Болезнь Пэджета (pagetdisease, PD), также известная как деформирующий остеит или деформирующий остеит, является распространенным метаболическим заболеванием костей и дистрофическим заболеванием костей неизвестного происхождения. Клинические признаки заболевания были впервые описаны Пэджетом в 1877 году и характеризуются усиленной перестройкой костей, гипертрофией костей, аномальной структурой костей и, как следствие, болью в костях, деформацией и локальным повышением температуры кожи.
Пострадать может все тело, но наиболее уязвимы ребра, череп и таз, а в тяжелых случаях деформированные кости могут стать причиной инвалидности из-за сдавливания нервов и кровеносных сосудов. Заболевание чаще всего выявляется случайно при визуализации или в результате повышения активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови; поражения носят рестриктивный характер, и новые остеопатические повреждения Пэджета редко развиваются в непораженных областях после постановки диагноза.
1. Эпидемиологические особенности.
Существуют значительные географические различия. Наиболее распространен в Великобритании, за ней следуют Австралия, Новая Зеландия и Северная Америка, реже встречается в Африке и Азии. Он преимущественно поражает пожилых людей и редко встречается в возрасте до 50 лет, причем заболеваемость увеличивается с возрастом; мужчин больше, чем женщин ((1,8:1). В последние годы заболеваемость болезнью Пэджета снизилась, возможно, из-за экологических факторов или изменения этнической принадлежности населения.
2. Этиология.
В последние годы этиология болезни Пэджета активно изучается, благодаря новым открытиям в области генетики и вирусологии. Что касается генетической этиологии, то в одном из исследований было обнаружено, что генетические варианты присутствовали примерно в 1/3 родственных кладов пациентов и у тех, кто не имел семейной истории заболевания. Вирусная теория подтверждается исследованием Фридрихса и др., которые при электронной микроскопии обнаружили в остеобластах пациентов с этим заболеванием вирус, похожий на тело включения. В Китае не проводилось исследований по изучению этиологии БП.
3. Патологические изменения.
Основными патологическими изменениями являются остеолитические и аномальные пролиферативные поражения костей. Микроскопически в них наблюдается активная пролиферация остеокластов и остеобластов, неравномерное утолщение костных трабекул и замещение полости костного мозга волокнистой соединительной тканью и кровеносными сосудами. Характерным изменением является наличие большого количества четко очерченных линий костной адгезии, окрашенных в синий цвет, в пределах расширенных трабекул, что связано с внезапным прерыванием и изменением направления пластинчатой и тканой кости, вызванным резорбцией и дегенерацией кости в ходе прогрессирования заболевания.
4. Клинические особенности.
Он разнообразен. Поражение может ограничиваться одной костной тканью или захватывать несколько костей по всему телу, чаще всего таз, пояснично-крестцовый отдел, позвоночник, череп, бедренную и большеберцовую кости. Наиболее распространенными симптомами являются: боль в костях при болезни Пэджета, которая у некоторых пациентов носит более ограниченный характер и проявляется в местах, несущих вес; на поздних стадиях болезни могут возникать деформации, такие как искривление бедренных и большеберцовых выступов, которые могут не иметь клинических симптомов или проявляться в виде механической боли в пораженной конечности или контралатеральной ей. Аномальное воздействие механического напряжения в месте потери кости может привести к перелому кортикального слоя, который затем может перейти в полный перелом.
Наиболее распространенным осложнением является глухота из-за поражения черепа, затем следует сдавление спинного мозга, паралич черепных нервов, гидроцефалия и другие синдромы сдавления нервных корешков. У пациентов с костной болезнью Пэджета значительно повышен риск развития остеоартрита, и у них могут наблюдаться классические артритические проявления. Все пациенты старше 60 лет с остеосаркомой подвержены риску осложнения остеоартропатии Пэджета, которая также может проявляться синдромом обкрадывания из-за повышенного притока крови к кости и может осложняться параплегией, если она возникает в грудном отделе позвоночника.
5. Особенности визуализации.
Ранняя стадия может быть выявлена при рентгенологическом исследовании. Рентгенограмма: концы костей четко вовлечены в процесс, границы коры и костного вещества исчезают, объем кости увеличивается, но костные трабекулы грубые и редкие, расположение дезорганизовано в виде полосатой тени высокой плотности, переплетающейся в сетчатые изменения, напоминающие вату, преобладает остеолитическая активность, вызывающая очаговые остеолитические поражения; впоследствии возникает и развивается остеосклероз, появляются смешанные признаки остеолиза и остеосклероза.
Рентгеновские лучи менее чувствительны, чем изотопная костная визуализация, и диагностическую ценность имеет признак крысиной морды. Изотопное сканирование костей позволяет определить распространение заболевания, особенно в основании черепа, позвоночнике, длинных костях и других областях потенциальных осложнений, как часть ранней диагностической оценки. КТ и МРТ могут обнаружить небольшие поражения на ранней стадии и облегчить раннюю диагностику; они полезны при оценке инвазии основания черепа, спинального стеноза и других неврологических осложнений. Для подтверждения диагноза часто требуется биопсия из-за атипичной рентгеновской картины, а для получения удовлетворительной ткани поражения может быть использована крупноигольная аспирация под контролем КТ.
6. лабораторные исследования.
