Распространенность энуреза (НЭ) у детей в возрасте 5 лет достигает 8-20%. Несмотря на то, что существует множество вариантов лечения энуреза, некоторые дети все еще имеют плохие результаты или рецидивы после прекращения приема лекарств. В последние годы особое внимание уделяется выявлению возможных причин и патогенеза на основании истории болезни ребенка, физикального осмотра, дневника мочеиспускания, рутинного анализа мочи и, при необходимости, уродинамических исследований, а также разработке индивидуального плана лечения, учитывающего возраст ребенка, тип энуреза и готовность к лечению.
Ночной энурез (НЭ), широко известный как энурез, встречается у 8-20% детей в возрасте 5 лет и у 1,5-10% детей в возрасте 10 лет [1]. Согласно определению Международного общества по детской непрерывности (ICCS), это непроизвольное подтекание мочи во время сна у детей в возрасте 5 лет и старше [2]. Согласно определению и критериям Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), для диагностики энуреза необходимы следующие критерии (i) возраст ребенка ≥5 лет; (ii) непроизвольное ночное подтекание происходит не реже одного раза в месяц; и (iii) симптомы сохраняются в течение ≥3 месяцев [3]. Несмотря на то, что существует множество вариантов лечения энуреза, у некоторых детей все еще наблюдаются плохие результаты или рецидивы после прекращения приема лекарств. Четкий диагноз и индивидуальное лечение в соответствии с состоянием ребенка являются ключом к обеспечению эффективности лечения и предотвращению рецидивов.
1. Оценка энуреза
Энурез влияет на развитие и качество жизни детей и должен восприниматься очень серьезно. При клинических подозрениях на энурез необходимо собрать анамнез, провести физикальное обследование, вести дневник мочеиспускания, лабораторные анализы и рентгенографию для уточнения диагноза энуреза и определения его типа.
1.1 Сбор анамнеза Сбор анамнеза должен включать вопросы о привычках ежедневного мочеиспускания, частоте энуреза, о том, является ли энурез постоянным и сопровождается ли он полиурией; о любых симптомах нижних мочевых путей, таких как неотложное, прерывистое мочеиспускание, слабость мочеиспускательного канала, давление в животе при мочеиспускании; о любых симптомах инфекции мочевых путей; о дневном недержании мочи; о привычках кишечника: если сначала не лечить хронический запор, лечить энурез будет сложнее[4]; вопросы о ежедневном питании и водных привычках. При подозрении на вторичный энурез следует спросить родителей о любых значимых семейных событиях; родителей и ребенка следует спросить о важности энуреза, семейных условиях и готовности лечить его; а также о том, страдает ли ребенок от сильного храпа или ночного апноэ сна [5]. На основании анамнеза можно выделить моносимптомный энурез и (моносимптомный ночной энурез (МНЭ)) немоносимптомный энурез (НМНЭ); понять тяжесть симптомов и судить о прогнозе, например, частый энурез (≥3 раз/неделю) является показателем плохого прогноза. является показателем плохого прогноза; чтобы понять, насколько ребенок и семья соблюдают режим лечения, и облегчить разработку индивидуального плана лечения. Сбор анамнеза является основой для эффективной оценки и лечения энуреза.
1.2 Физикальное обследование Дети с МНЭ обычно имеют нормальное физикальное обследование, но если в анамнезе выявлены другие нарушения мочеиспускания, такие как слабость или тяжелое недержание мочи, необходимо провести полное физикальное обследование, включая осмотр поясницы и половых органов [4]. Обратите внимание на наличие невропатических признаков, таких как деформация позвоночника, аномальная походка, аномальные сухожильные рефлексы, асимметричная атрофия стоп и высокие своды; признаки дисплазии позвоночника, такие как дорсальные образования, гиперпигментация, микросомия, гирсутизм и наклон ягодичной щели [6]; наличие обрезания, препуция и глансита; при подозрении на хронический запор в анамнезе необходима ректальная пальпация.
