Эндометриоз — это состояние, при котором ткань эндометрия (железистая и мезенхимальная) с функцией роста появляется в полости матки в областях, отличных от вышележащего эндометрия и миометрия. Хотя гистологически он доброкачественный, он имеет злокачественное поведение, характеризующееся пролиферацией, инфильтрацией, метастазированием и рецидивами, при этом частота злокачественных новообразований составляет примерно 1%. Это одно из самых распространенных заболеваний у женщин в репродуктивном возрасте. Оно известно как «болезнь современности» и наиболее часто встречается у женщин в возрасте 25-45 лет с частотой 10-15%. В последние годы отмечается заметный рост заболеваемости.
Эндометриоз — это гормонозависимое заболевание, частота которого значительно выше у женщин, имеющих меньшее или позднее количество детей, чем у тех, кто имеет большее количество детей, а риск значительно выше у женщин с менструальным циклом ≤27 дней и менструальным периодом ≥7 дней. Эктопический эндометрий может инвазировать любую часть тела, но большинство из них располагается в тазу, причем наиболее распространенными местами инвазии являются маточно-крестцовая связка, прямокишечная борозда и яичники.
В настоящее время в отечественной и зарубежной медицине общепризнано, что эндометриоз вызывается сочетанием факторов, таких как конституциональные факторы, нарушения иммунной защиты, эпителий плазматической мембраны, септический эндотелий и эндокринная дисфункция. Однако не все женщины с менструальным рефлюксом страдают эндометриозом, что позволяет предположить, что рефлюксированный эндометрий под воздействием генетических факторов, иммунных факторов и воспаления разрастается и формирует эктопический эндометрий, что в основном связано с адгезией, инвазией и ангиогенной способностью клеток эндометрия in situ.
Семьдесят пять процентов женщин с эндометриозом имеют симптомы, обычно вторичные — прогрессирующую дисменорею, хроническую тазовую боль (70%), болезненный половой акт, нерегулярные менструации и бесплодие (50%). Острая боль в животе может быть вызвана эктопической эндометриальной кистой вследствие резкого повышения давления или разрыва. При внетазовых эктопических имплантатах и разрастаниях эндометрия в месте поражения обычно появляются узловатые образования, сопровождающиеся периодической болью, кровотечением и увеличением массы во время менструации и уменьшением массы после менструации.
При больших эндометриозных кистах яичников при гинекологическом осмотре может быть обнаружено образование со спайками матки. При типичном гинекологическом осмотре при эндометриозе малого таза выявляется неподвижная матка, наклоненная кзади, болезненный пальпируемый узел в углублении прямой кишки, маточно-крестцовой связке и нижней части толстой стенки матки, кистозное образование в одной или обеих аднексальных областях и, если поражение затрагивает ректовагинальную перегородку, узловатое болезненное образование в заднем своде влагалища. Если поражение затрагивает ректовагинальную перегородку, в заднем своде влагалища может ощущаться болезненный узелок. При поражении эндометриозом брюшной стенки и промежности на разрезе могут быть обнаружены узловатые образования.
На чем основывается диагноз эндометриоза? Диагноз эндометриоза должен быть поставлен с помощью лапароскопии или гистопатологического исследования. Для диагностики эндометриоза можно использовать следующие аспекты.
1. собрать историю болезни женщины с акцентом на менструальную историю, историю родов, семейную историю и хирургическую историю. Обратите особое внимание на развитие боли или дисменореи в связи с менструацией и такими процедурами, как кесарево сечение, аборт и промывание труб.
В случаях эндометриоза яичников кистозные образования могут пальпироваться в аднексальной области с маткой или широкой связкой и стенкой таза, часто с легкой нежностью, плохой подвижностью и кистами обычно менее 10 см. Узловые образования могут пальпироваться в брюшной стенке и промежностном разрезе.
3. Визуализация, повышенный уровень CA125 и положительные антитела к эндометрию помогают в диагностике.
Лапароскопия в настоящее время признана во всем мире как лучший метод диагностики эндометриоза. Диагноз в основном устанавливается, когда типичные поражения, описанные при грубой патологии, видны лапароскопически, и то, что видно интраоперационно, также является важной основой для клинического стадирования. В частности, лапароскопия должна быть предпочтительным методом диагностики у пациентов с эндо легкой и средней степени тяжести, бесплодием из-за подозрения на эндо и хронической тазовой болью, а также у пациентов с пальпируемыми тазовыми узлами при гинекологическом осмотре без положительных результатов УЗИ в В-режиме. Однако поражения, более коварные и находящиеся вне брюшной полости, легко пропустить, и на лапароскопическую диагностику влияет уровень и способность распознавания оператора.
4. Подтверждение диагноза в конечном итоге зависит от патологоанатомической диагностики.
Современные исследования показали, что около 1% случаев эндометриоза могут стать раковыми, 80% из них возникают как злокачественные изменения в шоколадных кистах яичников, в основном аденокарцинома и ясноклеточная карцинома, с более молодым началом, более ранней стадией и лучшим прогнозом. Другие карциномы возникают вне яичника, с низкой частотой аденокарциномы и небольшим количеством сарком, особенно в пожилом возрасте или после гистерэктомии и двойной резекции аднекса.
Пациентки с эндометриозом испытывают сильную боль, страдают от низкого качества жизни и несут тяжелое финансовое бремя. Лечение направлено на уменьшение и удаление очагов поражения, облегчение и устранение боли, улучшение и повышение фертильности, а также уменьшение и предотвращение рецидивов. Лечение в основном делится на хирургическое лечение, фармакологическое лечение, интервенционное лечение и лечение с помощью вспомогательной репродукции, которые рассматриваются в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания и наличия потребности в репродуктивной функции. Методы лечения должны варьироваться от человека к человеку.
