Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) является распространенным клиническим лейкозом, и с быстрым развитием медицинской науки его диагностика и лечение достигли большого прогресса. Недавно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) организовала более 100 всемирно известных гематопатологов, клинических и смежных экспертов для разработки новой классификации гемопоэтических миелоидных заболеваний, основанной на новых результатах доказательной медицины, клинических и патологоанатомических исследований. Эта классификация объединяет клеточную морфологию, иммунологические маркеры, цитогенетику и клинические особенности и классифицирует АМЛ на четыре типа и 19 видов, названия которых приведены в таблице ниже.
Классификация АМЛ по ВОЗ
АМЛ со специфическими цитогенетическими аномалиями
АМЛ с t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)
Острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q11~22), (PML/RARa) и варианты
АМЛ с аномальными эозинофилами в костном мозге и inv(16)(p13;q22) или t(16;16)(p13;q22), (CBFβ/MYH11)
АМЛ с 11q23 (MLL)
АМЛ с многоступенчатым патологическим кроветворением
История МДС или МДС/МДС
Без истории МДС или МДС/МПД, но с двумя или более линиями патологического кроветворения (R50% патологических клеток)
АМЛ и МДС, связанные с лечением
Связанные с алкилирующими агентами
Связанные с ингибиторами топоизомеразы II
Другие типы
Другие типы АМЛ (те, которые не подходят под вышеперечисленные типы)
АМЛ, минимально дифференцированный
АМЛ, незрелый
АМЛ с созреванием
Острый моноцитарный лейкоз (ОММЛ)
Острый моноцитарный лейкоз
Острый красный лейкоз (эритролейкемия/лейкемия и чистый красный лейкоз)
Острый мегакариоцитарный лейкоз
Острый базофильный лейкоз
Острый панмиелоз с миелофиброзом
Миелоидная лейкозная саркома
1. Предпосылки для постановки диагноза по классификации ВОЗ миелоидных злокачественных гематологических заболеваний
Ключом к диагностике АМЛ является определение клеточной линии происхождения и степени дифференцировки злокачественных клональных клеток. Подобно FAB и PVSG (True Erythrocytosis Study Group), классификация ВОЗ также определяет клеточную линию и степень дифференцировки лейкемических клеток на основании их морфологии, цитохимии и иммунофенотипических характеристик.
1.1 Определение «примитивных клеток» при лейкемии «Примитивные клетки» имеют практическое значение не только для правильного типирования и диагностики, но и для прогноза. Подсчет примитивных клеток требует сортировки 200 и 500 клеток в срезах крови и костного мозга, окрашенных по Май-Грюнвальду-Гимза, соответственно, и при необходимости верификации с помощью биопсии костного мозга. При остром моноцитарном и мегакариоцитарном лейкозе доля примитивных клеток относится к числу примитивных (ювенильных) моно- и промиелоцитов, в то время как при APL подсчитываются аномальные промиелоциты, последние могут иметь рениформные или двулопастные ядра, цитоплазма содержит грубые гранулы и часто пучки везикул Ауэра, иногда в цитоплазме отсутствуют гранулы. За исключением чистого эритроидного лейкоза, примитивные эритроциты обычно не включаются в соотношение «примитивные клетки».
Цитохимические окрашивания, такие как миелопероксидаза (POX), неспецифическая эстераза (NSE) и тест на ее ингибирование фторидом натрия, по-прежнему являются рутинными методами. Определение клеточного иммунофенотипа важно для определения их происхождения, обычно с помощью проточной цитометрии. Положительные CD34, CD117, CD13, D33, CD15, CD41 и CD61 должны быть золотыми индикаторами миелоидных клеток.
1.3 Цитогенетическое исследование является важным компонентом классификации подтипов ВОЗ Основными методами являются хромосомное исследование, цепная реакция полиморфизма обратной транскрипции (RT-PCR) и флуоресцентная гибридизация in situ (FISH). Учитывая важность генетической диагностики в классификации ВОЗ, рекомендуется регулярно проводить хромосомное исследование у пациентов с первоначальным диагнозом, а также регулярно анализировать экспрессию аномальных генов с помощью хромосомного анализа, RT-PCR или FISH у пациентов с конкретными хромосомными аномалиями, чтобы направлять лечение.
