Гипертония с дислипидемией может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее распространенными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний являются гипертония, дислипидемия, диабет и курение. Если контролировать эти факторы риска, можно значительно снизить заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца. Пожилые пациенты с гипертонией с дислипидемией имеют оба или более этих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в дополнение к повышенному возрасту. В настоящее время в стране и за рубежом завершен ряд знаковых исследований по модуляции липидов статинами, результаты которых убедительно продемонстрировали важность снижения уровня холестерина статинами в первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Однако в клинической практике многие люди с высокими факторами риска, такими как дислипидемия, или даже те, у кого уже есть ишемическая болезнь сердца, не получают эффективной липид-модифицирующей терапии, особенно в пожилом возрасте. Это явление особенно заметно в пожилом населении. Уделение достаточного внимания и активное вмешательство в дислипидемию в пожилом населении с гипертонией имеет большое значение для улучшения профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Эпидемиологические предпосылки В настоящее время около 160 миллионов человек в Китае имеют различную степень дислипидемии, из них около 70% — люди старше 60 лет. Фрамингемское исследование показало, что уровень холестерина тесно связан со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью от всех причин у людей старше 65 лет. На каждые 10 мг/дл повышения общего холестерина сыворотки относительный риск новых коронарных событий увеличивался на 1,12, а на каждые 10 мг/дл снижения уровня HDL-C относительный риск новых коронарных событий увеличивался на 1,7-1,95. Хотя с увеличением возраста.
Хотя уровень общего холестерина имеет тенденцию к постепенному снижению с возрастом, влияние анемии холестерина липопротеинов высокой плотности (HDL-C) и анемии с низким уровнем HDL-C на сердечно-сосудистый прогноз было более выраженным в пожилом населении. Кроме того, такие факторы риска, как повышенный возраст, дислипидемия, гипертония и нарушения в метаболизме глюкозы, могут оказывать накладывающееся влияние на сердечно-сосудистую систему.
Кроме того, распространенность метаболического синдрома высока, особенно в старших возрастных группах. Метаболический синдром — это диагноз инсулинорезистентности, а наличие двух из отклонений в показателях артериального давления, липидов и глюкозы составляет диагноз метаболического синдрома. Перепись населения США 2000 года показала, что РС поразил 24% взрослых (в возрасте 20-70 лет), и по прогнозам заболеваемость РС будет расти. Эпидемиологические данные Китая показывают, что распространенность метаболического синдрома в общей популяции составляет 13,25%, причем распространенность увеличивается с возрастом. Распространенность метаболического синдрома у людей в возрасте 45 и 55 лет и старше в 2 раза и 2,8 раза выше, чем у людей в возрасте 35 лет и старше, соответственно, а распространенность у людей в возрасте 55 лет и старше достигает 20,26%.
Распространенность метаболического синдрома в шанхайском сообществе составляет 17,14% среди людей в возрасте 20-74 лет, с заметным увеличением распространенности метаболического синдрома среди мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте 50 лет и старше, достигая пика в возрасте 65-69 лет. Распространенность метаболического синдрома среди людей в возрасте 60 лет и старше колеблется от 18,83% до 24,36%, с 30,33% в старших возрастных группах. Гипертония является наиболее распространенным метаболическим синдромом, частота которого составляет 61,87%, а у лиц старше 80 лет — 79,76%. Распространенность гипертонии с одним другим метаболическим нарушением составила 19 46%, что составило 31,49% популяции гипертоников; распространенность гипертонического метаболического синдрома составила 28 84%; наибольшая доля пациентов с метаболическим синдромом в сочетании с нарушениями артериального давления составила 89 57%, тогда как среди пациентов с негипертоническим МС было всего 10,43%.
Связь между гипертонией и дислипидемией у пожилых людей Возникновение гипертонии и дислипидемии у пожилых пациентов не является причинно-следственной связью, а скорее взаимодействует. Высокий уровень общего холестерина и/или триглицеридов в крови, а также низкий уровень холестерина ЛПВП и/или высокий уровень холестерина ЛПНП тесно связаны с развитием атеросклеротической болезни и являются необходимыми факторами формирования атеросклеротической болезни, которая является основной причиной гипертонии у пожилых людей.
