижать. В настоящее время для срочного снижения гипертонии при беременности используются такие препараты, как нифедипин, гидразинбендазид и лабеталол. Препараты, используемые для длительного лечения гипертонии при беременности, включают бета-блокаторы (атенолол используется на протяжении всей беременности и может быть связан с задержкой роста плода), метилдопу, празозин, гидразидиазид и нифедипин. Препараты, которых обычно избегают во время беременности, включают ИАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуретики. 9. Периоперационная гипертензия: может быть связана с повышенной функцией надпочечников. Артериальное давление >180/110 мм рт.ст. увеличивает частоту периоперационного МИ и инсульта. Операцию следует отложить, а для снижения артериального давления лучше всего использовать β-блокаторы, затем диуретики, ингибиторы симпатических нервов, ИАПФ и пластырь колистин. Для предотвращения послеоперационного дефицита калия следует принимать препараты калия до операции. Пациенты, хорошо контролируемые антигипертензивными препаратами, должны возобновить их прием сразу после операции или, если пероральный прием невозможен, использовать седативные антигипертензивные препараты. Гипертонический криз: Гипертонический криз включает как экстренные, так и неэкстренные ситуации. Гипертонические экстренные ситуации — это ситуации, требующие немедленного снижения артериального давления (не обязательно до нормы) для предотвращения или уменьшения повреждения органов-мишеней, такие как гипертоническая энцефалопатия, внутричерепное кровоизлияние, нестабильная стенокардия, ОИМ, острая сердечная недостаточность с отеком легких, коарктационная аневризма или эклампсия. Гипертонические субэкстренные ситуации — это состояния, при которых снижение артериального давления ожидается в течение нескольких часов, включая, например, гипертонию III стадии, гипертонию с папилледемой зрительного нерва, прогрессирующие осложнения органов-мишеней и тяжелую периоперационную гипертонию. Простое повышение артериального давления при отсутствии симптомов или без нового прогрессирующего поражения органов-мишеней встречается очень редко. Многие неотложные состояния при гипертонии лечатся нежелудочными средствами, или можно дать пероральные средства более быстрого действия. Варианты включают петлевые диуретики, бета-блокаторы, ИАПФ, альфа2-блокаторы или антагонисты кальция.