2. Принципы диагностической классификации лейкоза АМЛ
Обобщим клиническую практику группы сотрудничества FAB по классификации АМЛ: ① Некоторые АМЛ часто имеют специфическую аномальную экспрессию хромосомных ядерных генов, и существует определенная связь с их морфологическими характеристиками, ответом на химиотерапию и прогнозом. Например, АМЛ-М2 часто ассоциируется с t(8;21)(q22;q22) (AML/ETO), АМЛ-М3 с t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα), АМЛ-М4ЕО с inv(16)(p13q22) или t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11) и т.д. В этих типах специфические морфологические изменения часто предсказывают специфические генетические аномалии, которые лучше отражают клинический прогноз биологических особенностей лейкемических клеток. Однако морфологические особенности и генетические аномалии не коррелируют напрямую у значительного числа лейкемических пациентов; другими словами, молекулярные и генетические дефекты у этих пациентов неоднородны, поэтому необходимо различать АМЛ со специфическими хромосомными и генетическими аномалиями и без них; (2) многочисленные клинические наблюдения подтвердили, что АМЛ сопровождается нарушениями пролиферации миелоидного многокаскадного ряда или трансформацией из миелодиспластического синдрома (МДС) в Патогенез и клеточная биология АМЛ полностью отличаются от таковых без миелодисплазии. Первые часто имеют неслучайные цитогенетические аномалии, особенно потерю генетического материала, и имеют плохой клинический прогноз в ответ на химиотерапию. Поэтому первые рассматриваются как отдельный подтип АМЛ в классификации ВОЗ; (3) АМЛ без миелодисплазии и выше специфических хромосомных аномалий в основном хорошо реагирует на химиотерапию и также встречается у детей и молодых пациентов, с лучшим общим прогнозом, и рассматривается как другие типы в классификации ВОЗ. Сюда же включены некоторые специфические типы, имеющие некоторые различия в клеточной биологии и прогнозе. Таким образом, классификация ВОЗ отличается от классификации FAB тем, что первая объединяет цитоморфологические, иммунологические маркеры, цитогенетические и клинические признаки, а каждый биологический подтип становится отдельным заболеванием. Также был пересмотрен процент примитивных клеток миелоидного лейкоза для постановки диагноза АМЛ, то есть процент примитивных клеток в костном мозге и крови для постановки диагноза АМЛ был снижен с 30% до 20%. Однако для пациентов со специфическими клональными хромосомными или генетическими маркерами, такими как t(8;21)(q22;q22), t(15;17)(q22;q12), inv(16)(p13q22) или t(16;16)(p13;q22), диагноз АМЛ может быть установлен, даже если процент примитивных клеток в костном мозге и крови не достигает 20%.
Многие исследования подтвердили, что пациенты с долей лейкемических клеток-предшественников в костном мозге 20%-<30% имеют те же клинические особенности (включая ответ на химиотерапию и выживаемость)>, что и пациенты с 30%, и классифицируются как MDS-RAEBt по классификации FAB, а такие пациенты классифицируются как AML с многостадийным патологическим кроветворением по классификации ВОЗ, независимо от наличия у пациента в анамнезе MDS. Многочисленные исследования подтвердили, что MDS-RAEBt и MDS-ассоциированный AML имеют общую клеточную биологию и клинические особенности, такие как схожая кинетика клеточной пролиферации и апоптотические свойства, но отличаются от других типов MDS. В обоих случаях хромосомные и генетические изменения, такие как хромосома 7 и сложные хромосомные аномалии, высокая экспрессия белков множественной лекарственной устойчивости и плохой ответ на химиотерапию ассоциируются с плохим прогнозом. Кроме того, по данным Международной группы по оценке факторов риска МДС (IRAW), РАЭБт не является инертным заболеванием, и показатели лейкореверсии в 2-3, 3 месяца и 1 год составляют 25%, 50% и более 60% соответственно, а медиана выживаемости не превышает 1 года. Учитывая это, современная классификация ВОЗ рассматривает MDS-RAEBt как такое же заболевание, как и AML с многостадийным патологическим кроветворением, и в стратегии лечения опирается не только на процент первичных клеток, но и на клинические, цитологические и генетические особенности и прогрессирование заболевания.