1.3 Дневник мочеиспускания ICCS в своем руководстве 2014 года рекомендует регистрировать количество эпизодов энуреза и объем энуреза в течение 7 ночей подряд для оценки тяжести энуреза, наряду с 48-часовой диаграммой частоты объема (FVC), если он сопровождается дневными симптомами[3]. Параметры дневника мочеиспускания, которые могут отражать причину энуреза, включают функциональную емкость мочевого пузыря (ФЕЛП) и ночное мочеиспускание [6]. Заполнение дневника необходимо для: (i) получения объективных данных, связанных с мочеиспусканием ребенка, для подтверждения анамнеза; (ii) выявления положительных симптомов у детей с НМНЭ; (iii) получения информации о прогнозе лечения; (iv) определения дальнейших исследований на основании полученных результатов; (v) выявления сопутствующей жажды; и (vi) понимания соблюдения ребенком и семьей режима лечения на основании заполнения дневника [4].
1.4 Лабораторные тесты По некоторым литературным данным, обычный анализ мочи и культура мочи могут быть единственными дополнительными тестами, необходимыми при МНЭ, чтобы проверить наличие диабета, протеинурии или инфекции мочевыводящих путей [7]. При подозрении на вторичный энурез в зависимости от ситуации можно провести анализ крови на глюкозу, электрофорез гемоглобина и уровень тиреоидстимулирующего гормона для исключения сахарного диабета, серповидно-клеточной болезни и гипертиреоза соответственно [8].
1.5 УЗИ можно использовать для обследования мочевыделительной системы детей с энурезом, чтобы исключить органические заболевания, а также для безопасного и неинвазивного измерения FBC, толщины стенок мочевого пузыря и объема остаточной мочи, чтобы помочь понять функцию мочевого пузыря и разработать схему приема лекарств. Исследования показали, что такие результаты УЗИ, как увеличение объема мочевого пузыря (>150% от ожидаемого объема мочевого пузыря), неполное опорожнение (объем остаточной мочи >10% от ожидаемого объема мочевого пузыря) и утолщение стенок мочевого пузыря, связаны с НМНЭ [9]. Ультрасонография обычно нормальная у детей с НМНЭ, поэтому ультразвуковое исследование в основном показано детям с НМНЭ и рефрактерным пациентам [11].
1.6 Рентгеновские снимки Простая рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника может быть использована для исключения заболеваний позвоночника, подтверждения диагноза оккультной spina bifida и определения места и степени оккультной spina bifida. Оккультная spina bifida может значительно повлиять на прогноз лечения энуреза, и у пациентов с оккультной spina bifida результаты лечения хуже [12]. Рентген рекомендуется в качестве рутинного скринингового теста на наличие spina bifida и для прогноза детей с энурезом.
1.7 Уродинамические исследования (скорость свободного потока в сочетании с объемом остаточной мочи и, при необходимости, цистометрия) рекомендуются при подозрении на НМНЭ, вторичный энурез или при безуспешном лечении в течение более 1 года для определения наличия дисфункции нижних мочевых путей (ДНМП). Ультрасонография скорости свободного потока в сочетании с ультразвуком объема остаточной мочи является наиболее часто используемым методом для скрининга детей на наличие НМНП и определения необходимости инвазивного уродинамического исследования [6]. Инвазивные уродинамические исследования включают давление-объем мочевого пузыря, давление-поток, уретральное давление и визуализирующую уродинамику, из которых визуализирующая уродинамика может дать точное представление о дисфункции сфинктера детрузора, везикоуретеральном рефлюксе и морфологии везикоуретрального канала у детей с энурезом.
Кроме того, если у ребенка имеются серьезные поведенческие или психологические трудности, необходимо провести психологическую оценку [13]. Оценка детей с энурезом до сих пор вызывает споры. Руководство Национального института клинической медицины Великобритании (2010) на основании «наилучших имеющихся данных» рекомендует: (i) при подозрении на сахарный диабет, инфекцию мочевыводящих путей, вторичный энурез и/или дневные симптомы необходимо провести плановый анализ мочи; (ii) следует вести дневник мочеиспускания и записывать потребление жидкости; (iii) визуализация не требуется [14]. Руководство Европейской ассоциации урологов (2009) предлагает, чтобы диагноз МНЭ основывался только на данных анамнеза и не требовал дополнительных исследований [15]. Международная ассоциация педиатрического контроля мочеиспускания рекомендует, основываясь на имеющихся доказательствах (которые являются слабыми) и консенсусе экспертов: (i) проверить наличие диабета и протеинурии с помощью анализа мочи; (ii) нет необходимости в урологическом УЗИ; (iii) регистрировать 2 дня FVC и потребление жидкости; и (iv) регистрировать 1 неделю энуреза, дневного недержания и дефекации [4,16].
