Большинство острых почечных колик вызваны камнями, в основном камнями мочеточников, и поэтому большинство так называемых «почечных колик» на самом деле являются мочеточниковыми коликами. Он имеет специфические патофизиологические изменения и клинические проявления, и может рассматриваться как отдельное заболевание (идентичность). Сегодня, с развитием технологий клинической медицины, соответственно меняется и патофизиология почечной колики, а также концепция диагностики и лечения. 1. Патофизиология Острая почечная колика вызывается реактивным сокращением мышц из-за камней в верхних мочевых путях и возникает по двум механизмам: 1. Острая обструкция верхних мочевых путей из-за острого движения камней в почечной лоханке или мочеточнике или внезапной импакции, что вызывает сильную боль, когда болевые рецепторы в этих областях растягиваются из-за повышенного напряжения в стенке просвета; 2. активирует больше болевых рецепторов, еще больше усиливая боль. Мэн Сянцзюнь, отделение урологии, Народная больница Дунгуань Когда обструкция верхних мочевых путей продолжается без облегчения, происходит ряд патофизиологических изменений. В модели острой обструкции верхних мочевых путей давление в почечном тазу и почечный кровоток повышаются в течение первых 15 ч. В течение следующих 4 ч давление в тазу остается высоким, но почечный кровоток начинает снижаться. После этого давление в тазу и почечный кровоток начали снижаться. Первоначальное увеличение почечного кровотока опосредуется простагландинами, которые также приводят к диурезу, повышению внутрипочечного давления и перераспределению почечного плазменного потока в коре и медулле. По мере дальнейшего снижения кровотока это также влияет на скорость гломерулярной фильтрации, почечный кровоток и почечный окислительный метаболизм, и эти физиологические и биохимические параметры снижаются в течение нескольких часов и достигают самых низких значений через 2 ч после односторонней окклюзии мочеточника. Поэтому, когда обструкция, вызванная камнями, влияет на функцию почек, лучшим лечением является декомпрессия почки и снижение риска повреждения почек путем удаления камней, установки мочеточникового стента или чрескожной пункционной нефростомии. 2. Диагностика Качественная и локализованная диагностика камней, осложняющих почечную колику, в значительной степени зависит от визуализации. Камни, вызывающие почечную колику, обычно небольшого размера, и в прошлом использовалось одно обычное визуализационное исследование (например, KUB), что легко могло привести к пропуску диагноза или ошибочному мнению, что камень был изгнан. В настоящее время, благодаря использованию технологии нерасширенной спиральной компьютерной томографии (UHCT), частота обнаружения камней значительно повысилась. 2.1. УЗИ В Китае УЗИ стало методом скрининга для диагностики почечной колики. Основное преимущество этого метода заключается в том, что он не зависит от природы камня, будь то рентгенопрозрачный или рентгенонепроницаемый, и может также использоваться для выявления ряда других острых заболеваний брюшной полости. Косвенные доказательства индуцированной камнем колики обычно наблюдаются, когда почечная собирательная система становится слабо расширенной через 6 ч после начала острой почечной колики. Однако УЗИ имеет свои ограничения: 1) это очень субъективный тест, и опыт и заинтересованность хирурга сильно влияют на частоту обнаружения; 2) исследуемый камень требует однородного тела (например, ткани почки или мочи в мочевом пузыре) в качестве фона для изображения камня, так называемого «звукового окна», но камни мочеточника труднее обнаружить, поскольку у них нет такого фона. Однако камни мочеточников труднее обнаружить из-за отсутствия такого фона, и если камень не обтурирован и не вызывает расширения мочеточника с образованием «водного канала» в качестве ориентира для локализации, диагноз будет более неточным или даже невозможным, особенно при камнях среднего отдела мочеточника. Поэтому результаты только ультразвукового исследования не должны использоваться в качестве единственного основания для подтверждения диагноза, поставленного при визуализации. В последние годы за рубежом для диагностики острой почечной колики с помощью измерения индекса импеданса (RI) используется допплеровское ультразвуковое исследование. Предполагается, что этот метод является высокочувствительным и специфичным для оценки острой односторонней обструкции верхних мочевых путей и особенно полезен для пациенток в период беременности, которые не подходят для рентгеновского исследования. 