Хирургическое лечение: впервые примененное при лечении эндометриоза, оно до сих пор является одним из основных инструментов. Лечение в основном подходит для тех, у кого тяжелая форма заболевания или боли, а также для тех, кому медикаментозное лечение не помогло;
(i) Консервативная операция: удаляется только очаг эндометриоза, яичники и матка сохраняются. Она подходит для молодых людей, которые хотят сохранить свою фертильность, и примерно 50-60% из них могут забеременеть после операции. Однако частота болезненных рецидивов высока;
(ii) Полурадикальная операция: удаление эктопического очага с удалением матки и сохранением хотя бы части яичников. Она подходит для тех, кто имел детей, старше 35 лет, испытывает постоянные боли или имеет сопутствующую патологию матки. Полурадикальная операция может вылечить дисменорею, и вероятность рецидива внематочной после операции очень мала.
(iii) Радикальная операция: удаление двусторонней аднексии и матки может искоренить эндометриоз и подходит для женщин в менопаузе;
(ii) Медикаментозное лечение: для более легких случаев с небольшими шоколадными кистами яичников. Продолжительность лечения обычно составляет 6-9 месяцев. При использовании в качестве адъювантного лечения до и после операции курс лечения может быть сокращен до 3-6 месяцев.
(i) Даназол, хотя побочные эффекты встречаются чаще, большинство из них не являются серьезными и не требуют прекращения приема препарата. Иногда, если функция печени слишком высока, рекомендуется прекратить прием препарата и провести лечение, защищающее печень;
(ii) Эндометрий, который имеет слабые побочные эффекты и легко вводится;
(iii) Прогестационные препараты, такие как таблетки от гинекомастии, таблетки гиненола и прогестерона, подходят для тех, кто обременен финансами и не может принимать даназол или эндометрин, но их стимулирующий фертильность эффект невелик, и в период применения необходимо регулярно проверять функцию печени;
(iv) Противозачаточные таблетки: Следует отметить, что эстроген, содержащийся в противозачаточных таблетках, может стимулировать рост фиброидов, поэтому их следует использовать с осторожностью тем, у кого есть фиброиды;
(v) агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, которые при длительном применении могут вызвать остеопороз. Он подходит для женщин в менопаузе, особенно с комбинированными фиброидами; однако финансовое бремя для пациентов велико.
(vi) Триамцинолона ацетонид, который не подавляет овуляцию, оказывает хороший эффект в облегчении дисменореи, имеет небольшие побочные эффекты и менее эффективен в лечении признаков внематочной болезни, и подходит для тех, у кого тяжелые симптомы и легкие признаки;
Интервенционное лечение: Интервенционное лечение в настоящее время является лучшим консервативным методом лечения. Интервенционное лечение имеет преимущества, несравнимые с традиционным хирургическим лечением, и может частично заменить традиционную хирургию. Интервенционное лечение имеет следующие преимущества: (1) нет ран, нет разрезов (2) эффективность лечения точная и нормальная функция матки может быть сохранена (3) мало побочных эффектов, быстрое восстановление (4) послеоперационный период не влияет на сексуальную жизнь.
Однако она ограничена тем, что многие больницы не оборудованы для интервенционного лечения.
Эндометриоз — относительно сложное заболевание, поэтому очень важно уделять особое внимание стандартизированному лечению. В последние годы лапароскопическая хирургия широко применяется для лечения эндометриоза, и лапароскопическая хирургия может быть проведена для всех операций, которые могут быть выполнены с помощью открытой хирургии. Кроме того, преимущества лапароскопической хирургии заключаются в меньшей травматичности, более быстром восстановлении и меньшем количестве послеоперационных тазовых спаек. Показатели облегчения симптомов после операции и частоты наступления беременности могут быть лучше, чем при открытой операции. Она привлекает все больше внимания;
У нас был случай глубокого инфильтративного эндометриоза. Пациентка, Сунь Цзе, женщина, 33 года, поступила в больницу с «болями внизу живота во время менструации в течение 2 месяцев, обострившимися в течение 1 месяца». (Считалось, что пациентка страдает эндометриозом маточно-крестцовой связки, а узлы крестцовой связки прилегали к мочеточнику, что затруднило бы операцию.
Профилактика
Пациентке не следует проводить обследование органов малого таза во время менструации. Лучше не делать аборт или делать его реже;
Активное лечение факторов высокого риска: необходимо уделять внимание выявлению и активному лечению стеноза шейки матки и обструкции репродуктивных путей. Во время менструации не следует заниматься интенсивными физическими упражнениями и избегать больших умственных нагрузок. Активное лечение тяжелой первичной дисменореи и обильных менструаций также может оказать профилактическое воздействие на эктопические нарушения. Те, у кого в семейном анамнезе есть внематочная, должны регулярно проходить гинекологические осмотры, чтобы вовремя выявить внематочную патологию и начать своевременное лечение. Желательно жениться поздно, но заводить детей в нужное время;
Другие: регулярная физическая активность может снизить частоту возникновения внематочной, а длительный прием противозачаточных таблеток также может оказать профилактическое действие.
Минимально инвазивная хирургия при эндометриозе является одним из самых основных методов лечения. Как наиболее передовой современный хирургический метод на сегодняшний день, лапароскопическая технология имеет большие преимущества в диагностике и лечении эндометриоза малого таза и стала золотой технологией в лечении эндометриоза.