2. Лечение энуреза
Диагностические критерии энуреза еще не стандартизированы, этиология и патогенез до конца не изучены [17], а патогенез варьируется от ребенка к ребенку, что определяет сложность и трудность лечения.
Лечение МНЭ обычно делится на две ситуации: простые случаи и рефрактерные случаи [4]. Для простых случаев, в дополнение к традиционному лечению, существуют два проверенных средства выбора: энурезный будильник и десмопрессин, оба из которых не имеют различий в эффективности лечения. Для пациентов с сильным желанием лечиться и небольшим объемом энуреза наиболее эффективным является лечение энурезной сигнализацией; для пациентов с ночной полиурией и нормальным объемом мочевого пузыря, которые не справляются или отказываются от лечения сигнализацией, предпочтительнее использовать десмопрессин. В рефрактерных случаях, т.е. у детей, которые не смогли пройти оба предпочтительных курса лечения, необходимо сначала убедиться, что предпочтительный курс лечения был применен правильно и что был заполнен дневник мочеиспускания. Кроме того, многие дети не справляются с лечением из-за сопутствующих психологических расстройств, которые требуют психологического лечения. Что касается фармакологического лечения, то в комбинации могут использоваться антихолинергические препараты (для исключения запоров и противопоказаний к их применению) и десмопрессин. Если лечение все еще безуспешно и у ребенка нет противопоказаний, можно использовать прометазин; если присутствует ночная полиурия, можно использовать десмопрессин в комбинации [4].
NMNE рекомендует придерживаться следующих этапов лечения: (i) сначала вылечить хронический запор (или недержание кала), так как эффективное лечение проблем с калом может привести к спонтанному облегчению симптомов дневного недержания; (ii) сначала вылечить основное расстройство мочеиспускания, так как эффективное лечение гиперактивного мочевого пузыря или других расстройств мочеиспускания может вылечить энурез; (iii) если энурез сопровождается психо-поведенческими нарушениями, часто требуется дополнительное лечение или психотерапия, например, использование стимулирующих ЦНС препаратов и психотерапии. iv) если энурез сохраняется, несмотря на эффективное лечение основного ЛУТД, может быть использовано стандартное лечение МНЭ (тревога по поводу энуреза в сочетании с десмопрессином) [16].
Лечение энуреза должно основываться на симптомах ребенка и типе энуреза, а доступные варианты лечения включают психотерапию, поведенческую терапию, медикаментозное лечение, китайскую медицину и хирургию.
2.1 Психологическое лечение Поскольку многие дети с энурезом имеют склонность к стыду и низкую самооценку, родители должны постараться уменьшить психологический стресс ребенка и избегать критики и унижения ребенка, поскольку, по данным некоторых исследований, наказание ребенка может оказать негативное влияние на лечение [18]. После установления диагноза энуреза ребенок и его семья должны быть проинформированы о возможных причинах энуреза и получить идеологическое воспитание и психологическое заверение, чтобы укрепить уверенность в том, что энурез можно вылечить. Если у ребенка обнаружено психологическое расстройство поведения, например, СДВГ, необходимо одновременно проводить активное лечение. Психологическое лечение улучшает соблюдение режима лечения и лучше всего применяется в сочетании с другими методами лечения [14].
2.2 Поведенческое лечение
2.2.1 Тренировка мочеиспускания направлена на постепенное увеличение объема и продолжительности интервалов между мочеиспусканиями, в основном путем увеличения интервала между мочеиспусканиями в течение дня с одновременным фиксированием времени и объема мочеиспускания. В литературе сообщалось, что переобучение (лечение энуреза с помощью сигнализаторов, сопровождающееся приемом большего количества жидкости во время сна) улучшает результаты [19] и может снизить частоту рецидивов [18]. Пробуждение ребенка во сне для мочеиспускания является эффективным методом профилактики энуреза: ребенка можно будить для мочеиспускания в соответствии с временным графиком начала энуреза или поведением ребенка перед энурезом, таким как переворачивание или движения конечностей. Этот метод значительно снижает частоту энуреза и частоту рецидивов по сравнению с контрольной группой [20].