В совокупности ВОЗ классифицирует АМЛ на 4 подтипа, а именно:
① АМЛ со специфическими цитогенетическими аномалиями;
(ii) АМЛ с многостадийным патологическим кроветворением;
(iii) АМЛ и МДС, связанные с лечением;
Наконец, те, кто не подходил под вышеуказанные категории, были классифицированы как ④ другие типы АМЛ.
3. Характеристика подтипов АМЛ
3.1 АМЛ со специфическими цитогенетическими аномалиями
Этот подтип включает 5 типов по классификации ВОЗ (см. таблицу). Первые 4 типа в настоящее время лучше изучены, они составляют около 30% АМЛ и, как правило, являются пациентами с первым началом заболевания. Среди них генетические аномалии t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα) и inv(16)(p13q22) или t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11) тесно связаны с их морфологическими особенностями, и большинство пациентов могут предвидеть их цитогенетические аномалии на основании микроскопического наблюдения морфологии клеток костного мозга. В частности, они считаются действительно клинико-патологическими и генетически отличными и независимыми заболеваниями, поскольку клинически они протекают одинаково и, в частности, хорошо реагируют на химиотерапию. Хотя клеточная морфология больных с аномалиями 11q23 часто гранулоцитарная или зрелая моноцитарная, люди с такими клеточными морфологическими особенностями вряд ли в какой-либо степени догадываются о своих генетических аномалиях. Важно отметить, что хотя этот подтип часто является первичным, в нем задействованы гены, которые подвержены повреждению некоторыми видами химиотерапии, в частности ингибиторами топоизомеразы II, которые имеют терапевтическое значение при АМЛ, поэтому для дифференциальной диагностики важен тщательный сбор анамнеза.
С дальнейшими исследованиями подтипы (типы заболеваний), включенные в эту группу, могут быть еще более расширены, например, t(8;16), t(6;9), t(3;3) и др. Их изменения также часто ассоциируются с определенными морфологическими и клиническими особенностями, однако связь с прогнозом и другими подтипами пока не может быть полностью определена. t(3;3) аномалии часто ассоциируются с АМЛ, связанным с MDS, поэтому их можно классифицировать как t(3;3) аномалии часто ассоциируются с АМЛ, связанным с MDS, поэтому их можно классифицировать как один из типов АМЛ с многостадийным патологическим кроветворением. С другой стороны, в клинической практике генетические данные часто недоступны или отсутствуют своевременно, а некоторые морфологические признаки не полностью соответствуют аномальным генам, например, t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11), которая обнаруживается только в 30%-100% случаев M4Eo, поэтому в клинической практике необходимо как можно чаще получать цитогенетические и генетические результаты.
3.2 АМЛ с многолинейным патологическим кроветворением
Хорошо известно, что MDS-ассоциированный АМЛ является уникальным и важным с точки зрения клинических и цитобиологических особенностей, поэтому АМЛ с многолинейным патологическим кроветворением рассматривается как подтип. Диагностика АМЛ облегчается, если у пациента до постановки диагноза АМЛ (не менее 6 месяцев) был МДС/МПД, и усложняется, если нет. Для практического и повсеместного удобства диагноз последнего в основном основывается на морфологии, т.е. независимо от наличия в анамнезе MDS до AML, AML с многолинейным патологическим кроветворением может быть диагностирован у пациентов с ≥ 20% примитивных клеток в костном мозге и крови и ≥ 50% миелоидных клеток двух и более линий с патологическим кроветворением. Последнее не влияет на прогноз пациентов с лучшим прогнозом и патологическим кроветворением, и аналогично
прогноз пациентов с генетическими изменениями худшего прогноза и патологическим кроветворением не может быть хуже. Поэтому в будущей клинической практике необходимо изучить возможность комбинированной цитогенетической и морфологической классификации для этих пациентов.