2.2, обзорная рентгенограмма брюшной полости является рутинным тестом для диагностики почечной колики. Хотя 90% мочевых камней теоретически являются камнями, блокированными рентгеновскими лучами, частота обнаружения камней при экстренном КУБ фактически намного ниже этого значения из-за наличия у большинства пациентов с почечной коликой расстройства кишечника и, как правило, небольшого размера камней, вызывающих почечную колику, а также из-за того, что они могут быть блокированы костью. Два исследования, проведенные в США и Японии, показали, что частота обнаружения камней при рутинном КУБ при острой почечной колике составляет менее 50%. Ранее считалось, что оставшиеся необнаруженными камни, вероятно, были обусловлены их небольшим размером и отходили сами до обследования KUB, но на самом деле большинство камней оставалось в мочевыводящих путях. KUB плюс УЗИ не уступает или превосходит IVU по чувствительности и специфичности для качественной диагностики камней. 2.3. Внутривенная урография IVU когда-то была золотым стандартом диагностики почечной колики. IVU когда-то был золотым стандартом диагностики почечной колики, но его чувствительность составляет всего 64%, и он больше не является методом диагностики выбора. Когда IVU проводится во время или в течение двух недель после эпизода колики, мочевыводящие пути часто остаются непримечательными. Этот феномен «нефункционирующей почки», также известный как «немая почка», вызван преходящей функциональной олигурией из-за острой обструкции верхних мочевых путей. Это обратимое нарушение функции почек, которое обычно начинает проявляться через две недели, а в большинстве случаев возвращается к прежнему уровню через четыре недели. В это время при IVU может наблюдаться паренхиматозная визуализация почек, что связано с реабсорбцией контраста из мелких внутрипочечных вен, вызванной интрауретральной гипертензией. Из-за плохой визуализации IVU при острой почечной колике она может лишь указывать на острое нарушение функции почек и не проясняет патологическую картину мочевыводящих путей. Он не превосходит другие методы с точки зрения локализации, и, поскольку контрастные вещества могут усугубить почечную недостаточность, в последние годы экстренную ИВЛ заменили на КУБ плюс ультрасонографию. Однако IVU все же требуется при определенных обстоятельствах: 1. требуется чрескожное нефрологическое, уретероскопическое или открытое хирургическое лечение; 2. подозреваются урологические опухоли; 3. сахарный диабет связан с калькулезной почечной коликой и подозрением на некроз почечных сосочков; 4. обычные пленки брюшной полости и ультразвуковое исследование не отвечают диагностическим требованиям. 2.4 Спиральная компьютерная томография УГКТ является наиболее надежным методом визуализации для диагностики камней верхних мочевых путей, так как позволяет проводить непрерывное сканирование без пропущенных слоев и является очень точным. УГКТ очень чувствительна и четко показывает даже рентгеноконтрастные камни мочевой кислоты, а также мелкие камни размером менее 05 мм. После эпизода колики при УГХТ часто обнаруживается субперитонеальная жидкость, что является веским доказательством диагноза острой почечной колики. Спиральная КТ имеет чувствительность от 94% до 100%, специфичность от 92% до 99% и диагностическую точность от 94% до 100% для определения характера и локализации камней. По этой причине в настоящее время за рубежом пропагандируется УГХТ как метод первого выбора для пациентов с острой почечной коликой, и диагноз подтверждается в большинстве случаев. Следует отметить, что поскольку УГХТ настолько чувствительна, она может иногда выявлять внутрипочечные кальцификаты в виде пузырьков Рэндалла и рассматриваться как почечные микрокамни. Из-за высокой стоимости этого теста он обычно применяется в Китае только при почечной колике, которая не может быть диагностирована предыдущими методами, особенно в случаях камней мочеточника, осложненных почечной коликой. МРУ не показывает непосредственно камни и стоит дорого, поэтому его обычно не используют в качестве рутинного теста при почечной колике; он может показать жидкость в мочевых путях, а также оценить функцию почек, аналогично стандартной визуализации IVU, и может предоставить четкие визуализационные доказательства в тех случаях, когда IVU не дает заметных результатов. В одном исследовании было показано, что МРУ, усиленное гадолинием, более чувствительно, чем Т2-взвешенная серия МРТ, для выявления камней и обструкции мочеточников. Кроме того, МРУ может различать физиологическую и патологическую дилатацию беременности. Он особенно подходит для диагностики острой почечной колики у беременных женщин и детей из-за отсутствия радиации. Лечение острой почечной колики, осложненной камнями, основано на двух основных концепциях: 1) обезболивание и 2) удаление камней. Наиболее часто используемыми анальгетиками с доказанной эффективностью при почечной колике в настоящее время признаны