1. Развитие и прогрессия нормального контроля мочеиспускания в педиатрической популяции В прошлом считалось, что в мочевом пузыре новорожденного или маленького ребенка отсутствует торможение мочеиспускания и что мочеиспускание происходит спонтанно посредством простых спинальных рефлексов с незначительной или нулевой регуляцией со стороны высших нервных центров, как только мочевой пузырь наполняется. В отличие от этого, современные исследования показывают, что даже у доношенных плодов и младенцев высшие центры вовлекаются в процесс мочеиспускания. То, что плод на полном сроке беременности может вызывать мочеиспускание в ответ на акустические колебания, позволяет предположить, что рефлекс мочеиспускания у плода на полном сроке беременности может контролироваться высшими ноцицепторами и хорошо развиваться по мере приближения срока беременности. Использование динамического мониторинга давления в мочевом пузыре в сочетании с полисомнографией для оценки паттерна мочеиспускания у бодрствующих и спящих новорожденных показало, что мочевой пузырь обычно находится в состоянии покоя и стабильности, и во время сна мочеиспускание не происходит; спящие младенцы всегда пробуждаются перед тем, как произойдет мочеиспускание; однако это пробуждение обычно преходящее, о чем свидетельствует плач или физическая активность в течение короткого периода времени, прежде чем младенец снова заснет. Затем ребенок снова засыпает. Этот механизм пробуждения во время растяжения мочевого пузыря устанавливается в неонатальный период, что позволяет предположить, что даже в младенчестве контроль над мочеиспусканием включает сложные нейронные пути и высшие нервные центры. В возрасте 2-3 лет развитие идет по пути социально осознанного контроля мочеиспускания: благодаря эффективному обучению, мочеиспускание может быть добровольно заторможено и отложено, когда социальная среда не способствует этому; когда среда позволяет, мочеиспускание может быть начато, даже если мочевой пузырь не полностью заполнен, и может быть полностью опорожнен. На этот паттерн мочеиспускания влияет тренировка мочеиспускания, а также он зависит от трех факторов: постепенного увеличения функциональной емкости мочевого пузыря, созревания способности к синергии детрузор-сфинктер и постепенного развития автономного контроля всего комплекса мочевой пузырь-сфинктер-промежность. И наконец, только в возрасте 3-4 лет у большинства детей формируется взрослый характер мочеиспускания, без потери мочи днем или ночью. 2. Нормальная физиология мочеиспускания: (1) Рецепторы детрузора стенки мочевого пузыря стимулируются в период хранения мочи, и нервные импульсы (как общие висцеральные, так и проприоцептивные) передаются по миелинизированным волокнам А-дельта вдоль тазового нерва к крестцовому мозгу (S2-4). (2) Висцеральная сенсорная и проприоцептивная информация передается по таламическому тракту и тонкому тракту спинного мозга в парацентральную проводниковую область серого вещества среднего мозга, а затем передается в дорсомедиальный детрузорный центр понс и вентральный латеральный центр хранения, таким образом, в высшей центральной нервной системе развивается сознательное восприятие состояния наполнения мочевого пузыря, в то время как детрузорный центр понс сдерживается высшими корковыми центрами. (3) Если условия позволяют совершить мочеиспускание, начинается процесс опорожнения мочевого пузыря. Парасимпатические нервы вегетативной нервной системы играют доминирующую роль в опорожнении мочевого пузыря. (4) Если условия не созрели для опорожнения, процесс накопления мочи продолжается. Симпатические нервы вегетативной нервной системы играют доминирующую роль в процессе хранения мочи. (5) В целом, афферентная сенсорная информация от тяги мочевого пузыря в конечном итоге достигает высшего центра опорожнения, расположенного в коре головного мозга и стволе мозга. Высший центр одновременно интегрирует другую афферентную информацию и посылает соответствующие эфферентные импульсы в зависимости от того, нужно ли мочиться или нет. (6) Даже если мочевой пузырь теряет свою местную крестцово-медуллярную рефлекторную дугу, состоящую из парасимпатических общих висцеральных афферентных волокон, общих висцеральных афферентных волокон и тазовых нервов, он все равно может частично опорожнить мочевой пузырь благодаря внутренним сократительным свойствам гладкой мускулатуры. Такой мочевой пузырь называется мочевым пузырем нижних двигательных нейронов или вегетативным мочевым пузырем и обычно связан с поражением крестцово-копчикового, хвостатого или тазового нервов. Объем остаточной мочи часто больше, чем в мочевом пузыре с верхним двигательным нейроном. 3. Связь между энурезом и сном В последние годы с помощью электроэнцефалографии сна и полисомнографии у пациентов с энурезом было установлено, что энурез возникает в первой трети сна. В это время они находятся в глубоком сне 3-4 стадии неглазного быстродвижущегося сна. Поскольку энурезники часто просыпаются в «мокром сне», например, падают в реку во сне, долгое время считалось, что энурез происходит во сне, но на самом деле энурез не происходит во сне. У нормальных людей за ночь происходит 4-6 эпизодов окуломоторного сна, в то время как у детей с энурезом в ночь энуреза происходит всего 2-3 эпизода окуломоторного сна. Экспериментальные исследования показали, что энурезу предшествуют сновидения, и ощущение влажной одежды и простыней запрограммировано в сновидениях энурезиста, что называется «мокрыми снами». У детей, которым вовремя поменяли и высушили одежду и простыни, «мокрых снов» не бывает. Многим людям снится «сон о поиске туалета», то есть они просыпаются в состоянии тревоги и, возможно, намочили брюки и простыни, но большая часть мочи все еще находится в мочевом пузыре и не выведена. Это происходит потому, что сигнал о полном мочевом пузыре был запрограммирован во сне и является нормальным сном, которого у детей с энурезом обычно не бывает. 