Случай 1 Г-н Ли поступил в больницу с болью при глотании, дисфагией, охриплостью и припухлостью шеи; КТ выявила занятость гортани и увеличенные лимфатические узлы в правой части шеи. Патология заключалась в карциноме сигмовидной кишки. Окончательный диагноз пациентки: ларингофарингеальная карцинома, рак сигмовидной кишки. Случай 2 Г-жа Чжао проходила лечение по поводу опухоли шеи, которая не прошла как туберкулез и была патологически подтверждена как лимфома. Окончательный диагноз: лимфома, рак шейки матки. Случай 3 У мастера Ванга в течение шести месяцев был кашель и кровохарканье. КТ-исследование легких выявило тень в верхней доле правого легкого, а патологоанатомическое заключение — сквамозный рак легкого. Во время стационарной радиотерапии у него снова появилась охриплость, и после очередной ларингоскопии была обнаружена опухоль в гортани, а патологический диагноз — рак гортани. Окончательный диагноз: рак легкого, рак гортани. Случай 4 Г-же Чжао было предложено пройти тиреоидэктомию по поводу опухоли щитовидной железы. Во время комплексного предоперационного обследования на КТ легких было обнаружено небольшое количество плевральной жидкости, которое постепенно увеличивалось, и после аспирации плевральной жидкости в основании легкого около диафрагмы было обнаружено образование диаметром около 1 см. Патологией щитовидной железы после операции была папиллярная аденокарцинома, а патологией образования в легком была гипопластическая аденокарцинома. Окончательный диагноз пациента: аденокарцинома щитовидной железы, рак легкого. Профессор Сюй Сянъин, директор Центра контроля качества радиотерапии провинции Хэйлунцзян, директор учебно-исследовательского отделения радиотерапии онкологической больницы Харбинского медицинского университета и научный руководитель докторантов, рассказал, что только в 2013 году среди пациентов стационара радиотерапевтического отделения онкологической больницы Харбинского медицинского университета было выявлено и диагностировано четыре случая повторного рака. Один из них был обнаружен во время обычного детального обследования всего тела после поступления в больницу; другой был диагностирован после повторного детального обследования во время лечения первой опухоли, когда у пациента появились симптомы или признаки, не соответствующие первичной опухоли. По словам директора Сюй, в связи с ростом заболеваемости опухолями и длительным выживанием пациентов с опухолями, количество пациентов с двойным раком среди поступивших в последние годы пациентов с опухолями увеличилось по сравнению с предыдущими годами. Поэтому очень важно, чтобы пациенты с опухолями при поступлении в больницу проходили плановое комплексное обследование всего тела, а появление поражений или опухолей из других частей тела во время лечения не должно легко рассматриваться как метастазы опухолей и просто интерпретироваться как монизм. В связи с этим важно привлечь внимание клиницистов, особенно в больницах общего профиля, к этому вопросу. Что именно представляет собой «двойной рак»? Что является основанием для диагностики двойного рака? Каковы особенности двойного рака? Директор Сюй Сянъин обобщил для читателей концепцию, диагностические критерии, классификацию, этиологию, заболеваемость и распространенность, ошибочную и недодиагностику, лечение и прогноз двойного рака. I. Понятие Как следует из названия, множественный первичный рак означает возникновение двух или более не связанных между собой злокачественных опухолей (или двух или более злокачественных опухолей различной природы, возникающих у одного и того же пациента одновременно или последовательно) у одного и того же пациента, также известных как множественные раки, двойные первичные злокачественные опухоли и дублированные раки. Некоторые ученые называют возникновение более двух первичных раковых опухолей в разных частях одного органа множественным первичным раком, а первичные раковые опухоли, возникающие более чем в двух органах, называют дублированными раками. В настоящее время в стране и за рубежом используются следующие критерии диагностики множественных первичных раков: 1. каждая опухоль должна быть злокачественной гистологически; 2. каждая опухоль имеет свои патологические и морфологические характеристики; 3. каждая опухоль возникает в разных частях или органах и не является непрерывной друг с другом; 4. каждая опухоль обычно имеет свой уникальный метастатический путь; 5. метастатические и рецидивирующие раки должны быть исключены при диагностике. Множественные первичные раки можно разделить на «одновременные множественные первичные раки» и «диахронические множественные первичные раки» в зависимости от времени возникновения. 1. одновременный множественный первичный рак: относится к случаям, когда два или более рака возникают одновременно или появляются один за другим в течение шести месяцев. 2. гетерохронная множественная первичная карцинома: относится к случаям, когда две карциномы возникают одна за другой в течение более 6 месяцев. Причины множественных первичных раков до сих пор неизвестны, но считается, что они могут быть связаны со следующими факторами Пациенты с раком часто имеют восприимчивую конституцию и более чувствительны к канцерогенным факторам окружающей среды. Пациенты с множественным первичным раком могут быть восприимчивы к определенным канцерогенным факторам, которые могут вызвать рак в других областях, если не исключить канцерогенные факторы. У пациентов, перенесших определенную злокачественную опухоль, вероятность развития нового рака в 6-12 раз выше, чем у здоровых людей. Причина этого в том, что рак может легко возникнуть одновременно или последовательно из-за непрерывной стимуляции одних и тех же канцерогенных факторов в парных органах и одной и той же системе. 2.