НПВС и наркотические анальгетики. В настоящее время в клинической практике все чаще используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), механизм обезболивания которых заключается в снижении биосинтеза в почках таких передатчиков боли, как простагландины, уменьшении местного отека и воспаления, подавлении усиления перистальтики, вызванной возбуждением гладкой мускулатуры мочеточников, и снижении внутрисосудистого давления в мочеточниках. В рандомизированном, контролируемом, проспективном исследовании НПВС и морфина было установлено, что эти два препарата одинаково эффективны для значительного облегчения почечной колики. Для лечения почечной колики обычно используются следующие три НПВС: 1. Диклофенак натрия, первый анальгетик, рекомендованный в руководстве Европейского общества урологов 2005 года при мочекаменной болезни, обычно используется в виде суппозиториев или таблеток по 50 мг дважды в день в течение 3-10 дней, когда ожидается спонтанное дренирование камня, не только для предотвращения возникновения колики, но и для уменьшения отека мочеточника и облегчения дренирования камня. 2. (кеторолак) доказана на международном уровне как эффективный препарат для лечения почечной колики с использованием доказательной медицины. Кеторолак — это НПВС изомасляной кислоты, обычно используется в количестве 30-60 мг/день, максимум 120 мг/день, применяется непрерывно не более 2 дней.3. Противовоспалительный болеутоляющий препарат, вид НПВС, широко используемый в Китае для лечения почечной колики, назначается в виде противовоспалительного болеутоляющего анального суппозитория 100 мг, один раз в день. Хотя НПВС могут уменьшить степень боли при почечной колике, они также потенциально могут нарушать саморегуляцию почек при выработке обструкции путем ингибирования синтеза простагландинов. Простагландины Е-2 и I-2 способны регулировать почечный кровоток, скорость гломерулярной фильтрации, высвобождение ренина, концентрацию мочи и выделение натрия и калия. У собак, получавших кеторолак при односторонней обструкции мочеточника, не было обнаружено никакого влияния на почечный кровоток на контралатеральной стороне, в то время как на стороне обструкции он мог быть снижен на 35%, и снижение почечного кровотока могло продолжаться до 4 часов после однократного приема. У нормальных людей этот эффект хорошо переносится, но применение НПВС у пациентов с основной почечной патологией может вызвать острую почечную недостаточность. Наркотические анальгетики: Для лечения почечной колики в качестве стандартной анальгетической терапии долгое время использовался петидин. Данные о влиянии опиоидных анальгетиков на тонус мочеточников противоречивы, но экспериментальные воздействия обычно показывают либо повышение тонуса мочеточников, либо отсутствие эффекта, причем повышение тонуса мочеточников имеет противоположный эффект. Кроме того, некоторые потребители наркотиков иногда маскируют симптомы почечной колики, чтобы обмануть прием наркотических анальгетиков. В связи с этим наркотические анальгетики в настоящее время используются в основном у людей, у которых НПВС оказывали плохой анальгетический эффект, и часто используемым препаратом является петидин в дозе и приеме 1 мг/кг массы тела. Европейское общество урологов считает, что сильные опиоиды следует использовать в сочетании с атропином. В настоящее время для лечения почечной колики в Китае доступен широкий спектр лекарств, и их применение недостаточно стандартизировано. Некоторые препараты сами по себе не являются анальгетиками, например, антагонисты кальциевых каналов и прогестерон, и хотя теоретически они могут снижать тонус гладкой мускулатуры и таким образом действовать как спазмолитик и анальгетик, их эффективность не окончательна. В Китае широко используются М-блокаторы, такие как атропин, но их эффективность невысока, а побочные эффекты велики, поэтому их не следует применять самостоятельно. В последнее время некоторые зарубежные специалисты после клинических исследований отмечают, что М-блокаторы, такие как скополамин, теоретически предполагаемые эффективными, на практике имеют ограниченный эффект. Кроме того, еще одним недостатком спазмолитиков является то, что они замедляют перистальтику мочеточников, что не способствует удалению камней, и это одна из причин, по которой не рекомендуется использовать только спазмолитики. 3.2. Литотрипсия 3.2.1. Ударно-волновая литотрипсия: УВЛ использовалась для лечения острой почечной колики с момента ее появления, но является спорной. После длительной клинической практики в настоящее время считается целесообразным использовать SWL для лечения камней, осложненных почечной коликой. 3.2.2 Хирургические процедуры: уретероскопическая и чрескожная нефролитотомия и обычная уретеротомия.