3.3 АМЛ и МДС, связанные с лечением
Этих пациентов можно разделить на две категории в зависимости от предшествующего лечения: связанные с алкилирующей/лучевой терапией и связанные с ингибиторами топоизомеразы II.
АМЛ (t-AML) и МДС (t-MDS), связанные с алкилаторной/лучевой терапией, обычно развиваются через 4-7 лет после получения соответствующего лечения. Примерно 2/3 пациентов имеют МДС или АМЛ с многоступенчатым патологическим кроветворением, часто с клиническим вовлечением хромосомы 5 или 7, и имеют плохой прогноз.
АМЛ, ассоциированный с ингибиторами топоизомеразы II Пациенты этой группы часто не имеют в анамнезе МДС, мононуклеоз часто присутствует на момент начала АМЛ, а воздействие ассоциированных ингибиторов топоизомеразы II имеет короткое время до начала АМЛ — от 6 месяцев до 5 лет, с медианой 2-3 года. t-АМЛ обычно связан с генетическими изменениями, включающими сбалансированные транслокации 11q23 или 21q22, а также inv(16) ( Ответ на химиотерапию и общая выживаемость пациентов с этим типом сходны с таковыми у пациентов с первичным АМЛ с той же генетической аномалией (novo AML).
3.4 Другие типы АМЛ
Этот тип АМЛ в основном относится к тем, у кого нет ни одного из вышеперечисленных критериев стадирования, но есть ≥ 20% первичных клеток в костном мозге и крови. Учитывая существующие условия в большинстве гематологических лабораторий и сопоставимость оценки клинических данных, классификация этой группы пациентов по-прежнему основывается на классификации FAB, то есть на морфологической основе, хотя доля первичных клеток для диагностики АМЛ должна соответствовать классификации ВОЗ. В частности, следует описать следующие два типа:
3.4.1 Острый эритролейкоз
Считается гетерогенным заболеванием со злокачественной пролиферацией красной линии, особенно при преобладании клеток-предшественников красной линии и небольшом количестве или отсутствии миелоидных клеток, что не включается в диагноз АМЛ в классификации FAB. Этот тип делится на два подтипа в зависимости от количества миелоидных примитивных клеток в костном мозге. В некоторых случаях АМЛ с многостадийным патологическим кроветворением может также диагностироваться как Последний тип диагностируется просто как «АМЛ с многостадийным патологическим кроветворением, острый эритролейкемический». Другим подтипом является «чистый эритролейкоз», который характеризуется костным мозгом, в котором клетки-предшественники ограничены красной линией и составляют 80% или более ядросодержащих клеток, с низким процентом миелоидных клеток-предшественников. У некоторых пациентов морфология примитивных клеток гораздо более ранняя, и трудно определить природу линии. Этот тип пациентов очень похож на болезнь «DiGuglielmo», о которой сообщалось в предыдущие годы.
3.4.2 Острая аллогенная миелопролиферативная болезнь с миелофиброзом
Это заболевание относится к АМЛ с плохим прогнозом, составляя около 1-2% острых лейкозов. Оно характеризуется острым течением с ≥20% примитивных клеток в костном мозге и крови, часто сопровождается многолинейным патологическим кроветворением, пролиферацией промиелоцитарных (молодых) мегакариоцитов и миелофиброзом различной степени. Обычно это заболевание рассматривается как то же самое, что и острый миелосклероз, острый миелофиброз, острый миелодиспластический синдром с миелофиброзом или злокачественный миелосклероз, о которых сообщается в литературе. Клинически его следует отличать от первичного хронического миелофиброза, АМЛ с многоклеточным патологическим кроветворением и низкосортного МДС с миелофиброзом, а также от острого мегакариоцитарного лейкоза. Если последний склонен к миелофиброзу, то первый представляет собой полноценную миелопатию с миелофиброзом.
Диагностические критерии для каждого типа АМЛ в классификации ВОЗ
I. АМЛ со специфическими цитогенетическими аномалиями
1. АМЛ с t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO).