Рак, вызванный радиацией. Лучевая терапия первого первичного рака имеет долгосрочный побочный эффект. Лучевая терапия рака имеет определенные канцерогенные и иммуновосстанавливающие эффекты. Диагностические критерии возникновения второй карциномы в результате радиотерапии: ① место возникновения второй карциномы должно находиться в пределах ранее облученного поля; ② имеется достаточно длительный латентный период; ③ имеется четкий патологический диагноз. 3. опухолевые пациенты с низкой иммунной функцией. Больные опухолями могут страдать от снижения количества лимфоцитов в крови вследствие различных методов лечения против опухолей, длительной эмоциональной депрессии, тревоги или длительного применения иммуносупрессивных препаратов, а также от снижения иммунной функции организма после операции, лучевой терапии и лечения химиотерапевтическими препаратами после первого первичного рака. 4. генетические факторы, эндокринные факторы, применение химических препаратов и многоцентровое возникновение рака также являются причинами возникновения множественного первичного рака. 5. с быстрым развитием технологии противоопухолевого лечения и различных терапевтических средств эффективность лечения злокачественных опухолей постепенно повышается, а также увеличивается период выживания пациентов, так что только поздние раковые опухоли имеют возможность проявиться, что делает возможным возникновение нового второго, третьего или четвертого нового рака. По данным литературы, частота множественных первичных раков составляет 0,73%-11,7% в зарубежных странах и 0,35%-0,77% в Китае. Возраст распространенности многоклеточной карциномы составляет 50-70 лет. Среди них опухоли головы и шеи (например, рак носоглотки и глотки), дыхательной системы (например, рак легкого) и пищеварительной системы (например, колоректальный рак) чаще встречаются у мужчин, а рак молочной железы и опухоли женской репродуктивной системы (например, рак эндометрия и яичников) — у женщин. Клинические причины пропуска диагноза или неправильной диагностики Клинически множественный первичный рак легко спутать с метастазами и рецидивами злокачественных опухолей и неправильно диагностировать по следующим причинам: 1. 2. Поскольку существует разница во времени возникновения множественных первичных раков, а второй рак при гетерохронных множественных первичных раках чаще всего возникает в течение 5 лет после лечения первого рака, особенно в течение 1-3 лет, что совпадает со временем рецидива или метастазирования первого рака, клиницисты часто просто рассматривают его как рецидив или метастазирование первичной опухоли, не учитывая возможность множественного первичного рака при постановке диагноза. Хотя и метастатический, и множественный первичный рак проявляются как появление новых поражений в организме пациента, метастатический рак, по сути, является производным от первичного рака, и его патологическая природа точно такая же, как и у первичного рака; в то время как множественный первичный рак — это другой тип новых раковых поражений, которые появляются в организме онкологического больного, и природа таких раковых поражений полностью отличается от природы первоначальных поражений. Метастазы в основном находятся во внешней зоне легкого, имеют круглую или округлую форму и четкие края, обычно без лобуляции, признака заусенца или сателлитных очагов; первичный рак легкого в основном имеет форму пластинчатых или изолированных образований, часто с такими признаками, как признак лобуляции, края заусенца и неравномерная плотность тела опухоли и т.д. Врачи, проводящие визуализацию, и клиницисты могут делать предварительные выводы на основе прошлого опыта, но для подтверждения все равно требуется патологоанатомическое подтверждение. Лечение и прогноз Принято считать, что лечение множественного первичного рака лучше, чем рецидивирующего или метастатического рака. Также существует разница в выживаемости между пациентами с одновременным и гетерохронным множественным первичным раком, причем последние значительно лучше первых. Поэтому Сюй Сянъин, директор отделения радиотерапии онкологической больницы Харбинского медицинского университета, сказал, что ранняя диагностика и лечение являются основными факторами, влияющими на выживаемость пациентов с множественным первичным раком, и с клинической точки зрения важно отличать множественный первичный рак от метастатического рака, поскольку существуют значительные различия в результатах лечения этих двух заболеваний. Метастатический рак предполагает, что первоначальный рак прогрессировал до продвинутой стадии и, как правило, имеет худшие результаты лечения. Первичный рак, с другой стороны, может быть диагностирован на ранней стадии и подвергнут агрессивному лечению для достижения того же лечебного эффекта, что и первый первичный рак. С улучшением современного уровня технологии противоопухолевого лечения период выживания пациентов с опухолями увеличился, в то время как частота множественных первичных раков также растет. По этой причине профессор Сюй Сянъин, проработавший в специализированной онкологической больнице 30 лет, сказал, что клиницисты должны улучшить свое понимание множественных первичных раков, уменьшить количество ошибочных или пропущенных диагнозов, добиться ранней диагностики и лечения и продлить период выживания пациентов. Поэтому при диагностике, лечении и последующем наблюдении за злокачественными опухолями в одном и том же органе клиницисты должны быть очень внимательны к существованию вторых первичных злокачественных опухолей в других органах, различных частях одного и того же органа или других системах. Множественные первичные раковые опухоли чаще всего встречаются в одном и том же органе, пищеварительной и дыхательной системах. В заключение следует отметить, что скрининг и наблюдение за опухолями в этих органах и системах особенно важны, а пациенты с семейным анамнезом злокачественных опухолей должны быть особенно бдительны в отношении возникновения множественных первичных злокачественных опухолей.