2.2.2 Сигнализация при энурезе Как один из первых методов лечения энуреза, лечение сигнализацией при энурезе является лучшим способом лечения детей с трудностями возбуждения, но требует высокого уровня соблюдения лечения со стороны ребенка и семьи [21]. Механизм лечения может быть связан с усилением стимула наполнения мочевого пузыря, чтобы вызвать возбуждение и ускорить формирование нормального рефлекса опорожнения у ребенка. Процент успеха после 10-20 недель лечения с помощью колокола составляет 66% [7], а процент излечения — 43% [15], а сочетание с механизмом поощрения может улучшить результат лечения [22]. Факторы, способствующие хорошему прогнозу использования будильников в лечении энуреза, включают семейную гармонию, отсутствие психо-поведенческих нарушений и небольшую емкость мочевого пузыря, особенно у детей старшего возраста, желающих лечиться и не прошедших курс поведенческой терапии. В литературе сообщалось, что зимний период связан с неудачами лечения тревоги, при этом в летние месяцы результаты лечения более благоприятны [23]. Результаты, основанные на фактических данных[18], показали, что: (i) в группе тревоги по сравнению с группой без лечения: приблизительно 2/3 детей в группе тревоги больше не мочились, и приблизительно 50% детей в группе тревоги не смогли или рецидивировали после прекращения лечения, тогда как почти все дети в контрольной группе продолжали мочиться; (ii) в группе тревоги по сравнению с контрольной группой плацебо: первая группа больше сократила мочеиспускание во время и после лечения; (iii) в группе тревоги по сравнению с группой десмопрессина: не было разницы в эффективности между двумя группами во время лечения, но первая группа была более эффективной в сокращении мочеиспускания. Во время лечения не было разницы в эффективности между двумя группами, но десмопрессин имел более быстрое начало действия, а частота рецидивов была ниже в группе лечения тревогой; (4) в группе лечения тревогой против группы лечения трициклическими антидепрессантами: не было существенной разницы в эффективности между двумя группами во время лечения, но частота рецидивов была ниже в группе лечения тревогой. Кроме того, не было обнаружено существенной разницы в эффекте различных видов тревожного лечения, включая тревожные звонки [18].
2.2.3 Диетическое лечение Поощряйте детей есть слабительные продукты, такие как овощи и бананы, и избегать продуктов, которые имеют тенденцию высушивать стул, не ограничивая количество потребляемой пищи; потребление жидкости следует уменьшить, если после ужина нет физических упражнений или социальной активности; следует избегать напитков с кофеином, особенно в ночное время [14]. Если у ребенка с энурезом в анамнезе есть хронические запоры, лечение запоров также может снизить частоту энуреза.
2.2.4 Другие методы лечения Тренировка с сушкой, которая сочетает в себе терапию тревоги, подкрепление вознаграждением, тренировку мочевого пузыря и психотерапию в целом, несколько эффективнее, чем только терапия тревоги, и снижает частоту рецидивов [18]. Ebiloglu обнаружил 64% процент успеха при НМНЭ [24]; если от лечения отказываются, можно использовать подгузники ночью для улучшения качества сна ребенка [25].
2.3 Медикаменты В настоящее время в клинической практике для лечения энуреза используются следующие препараты: (i) десмопрессин; (ii) антихолинергические препараты; (iii) ботулинический токсин А; (iv) препараты, стимулирующие центральную нервную систему, такие как прометазин; и (v) другие препараты.
2.3.1 Десмопрессин Десмопрессин используется для лечения энуреза уже 40 лет и в настоящее время является препаратом выбора при энурезе, наряду с сигнализатором энуреза, и рекомендован Международным консультативным комитетом по недержанию как препарат уровня Ia [4,14]. Механизм его действия заключается в снижении ночного выделения мочи ниже FBC и наиболее эффективен у детей с ночной полиурией, нормальной емкостью мочевого пузыря и нечастым энурезом [8]. Одно исследование показало, что у детей с ночной полиурией пероральный прием десмопрессина (200-400 мкг) во время сна был эффективен на 70%, но частота рецидивов после прекращения приема была выше — 62%-82% [1]. Десмопрессин выпускается в трех формах: пероральные таблетки (200-400 мкг один раз на ночь), назальный спрей (20-80 мкг один раз на ночь) и сублингвальный препарат (60-240 мкг один раз на ночь), которые эффективны в течение 8-12 часов и имеют немногочисленные и в основном слабые побочные эффекты [15,26]. Было показано, что сублингвальные препараты повышают эффективность лечения и комплаентность по сравнению с пероральными таблетками [26]. Использование назальных спреев больше не рекомендуется из-за большего риска передозировки и повышенного риска гипонатриемии и водной интоксикации [15]. Доказательств положительной корреляции между эффективностью десмопрессина и дозой недостаточно, поэтому для снижения частоты побочных эффектов следует использовать наименьшую эффективную дозу десмопрессина. Если у ребенка сохраняется энурез после 1-2 недель лечения в начальной дозе, можно рассмотреть вопрос об увеличении дозы [14]. Оцените эффект лекарственной терапии после 4 недель лечения и продолжайте лечение в течение 3 месяцев, если есть признаки улучшения; если признаков улучшения нет, подумайте о прекращении приема препарата. Признаки улучшения включают: (i) уменьшение объема потери мочи; (ii) уменьшение количества потерь мочи за ночь; и (iii) уменьшение частоты потери мочи. Существуют споры о том, снижает ли уменьшение дозы при прекращении приема препарата частоту рецидивов [27-28].