4. Диагностика Детям в возрасте ≥ 5 лет, которые непроизвольно мочатся во время сна ≥ 2 раз/неделю в течение более 6 месяцев, может быть поставлен диагноз «энурез». Однако у детей с энурезом в первую очередь необходимо определить, является ли он функциональным или органическим. Анамнез, физикальное обследование, анализ мочи и визуализация необходимы для определения наличия органического заболевания. В дополнение к анамнезу и физикальному обследованию необходимо сделать обычный анализ мочи или посев мочи, а при необходимости — внутривенную пиелограмму. (2) Неврологические заболевания, такие как скрытая spina bifida, травма спинного мозга, эпилепсия, гипоплазия головного мозга и т.д. Каждое из этих заболеваний имеет свои особенности, неврологические симптомы и признаки, и обычно их диагностика не вызывает затруднений. В случае spina bifida для его определения может быть проведена локальная рентгенография. ③ Следует обратить внимание на другие, такие как сахарный диабет, энурез, потеря мочи вследствие полиурии; острицы — местное раздражение, запор и т.д. 5. пункты лечения (для детей старше 5 лет с первичным энурезом) Психическое бремя, которое энурез доставляет ребенку и родителям, велико и может оказать негативное влияние на психику ребенка. Поэтому важно обратить внимание на проблему детского энуреза, правильно его лечить и активно заниматься лечением педиатрического энуреза. (1) Установите график С первого дня лечения установите график, чтобы можно было вести ежедневный учет (можно использовать календарь). Когда возникает энурез, постарайтесь найти факторы, которые могут способствовать энурезу, и зафиксируйте их в расписании, например, несвоевременный сон, чрезмерное возбуждение перед сном, чрезмерная возбудимость в течение дня, слишком большое потребление жидкости вечером и т.д. Когда пациент избавляется от энуреза, на графике рисуется звездочка. Встречайтесь с практикующим врачом раз в неделю. (2) Сигнализатор потери мочи Прост в использовании, безопасен и эффективен. Он работает за счет размещения датчика мочеиспускания на простыне, и как только ребенок помочится, сигнализация будит его, чтобы он опорожнил остатки мочи и очистил простыню, так что в результате многократных тренировок ребенок в конце концов почувствует позыв к мочеиспусканию и добровольно проснется, чтобы сделать это. Система сигнализации оказалась наиболее эффективным методом лечения первичного ночного энуреза (70-80% эффективности), но она требует большого внимания и терпения со стороны пациента и родителей, а также постоянной поддержки со стороны врача. (3) Тренировка функции мочевого пузыря В целом, мочевой пузырь ребенка может вмещать около 300 мл мочи. В течение дня следует поощрять детей пить больше воды и сознательно заставлять мочевой пузырь накапливать больше мочи, и когда количество мочи достигнет 350 мл или более каждый раз, мочевой пузырь ребенка приобретет функцию хранения мочи. Цель — приучить сфинктер мочевого пузыря контролировать мочеиспускание. Этот метод больше подходит для детей, которые неоднократно мочатся в постель ночью или днем. (4) Лекарства ① Десмопрессин (минирин) успешно используется для лечения ночного энуреза у детей, концентрируя мочу и уменьшая ее выделение. Дозировка: десмопрессин 0,2 мг (может быть увеличен до 0,4 мг при снижении эффективности) дается ребенку перорально за полчаса до сна каждую ночь. За 1 час до и после приема препарата не следует употреблять воду и напитки, чтобы избежать задержки воды. Общая продолжительность лечения составляет от 3 до 6 месяцев. Препарат теряет эффективность после 6 недель. Вегетативные препараты и центральные возбуждающие средства Среди вегетативных препаратов антихолинергические препараты могут увеличить функциональную емкость мочевого пузыря и уменьшить непроизвольные сокращения мочевого пузыря, поэтому они эффективны при энурезе, вызванном нарушениями уродинамики. Наиболее часто используемыми препаратами являются белладонна и пробенецид, которые принимаются перорально перед сном. Эфедрин 25 мг обычно используется как центральный стимулятор и принимается перорально перед сном. Он оказывает усиливающее действие на сокращение шейки мочевого пузыря и задней уретры. В последние годы отмечается рост энуреза, который в основном действует на центральную периферическую нервную систему для увеличения емкости мочевого пузыря. К подобным препаратам относятся риптилин норт, авентил, риптилин амит, элавил, дезипрамин и др. Для вегетативных препаратов и препаратов центрального возбуждающего действия курс лечения обычно проводится в течение 1 месяца, затем дозировка постепенно снижается вплоть до прекращения приема. Дозировка составляет 8~10 таблеток для 5~10 лет и 12 таблеток для 10~15 лет, которые следует принимать дважды в день, запивая теплой водой за 1 час до завтрака, через 2 часа после ужина и за 1 час до сна соответственно. 15 дней — это курс лечения. Если пациент не выздоровел после 4 курсов приема препарата, курс лечения может быть продлен в зависимости от симптомов. ④Китайская травяная медицина: тутовая лапчатка 10, сапошник 7,5, костный мозг 10, пузатый орех 10, у вэй цзы 15, рехмания 10, аир 15, юань чжи 10, пория 10, драконова кость 30, смола красного камня 15, солодка 7,5, золотая вишня 15, в граммах, одна доза в день, разделенная на два приема. ⑤ В качестве альтернативы, на внешней стороне поперечной полосы на конце мизинца обеих рук (здесь находится точка мочеиспускания), каждый вечер перед сном нажимайте на маленькие зеленые бобы и снимайте их на следующее утро, с интенсивностью ощущений и легкой болью, но не слишком сильно давите, чтобы кровь не проходила, вызывая некроз.