На ранних стадиях гипертонии мелкие и мельчайшие артерии по всему телу спазмируются, и со временем их стенки становятся гипоксичными и гиалиновыми. По мере повышения давления в мелких артериях происходит разрастание интимальной фиброзной ткани и эластических волокон, что приводит к сужению просвета и усилению ишемии. При развитии склероза мелких и мельчайших артерий и гипертонии происходят вторичные изменения в органах, прежде всего в сердце, головном мозге и почках. Гипертония увеличивает постнагрузку на левый желудочек, что приводит к гипертрофии миокарда и дилатации желудочков, которые при дальнейшем прогрессировании заболевания могут привести к сердечной недостаточности. Длительная гипертония способствует отложению липидов в интиме крупных и средних артерий, что приводит к развитию атеросклероза (например, в сочетании с коронарным атеросклерозом), который может привести к ишемической болезни сердца и ряду других ишемических заболеваний миокарда.
С возрастом гипертония у пожилых людей характеризуется высоким систолическим давлением, относительно низким диастолическим давлением и повышенным дифференциальным пульсовым давлением. Основным звеном патогенеза является большое количество кристаллов холестерина, которые усугубляют атеросклеротические бляшки с повышенным содержанием липидов, ингибирование фибринолиза триглицеридами, что повышает склонность к свертыванию крови и вызывает аномальную реологию крови, что в свою очередь повышает периферическое сопротивление и кальцифицированные отложения в среднем слое аорты, все это снижает эластичность аорты и уменьшает буферную способность пульсового давления.
Давление, возникающее во время систолы левого желудочка, передается на аорту, вызывая повышение систолического давления и недостаточное эластичное втягивание аорты во время диастолы, что приводит к расширению пульсового давления. В то же время, повышение артериального давления вызывает вазодилатацию, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток и вызывает повреждение интимального слоя и эндотелия, все это усиливает отложение липидов в артериальной стенке и способствует дальнейшему развитию атеросклероза.
Статины являются краеугольным камнем липид-модифицирующей терапии, действуя на ингибиторы редуктазы тригидрокситриметилкоэнзима А (ГМГ-КоА) гепатоцитов для подавления синтеза холестерина и повышения уровня рецепторов ЛПНП-С для ускорения клиренса циркулирующего ЛПНП-С. Статины также обладают нелипидснижающими эффектами, такими как улучшение функции эндотелия, стабилизация бляшек для уменьшения воспаления и подавление тромбообразования. и т.д.
Поэтому, помимо липидной регуляции, пожилые пациенты с гипертонией чаще имеют атеросклероз различной степени выраженности и должны получать активную антигипертензивную терапию для улучшения эластичности артерий. Статины могут подавлять пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, увеличивать количество гладкомышечных клеток сосудов бляшки и коллагенсодержащего корона для определения липидсодержащего корона, подавлять воспалительную реакцию, уменьшать адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, улучшать аномальную фибринолитическую активность плазмы, а также активировать эндотелиальную синтазу оксида азота, увеличивать высвобождение оксида азота, уменьшать продукцию свободных радикалов кислорода, предотвращать окисление липопротеинов и способствовать улучшению функции эндотелия у пациентов с гипертонией. Это, в свою очередь, восстанавливает эндотелий-зависимую гемодилятацию, что способствует дальнейшему уменьшению атеросклеротических бляшек и развитию гипертонии и ее осложнений. Сообщалось, что краткосрочное лечение статинами значительно улучшает индекс эластичности мелких артерий у пациентов с гиперлипидемией, что приводит к значительному снижению разницы пульсового давления.
Статины рекомендованы в национальных руководствах по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку они считаются безопасными и эффективными липидоснижающими средствами. Однако преимущества любого препарата сопровождаются потенциальными неблагоприятными эффектами и могут усиливаться с увеличением дозы препарата. Поскольку большинство имеющихся клинических исследований были проведены на тщательно отобранных пациентах в возрасте до 65 лет с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, влияние интенсивного снижения уровня липидов с помощью этого препарата в клинической практике на общую популяцию, может ли пожилое население получить такую же пользу, а также безопасность длительного лечения стали актуальными темами исследований.
ЛПНП-С также является основной мишенью липидснижающей терапии при вмешательстве в аномальный липидный обмен у пожилых пациентов с гипертонией. Испытания HPS, PROSPER, ASCOT показали, что пожилые люди получают пользу от терапии, снижающей уровень ЛПНП, и что эта интенсивная терапия, снижающая уровень ЛПНП, значительно уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей. Риск развития болезни Альцгеймера был снижен примерно на 79% у людей, принимавших статины в течение 6-месячного периода наблюдения.
В исследовании 4S за 1021 пожилым пациентом в возрасте 65-70 лет с гиперхолестеринемией и ишемической болезнью сердца наблюдали в среднем 5,4 года. Анализ подгруппы пожилых людей показал, что лечение симвастатином снизило смертность от всех причин на 34%, смертность от ишемической болезни сердца на 43% и тяжелых коронарных событий на 34% по сравнению с плацебо. Цереброваскулярные события сократились на 30%. Степень пользы была схожей с группой пациентов в возрасте до 60 лет.