2.3.2 Антихолинергические препараты, включая оксибутинин, толтеродин и пробенецид, действуют путем увеличения емкости мочевого пузыря и подавления гиперактивности детрузора (ГД) и наиболее эффективны у детей с ГД, малой емкостью мочевого пузыря или при отсутствии терапии функции кишечника [16]. Он наиболее эффективен у детей с ДО, малой емкостью мочевого пузыря или неудачной терапией функции кишечника [16]. Общие побочные эффекты этих препаратов включают сухость во рту, затуманенное зрение, головную боль, тошноту и желудочно-кишечные расстройства [29]. Антихолинергические препараты сами по себе не должны использоваться для лечения МНЭ; антихолинергические препараты и прометазин не следует комбинировать для лечения энуреза [14]; у детей с энурезом ДО антихолинергические препараты могут быть препаратами выбора вместе с алармом или десмопрессином. Четких критериев выбора антихолинергического препарата для лечения энуреза не существует: толтеродин имеет меньшую частоту побочных эффектов, чем оксибутинин, а новое поколение антихолинергических препаратов, солифенацин, имеет лучшую эффективность и более высокий профиль безопасности, чем толтеродин при ДО [30]. В целом, все используемые в настоящее время антихолинергические препараты имеют хороший профиль безопасности, но для проверки эффективности и переносимости при лечении энуреза необходимы дополнительные клинические исследования.
2.3.3 Ботулинический токсин А (ботулотоксин-А) широко продемонстрировал свою безопасность и эффективность в лечении ДО и может использоваться в качестве альтернативного варианта лечения детей с доказанным ДО, у которых антихолинергическая терапия неэффективна или непереносима [31]. Механизм лечения ботулотоксином А может быть как периферическим, так и центральным: периферическим — путем ингибирования высвобождения ацетилхолина, АТФ и вещества Р и снижения экспрессии аксональных капсаициновых и пуринергических рецепторов, тем самым уменьшая возникновение ДО; центральным — путем снижения поглощения вещества Р и нейротрансмиттеров [16]. Кроме того, сообщалось, что инъекции ботулотоксина А одинаково эффективны при лечении синергических нарушений форсированного мочевого сфинктера [32]. В настоящее время лечение энуреза с помощью ботулотоксина А еще не получило широкого распространения в Китае.
2.3.4 Стимуляторы центральной нервной системы более эффективны в лечении детей с гиперсомнией [4]. Одним из наиболее широко используемых препаратов для лечения энуреза является прометазин (трициклический антидепрессант), точный механизм лечения которого неизвестен, но может быть связан с его антидепрессивным эффектом и способностью улучшать сон и облегчать пробуждение ребенка. Детям в возрасте ≥6 лет прометазин назначается в начальной дозе 25 мг за час до сна, которая может быть увеличена до 50 мг у детей в возрасте 7-12 лет и до максимальной дозы 75 мг у детей старшего возраста, если лечение неэффективно через 1-2 недели [8]. 20-33% детей, принимающих прометазин, избавляются от энуреза в течение 14 дней, но симптомы возобновляются примерно у 2/3 детей через 3 месяца после прекращения приема [33]. Прометазин имеет потенциальные побочные эффекты, связанные с дозой, такие как сонливость, сухость во рту, тошнота и рвота, а в тяжелых случаях судороги, сердечная аритмия и смерть от передозировки [33], поэтому перед началом лечения рекомендуется сделать электрокардиограмму, чтобы определить, есть ли у ребенка потенциальная сердечная аритмия. Статус трициклических антидепрессантов для лечения энуреза был снижен из-за их побочных эффектов и применения десмопрессина, и в настоящее время они используются только у детей в возрасте 6 лет и старше с рефрактерным энурезом [1].