На долю AML приходится 5-12% случаев AML; происходит из миелоидных гемопоэтических стволовых клеток со значительной стадией дифференцировки в нейтрофилы; клинически легко увидеть миелоидную саркому; морфология клеток и гистохимические особенности показывают, что в костном мозге наблюдается большое количество крупных лейкемических примитивных клеток с обильной цитоплазмой, базофильных и содержащих больше аспленофильных гранул. Легко видны везикулы Ауэра, часто в виде одиночных удлиненных гранул. Эти клетки часто имеют аномальную ядерную лобуляцию (например, ядра псевдо-Пельгера-Хьюта) и розовую цитоплазму. Иммунофенотипы показывают экспрессию CD13, CD33, MPO и CD34, часто с коэкспрессией CD19 и плохим прогнозом, если экспрессируется CD56; цитогенетическое исследование показывает t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO), и при обнаружении таких цитогенетических аномалий следует поставить диагноз AML, даже если в костном мозге менее 20% примитивных клеток, а не MDS-RAEB. MDS-RAEB обычно лучше отвечает на химиотерапию, имеет высокий процент ремиссий и высокую долгосрочную выживаемость без болезни после консолидирующей терапии высокими дозами Are-C. Однако клетки, экспрессирующие CD56 или имеющие другие дополнительные аномальные хромосомы (например, del(9)(q22) или потерю половой хромосомы), имеют плохой прогноз.
2. Острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q11~22), (PML/RARa) и варианты
Это клиническое осложнение диффузного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), обычно крупнозернистый и некоторые мелкозернистый, последний часто с гиперлейкоцитозом, короткое время размножения клеток, эффективен при терапии ретиноевой кислотой (RAR) и мышьяком; морфология клеток аномальный промиелоцитоз, размер ядер и морфология этих клеток Эти клетки имеют нерегулярные ядра и морфологию, увеличенные цитоплазматические гранулы и везикулы Ауэра, которые толстые и длинные, иногда в виде пучков. Иммунофенотип показал положительные CD33 и CD13, но CD34 и HLA-DR не были выражены, а CD2 и CD9 были коэкспрессированы. ген (PML) слился с образованием PML/RARa, у нескольких пациентов отсутствовали типичные t(15;17)(q22;q11~22) с помощью обычных хромосомных методов и наблюдались сложные вариантные транслокации с участием хромосомы 15 или 17; у большинства пациентов прогноз был лучше после комбинированной химиотерапии с RAR, мышьяк-индуцирующим дифференцирующим агентом, содержащим антрациклины.
3, АМЛ с аномальными эозинофилами в костном мозге и inv(16)(p13;q22) или t(16;16)(p13;q22), (CBFβ/MYH11).
Миелоидная саркома может присутствовать на момент постановки диагноза и рецидива, а иногда является единственным свидетельством рецидива; цитоморфология показывает, что в дополнение к признакам острого гранулоцитарного лейкоза в костном мозге на всех стадиях наблюдаются аномальные эозинофилы, с крупными, грубыми, пурпурными гранулами эозинофилов, которые наблюдаются в ранних и средних гранулоцитах, а зрелые эозинофилы лишены лобуляции; иммунофенотип Иммунофенотип показал, что в дополнение к экспрессии миелоидных антигенов (CD13, CD33, MPO), они часто экспрессировали антигены моноцитов (CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36 и лизосомы) и коэкспрессировали CD2; цитогенетическое исследование показало, что inv(16)(p13; q22) или t(16;16)(p13;q22), оба из которых могут привести к слиянию гена CBFβ на 16q22 с геном MYH на 16p13; лучший ответ на химиотерапию, более высокий уровень ремиссии и долгосрочной выживаемости без болезни после лечения, содержащего высокую дозу Are-C.