В общей сложности 1283 пожилых пациента после инфаркта миокарда в возрасте от 65 до 74 лет с гиперлипидемией были рандомизированы на правастатин или плацебо в популяции исследования CARE и наблюдались в среднем в течение 5 лет. Результаты показали, что лечение правастатином (40 мг/день) привело к снижению основных неблагоприятных коронарных событий на 32%, коронарной смертности на 45% и инсультов на 40% по сравнению с группой плацебо. Преимущество было значительно больше, чем в группе до 65 лет.
Анализ исследования LIPID в подгруппе из 3514 таких пожилых пациентов в возрасте 65-75 лет показал, что после 8 лет лечения правастатин снизил смертность от всех причин на 21%, смертность от ишемической болезни сердца на 24%, смертельный или несмертельный инфаркт миокарда на 26% и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 26% у пожилых пациентов. И чем больше факторов риска ишемической болезни сердца, тем больше пользы для пациентов.
Из 20 536 пациентов с ишемической или некоронарной болезнью сердца с уровнем общего холестерина в сыворотке крови ≥135 мг/дл в исследовании HPS, 5 806 были пожилыми пациентами в возрасте 70-80 лет. Пациенты были рандомизированы на симвастатин (40 мг/день) или плацебо и наблюдались в течение 5 лет, и было выявлено значительное снижение частоты конечных событий в подгруппах пожилых и молодых людей, независимо от исходного уровня холестерина у пациентов на момент начала исследования.
Исследование PROSPER было крупным клиническим испытанием, специально разработанным для пожилых людей, в котором приняли участие 5 804 пациента в возрасте от 70 до 82 лет с историей ишемической болезни сердца или ее факторами риска и уровнем общего холестерина в сыворотке крови ≥154 мг/дл. Они были рандомизированы на правастатин 40 мг/сутки или плацебо со средним сроком наблюдения 3,2 года. Результаты показали, что лечение правастатином снизило частоту возникновения первичной конечной точки (смерть от ишемической болезни сердца, несмертельный инфаркт миокарда или инсульт) на 15%. Польза для пациентов не была связана с исходным уровнем ЛПНП, но сильно коррелировала с исходным уровнем ЛПВП.
В двух крупных рандомизированных клинических исследованиях, ALLHAT и ASCOT, оценивалась эффективность липид-модифицирующих препаратов статинов при лечении гипертонии. Первые показали эффект, сходный с обычным лечением, а вторые — значительное снижение числа сосудистых событий при использовании липид-модифицирующей терапии. Исследование CCSPS, проведенное в Китае, показало, что липид-модифицирующая терапия полезна для вторичной профилактики ишемической болезни сердца в Китае.
Последние исследования, такие как исследование DUAAL, исследование PROVET-IT и серия ARMYDA, подтвердили значительную роль статинов в снижении воспалительной реакции, улучшении функции эндотелия, антиоксидантном действии и стабилизации бляшек.
В заключение следует отметить, что результаты доказательных медицинских исследований убедительно свидетельствуют о том, что для первичной и вторичной профилактики ишемической сердечно-сосудистой болезни у пожилых людей липидрегулирующие мероприятия с использованием статинов эффективны в плане снижения частоты событий первичной конечной точки и значительного улучшения прогноза пациентов. Степень пользы, по крайней мере, равна пользе для пациентов среднего и молодого возраста. Однако нет результатов крупных рандомизированных клинических исследований статинов у пожилых людей старше 80 лет, как нет и данных клинических исследований липидоснижающей терапии для первичной профилактики ишемической болезни сердца у пожилых людей.