Механизм действия меклофеноксата, также известного как энцефалин, при лечении энуреза может быть связан с увеличением синтеза и высвобождения дофамина из нервных окончаний в головном мозге, повышая возбудимость коры головного мозга и облегчая пробуждение ребенка. В одном из исследований сообщалось, что сочетание меклофеноксата и оксибутинина с психотерапией и тренировкой мочевого пузыря у детей с энурезом при скрытом spina bifida привело к 93,3% излечению без рецидивов в течение 3 месяцев наблюдения [34]. Кроме того, исследование Lundmark показало, что ребоксетин (антидепрессант) был уникально эффективен в лечении рефрактерного энуреза, с 52% процентом успеха [35]; сертралин имел высокий процент успеха у детей, которые не справились с лечением десмопрессином, без побочных эффектов, но нет подтверждения на большой выборке [36].
2.3.5 Другие препараты В основном это нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, индометацин и диклофенак, принцип действия которых основан на ингибировании синтеза простагландинов или антагонизме их связывания с простагландиновыми рецепторами в мочевом пузыре, тем самым уменьшая ночное выделение мочи и увеличивая емкость мочевого пузыря [16]. По сравнению с плацебо эти препараты могут улучшить терапевтический эффект, но они менее эффективны, чем предпочтительные меры лечения, такие как десмопрессин, имеют больше побочных эффектов и склонны к рецидивам после прекращения приема, поэтому необходимы дополнительные исследования, чтобы доказать их место в лечении энуреза [29].
2.4 Лечение китайской медициной Лечение китайской медициной имеет свою собственную уникальную теорию диагностики и лечения энуреза. В последние годы в литературе появилось много сообщений о лечении энуреза в китайской медицине, среди которых более эффективным является использование акупунктуры. Принцип заключается в том, что стимуляция определенных акупунктурных точек регулирует возбудимость центральной нервной системы и укрепляет ее связь с вегетативными нервами и периферическими нервами, что приводит к координации их функций и регуляции функции мочевого пузыря. Систематический обзор, сравнивающий акупунктурное лечение с другими терапевтическими мерами, показал, что акупунктурное лечение оказалось столь же эффективным, как и десмопрессин, но при этом отсутствовали данные о количестве излечений [37]. Все существующие литературные данные о лечении энуреза с помощью лекарственных трав имеют небольшой размер выборки и не содержат контрольной группы, поэтому необходимо дальнейшее подтверждение эффективности [38].
2.5 Хирургическое лечение включает увеличение мочевого пузыря, наружную уретротомию и реконструкцию шейки мочевого пузыря, но эффективность хирургического лечения неточна и имеет много осложнений, таких как недержание мочи, эпидидимит и азооспермия, о которых не сообщалось в литературе по сравнению с другими методами лечения [38]. Поэтому хирургическое лечение пока не считается подходящим методом лечения энуреза.
Гипнотерапия, индукционная токовая терапия и мануальная терапия также доступны, но все они не содержат сообщений о проценте излечения [38-39]. Прогноз при энурезе разнообразен, от излечения до полного отсутствия реакции на лечение, при этом энурез сохраняется до взрослого возраста примерно у 1% детей; эпидемиологические исследования показывают, что примерно 15% детей ежегодно самопроизвольно выздоравливают без лечения, и нет рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих оптимальный возраст для лечения энуреза [2].
В заключение следует отметить, что клиницисты должны определить этиологию и патогенез энуреза у детей с энурезом на основании истории болезни, физикального осмотра, дневника мочеиспускания, рутинного анализа мочи и, при необходимости, уродинамических исследований, а также разработать индивидуальный план лечения с учетом возраста ребенка, типа энуреза и готовности к лечению [40], который затем может быть скорректирован в зависимости от изменений состояния. Основные направления исследований в области энуреза в настоящее время включают оптимальное сочетание различных протоколов оценки и лечения, подтверждение эффективности и открытие новых методов лечения. Несмотря на то, что патогенез энуреза еще не изучен и варианты лечения разнообразны, можно полагать, что все новые и новые результаты исследований и клиническая практика будут способствовать дальнейшему улучшению показателей излечения и снижению частоты рецидивов энуреза.