Щелочная фосфатаза крови (ЩФ) повышена у 95% пациентов, в то время как обмен кальция и фосфора в основном в норме. При монобластном БП сывороточная АКП часто не повышена, и у пациента может не быть никаких клинических симптомов, но при физикальном обследовании или во время рентгенографии или визуализации костей часто обнаруживается ограниченное поражение при других заболеваниях. Другие показатели оборота костной ткани часто бывают в норме. Биохимическая оценка также включает исследование 25-транс-витамина D, поскольку остеохондроз может сопровождаться болью в костях и повышенным уровнем AKP, и дефицит витамина D должен быть устранен до начала лечения соединениями диринитрата.
7. Диагностика.
Диагностика основывается на клинической картине и визуализации пациента с генерализованной гиперплазией и болью в поврежденных костях. Могут наблюдаться деформация головы, истончение и сдавливание грудины. При повреждении позвоночника рост пациента уменьшается. Типичными рентгенографическими находками являются увеличенные кости с чрезмерной костной резорбцией и гиперплазией, а также КТ-исследования, которые дают четкое представление о костных поражениях в разрезе кости и позволяют точно измерить толщину черепа.
Благодаря повышенному поглощению изотопов пораженной костью, изотопное сканирование может показать степень повреждения кости и эффективность лечения. Проводится биохимия крови, и фосфор в сыворотке может быть выше нормы у активных пациентов, а ALP в сыворотке повышен у большинства пациентов. Диагноз должен основываться на сочетании клинической картины, визуализации и биохимии крови, причем все три фактора могут быть объединены для достижения раннего и точного диагноза. На основании повышенного уровня AKP в сыворотке крови и типичных рентгенографических признаков остеосклероза, остеолиза и отека костей. Изотопное сканирование костей гораздо чувствительнее рентгенографии в диагностике болезни Пэджета и все чаще используется клиницистами для скрининга болезни Пэджета и определения распределения пораженных костей.
Заболевание обычно протекает бессимптомно и чаще всего выявляется случайно при визуализации или в результате повышения активности AKP в сыворотке крови. Диагностике БП помогают характерные результаты визуализации и патологических исследований.
8. Клиническое типирование.
(1) Губчатая: костные трабекулы толстые, первоначально нормально выровненные, а затем дезорганизованные, с постепенным утолщением костной коры, которую нелегко отличить от костномозговой полости, с прозрачными участками, сосуществующими с остеосклерозом, что может привести к изгибу кости вследствие остеопороза.
(2) Склеротический тип: склероз кости очевиден, ее диаметр может увеличиваться, с меньшей деформацией.
(3) щадящий тип (смешанный тип): сосуществуют разрушение и восстановление кости, с кистозными полупрозрачными участками в склеротической области.
9. Дифференциальный диагноз.
При клиническом подозрении на заболевание следует исключить гиперпаратиреоз костей, аномальную фиброзную гиперплазию костей, гигантоклеточную опухоль кости, остеосаркому, множественную миелому и костные метастазы рака предстательной железы. Сообщалось, что заболевание встречается в сочетании с гиперпаратиреоидной болезнью костей и гигантоклеточной опухолью кости.
10. Лечение.
Целью лечения является достижение «трех ремиссий», т.е. клинической ремиссии (облегчение симптомов, таких как боль в костях), биохимической ремиссии (возвращение уровня AKP в плазме к нормальному референсному диапазону) и визуализационной ремиссии (заполнение остеолитических поражений). Современные варианты лечения включают фармакологическое и хирургическое лечение.
11. Показания к лечению.
Болезнь Пэджета поддается лечению, но не всем пациентам требуется лечение. Лечить следует только симптоматическую болезнь Пэджета, а боль в костях в месте поражения является показанием к лечению. Некоторых пациентов, которые протекают бессимптомно, но имеют поражения длинных костей, таких как бедро, головка, голень и пластинки позвонков, также следует лечить из-за риска перелома и стеноза позвоночного канала; это особенно важно при наличии значительных остеолитических поражений. Многие ученые считают, что вовлечение основания черепа несет риск развития глухой остеомаляции Пэджета, и как только это происходит, фармакологическое и хирургическое лечение обычно неэффективно и поэтому также должно быть показанием к лечению.
12. Фармакологическое лечение.
Остеокласты являются первичными клетками инвазии при остеопатии Пэджета, поэтому лечение направлено на ингибирование образования остеокластов, торможение деструктивной резорбции кости и индукцию регенерации остеокластов. Кальцитонин подавляет резорбцию разрушенной кости и образование остеокластов, но у 50% пациентов после 6 месяцев лечения кальцитонином вырабатываются антитела к кальцитонину, а у некоторых пациентов развивается устойчивость к препарату.
Дифосфатные соединения, такие как хлорофосфаты, тилапозаты и аланофосфаты, которые блокируют образование остеокластов и вызывают регенерацию остеокластов, в настоящее время являются наиболее часто используемыми и эффективными препаратами для лечения болезни Пэджета. Исследования показали, что 50%-60% пациентов восстанавливают нормальное преобразование костей после 3-6 месяцев лечения дифосфонатами второго поколения; после 2 лет непрерывного лечения 1/3 пациентов могут восстановить нормальную визуализацию костей и даже достичь нормальной структуры костей, что может эффективно предотвратить или уменьшить осложнения. Большинство исследований пришли к выводу, что кальцитонин, дифосфонаты и другие препараты не лечат болезнь Пэджета костей, а лишь контролируют патологический процесс заболевания.