Руководство по профилактике и лечению дислипидемии Руководство ATP III по профилактике и лечению дислипидемии в настоящее время признано на международном уровне как окончательное руководство. В нем рекомендуется контролировать уровень ЛПНП-С в сыворотке крови до уровня не менее l00 мг/дл и можно считать, что менее 70 мг/дл у всех пациентов, независимо от возраста, у которых диагностирована ишемическая болезнь сердца и ее эквиваленты (диабет или другие атеросклеротические заболевания сосудов) или у которых имеются два или более факторов риска и 10-летний риск развития ишемической болезни сердца превышает 20%. Если у пациента также наблюдается гипертриглицеридемия или анемия с гипогидрогликемией, к терапии статинами можно добавить фибраты или ниацин. Для пациентов с промежуточным риском (два или более факторов риска, 10-летний риск развития ишемической болезни сердца l0-20%) целевое значение ЛПНП-С в сыворотке крови должно быть <100 мг/дл. Для вышеуказанных пациентов уровень ЛПНП-С в сыворотке крови должен быть снижен как минимум на 30-40 %. Недавно опубликованные в Китае "Рекомендации по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых в Китае" также подчеркивают, что дислипидемия является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей. Руководство устанавливает для пожилых людей те же целевые значения ЛПНП-С, что и для взрослого населения в целом (т.е. <100 мг/дл для пациентов с высоким риском и <80 мг/дл для пациентов с очень высоким риском). Однако в руководстве говорится, что доза липидоснижающих препаратов должна подбираться индивидуально для пожилых пациентов, что начальная доза не должна быть слишком высокой, и что доза должна корректироваться более тщательно по мере необходимости с тщательным контролем функции печени и почек и креатинкиназы. В Китайских рекомендациях по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых 2007 года четко указано, что статины являются наиболее эффективным средством снижения уровня ЛПНП-С. Они подходят не только для вторичной профилактики ишемической болезни сердца, но и могут принести пользу пациентам с гипертонией, диабетом и ишемическим инсультом, у которых нет ишемической болезни сердца. Эффективные препараты и их эффективные дозы должны адекватно использоваться в клинической практике. Применение липид-модифицирующей терапии статинами при гипертонии у пожилых людей Мы добавляем статины к нашей первоначальной антигипертензивной терапии, включающей антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), бета-блокаторы и диуретики. Подход к регулированию липидов у пожилых людей схож с подходом молодых людей. Первый шаг - внести изменения в образ жизни и уменьшить количество насыщенных жирных кислот в рационе. Однако не следует пропагандировать интенсивное снижение уровня липидов у пожилых людей, а лучше проводить индивидуальную липидрегулирующую терапию, даже у пациентов с высоким риском. Последние данные показывают, что по сравнению с более молодыми пациентами, у пожилых пациентов старше 65 лет снижается уровень триглицеридов (ТК) и холестерина (ТГ), стабильный уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-С), но снижается антиоксидантная активность. Принимая одну и ту же дозу статинов, пожилые пациенты должны снизить уровень липидов на 3-5% больше, чем молодые пациенты, а для снижения уровня ЛПНП-С на 6% у пожилых пациентов требуется только половина дозы, чем у молодых пациентов, и при сочетании старения, полиорганной декомпенсации и факторов сердечно-сосудистого риска пожилые пациенты, особенно худые пожилые пациенты женского пола старше 80 лет, должны быть тщательно обследованы, иначе у них более вероятны серьезные побочные эффекты. . Применение статинов обычно не вызывает значительных побочных эффектов на функцию печени и почек, но если они и возникают, то обычно через 1-3 месяца после приема препарата; большинство случаев повышения трансаминаз, вызванных статинами, являются преходящими, не более 1,2% сохраняют повышенный уровень и около 0,7% приводят к прекращению приема препарата; побочные эффекты на функцию печени и почек в основном связаны с комбинацией препаратов (например, фибратов, антибиотиков, противораковых препаратов и т.д.). При повышении ферментов печени статинами, если они в 3 раза выше верхней границы нормы, прием препарата следует немедленно прекратить и добавить к лечению препараты, защищающие печень; если они ниже верхней границы нормы в 3 раза, прием статинов следует уменьшить и одновременно добавить препараты, защищающие печень, и коэнзим Q10; одновременно следует внимательно следить за функцией печени. Если CK повышается под действием статинов, уменьшите дозу статинов, если она в 5 раз ниже верхней границы нормы; если она в 5 раз выше верхней границы нормы, отмените препарат; тщательно контролируйте CK и исключите другие препараты или факторы, которые могут вызвать повышение CK, например, напряженные физические нагрузки и мышечные травмы. Клинические вмешательства в настоящее время неадекватны, и это может быть связано с тем, что пожилые пациенты с гипертонией принимают более широкий спектр лекарств, что является одной из основных причин неадекватного вмешательства статинов. Кроме того, постепенное снижение уровня холестерина у пожилых людей с возрастными изменениями затушевывает аномалии липидного профиля; в то же время это делает пожилых людей более чувствительными к статинам. В клинической практике, поскольку лишь немногие из существующих крупномасштабных клинических исследований включают пожилых пациентов старше 80 лет, необходимы более обоснованные медицинские данные об их липидоснижающей эффективности и безопасности. Поэтому для этой популяции следует принять более осторожную стратегию вмешательства как при наличии дислипидемии, так и при отказе от использования высоких доз статинов.