4, АМЛ с 11q23 (MLL)
Приблизительно 5-6% АМЛ, хотя встречается во всех возрастных группах, но в основном у детей или младенцев, иногда наблюдается после лечения ингибиторами топоизомеразы II; происходит из гемопоэтических стволовых клеток с разнонаправленной дифференцировкой; клинически склонен к ДВС, может иметь экстрамедуллярную саркому моноцитов или инфильтрацию тканей (десна и кожа); Аномалии 11q23 тесно связаны с острой моноцитарной или гранулоцитарной лейкемией, промиелоцитарной Моноциты имеют большие цитосомы, обильную цитоплазму, базофильное окрашивание, псевдоподии, рассеянные мелкие аспленофильные гранулы, вакуоли и более крупные ядра, часто с одним или несколькими нуклеолами, и часто отрицательный MPO. Молодые моноциты имеют нерегулярные цитосомы, складчатые ядра, базофильную цитоплазму, часто с гранулами, иногда крупными аспергиллезными гранулами и вакуолями, моноциты сильно положительны на неспецифические эстеразы, которые ингибируются фторидом натрия; иммунофенотип показывает CD34- и положительный для гранулезных/моноцитарных антигенов (CD13, CD33, CD4, CD14, CD11b, CD11c, CD64, CD36 и лизосом); молекулярный Молекулярное исследование может быть выражено генами HRX и MLL, а также t(9;11(p21;q23), t(11;19)(q23;p13), t(11;19)(q23;p13. 3) транслокации; прогноз при этом заболевании благоприятный, промежуточный.
Во-вторых, АМЛ с многолинейным патологическим кроветворением
1. История MDS или MDS/MPD
Заболевание относится к ≥ 20% примитивных клеток в костном мозге или крови до лечения, и ≥ 2 линий патологического кроветворения, патологические клетки составляют более 50% каждой линии, обычно с участием мегакариоцитарной линии. Может быть первичным (de novo) или иметь в анамнезе MDS/MPD, в основном у пожилых пациентов; клинически часто наблюдается тяжелая аллогенная цитопения; цитоморфологические или цитохимические признаки сходны с таковыми при MDS; иммунофенотипическое исследование имеет CD34+ и другие маркеры аллогенных клеток (например, CD13, CD33 и т.д.), часто экспрессирующие CD56 и/или CD7, и белок множественной лекарственной устойчивости (цитогенетические изменения схожи с MDS, часто с приобретением и потерей определенных основных хромосомных сегментов, таких как -7/del(7q), -5/del(12p), +8, +9, +11, del(11q), del(12p), -18, +19, del(20q), +21, и несколько с более специфическими хромосомными транслокациями (например, t( 2;11)). например, t( 2;11), t(1;7) и транслокации с участием 3q21 и 3q26, аномалии в области 3q26 (например, inv(3)(q21q26), t(3;3)(q21;q26), ins(3;3)) часто сопровождаются тромбоцитозом, inv(3)(q21q26) — мегакариоцитозом костного мозга, t(3;2)(q21;q26) — связанными с лечением или острыми изменениями в ХМЛ, а t(3;5)(q25;q34) не ассоциируется с тромбоцитозом. Этот тип АМЛ плохо реагирует на химиотерапию, и его прогноз неблагоприятный.
2. АМЛ и МДС, связанные с лечением
Возникновение этого типа АМЛ связано с предшествующей химиотерапией/радиотерапией и классифицируется в зависимости от причины:
2.1 Алкилатор-ассоциированный АМЛ/МДС возникает в основном после 5-6 лет (10-192 месяца) приема алкилаторов и радиотерапии, и факторы риска его возникновения тесно связаны с кумулятивным количеством использованных препаратов и возрастом пациента.
Ассоциированный с ингибитором топоизомеразы II
Другие типы
Другие типы АМЛ (те, которые не подходят под вышеперечисленные типы)
АМЛ, минимально дифференцированный
АМЛ, незрелый
АМЛ с созреванием
Острый моноцитарный лейкоз (ОММЛ)
Острый моноцитарный лейкоз
Острый красный лейкоз (эритролейкемия/лейкемия и чистый красный лейкоз)
Острый мегакариоцитарный лейкоз
Острый базофильный лейкоз
Острый панмиелоз с миелофиброзом
Миелоидная лейкозная саркома