Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное клональное заболевание стволовых гемопоэтических клеток, вызванное мутациями в гене фосфотидил инозитол гликан комплементарной группы А (PIG-A) в соматических клетках. Заболевание представляет собой приобретенное клональное нарушение гемопоэтических стволовых клеток. У пациентов наблюдается временная корреляция между началом внутрисосудистого гемолиза и сном, отсюда и название. ПНГ — это заболевание, при котором синтез гликозилфосфатидилинозитола (GPI) I блокируется мутациями в гене PIG-A на хромосоме X в одной или нескольких гемопоэтических стволовых клетках. Это приводит к потере группы мембранных белков, закрепленных на клеточной мембране с помощью GPI. GPI-закрепленные белки включают: (i) белки регуляции комплемента, такие как ускоритель распада (CD55), ингибитор комплекса мембранной атаки (CD59), белок, связывающий комплемент C8, и мембранный кофакторный белок (MCP); (ii) молекулы адгезии, такие как CD58, CD48, CD67, CD67; (iii) ферменты, такие как CD73; (iv) классы рецепторов, такие как CD16 и CD14; и ⑤ антигены группы крови. Разнообразие GPI-прикрепленных антигенов также вносит свой вклад в сложность интерпретации биологического поведения клеток PNH, но два белка GPI-якоря, CD55 и CD59, всегда представляли пристальный интерес в патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении PNH из-за их важной роли в регуляции комплемента. CD55 и CD59 являются CD55 является ускорителем распада С3-конвертазы в клеточной мембране и регулирует ранний каскад комплемента путем модуляции С3 и С5 конвертаз белков комплемента. CD59 также известен как ингибитор реактивных мембранных атакующих комплексов, который предотвращает включение комплемента С9 в комплекс C5b-8 и препятствует образованию мембранных атакующих единиц, тем самым подавляя терминальный ответ комплемента. Полное или частичное отсутствие CD55 и CD59 в клеточной мембране не позволяет эффективно ингибировать активацию системы комплемента, что приводит к повреждению эритроцитов комплементом, внутрисосудистому гемолизу, высвобождению свободного гемоглобина, тромбозу и нарушению функции органов. Мутация PIG-A происходит на уровне гемопоэтических стволовых клеток, поэтому клоны PNH вовлекают все линии клеток крови, включая лимфоциты, и расширение клонов PNH часто связано с иммунными аномалиями и гемопоэтической недостаточностью. Во-первых, стволовые гемопоэтические клетки мутируют при определенных условиях, давая начало GPI-дефицитным клонам PNH; во-вторых, под воздействием какого-либо фактора (в настоящее время считается, что в основном иммунологического) происходит повреждение гемопоэза или гемопоэтическая недостаточность, и клоны PNH получают пролиферативное преимущество. Большинство PNH в сочетании с нарушением кроветворения может также начинаться с апластической анемии и постепенно выявлять клоны PNH. Небольшие клоны PNH могут также наблюдаться при миелодиспластических синдромах с более низким риском. Повреждение органов и клинические признаки, вызванные PNH, связаны с внутрисосудистым гемолизом, повышением свободного гемоглобина, устойчивой активацией системы комплемента, истощением оксида азота, дисфункцией системы коагуляции и т.д., что приводит к таким симптомам, как недомогание, одышка, боль в животе и гемоглобинурия, с высоким риском осложнений, таких как тромбоз, почечная недостаточность и легочная гипертензия. Тромбоз у пациентов с ПНГ является результатом комбинации факторов. Активация комплемента и высвобождение таких веществ, как комплемент C5a, во время гемолиза у пациентов с ПНГ может привести организм в потенциально воспалительное состояние, а воспаление может вызвать сверхэкспрессию моноцитов, эндотелиальных клеток сосудов и высвобождение тканевых факторов, которые запускают процесс коагуляции. Медиаторы воспаления могут разрушать эндотелиальные клетки, активация эндотелиальных клеток усиливается, и большое количество тканевого фактора высвобождается в кровоток для запуска экзогенного пути коагуляции. Факторы воспаления усугубляют нарушения коагуляции, которые, в свою очередь, усиливают воспалительную реакцию, создавая порочный круг, в котором тромбоциты с дефицитом CD59 более восприимчивы к активации или истощению NO, что приводит к повышенной активации тромбоцитов, их агрегации и адгезии с образованием тромбов. Внутрисосудистый гемолиз вызывает накопление свободного гемоглобина и повышает вязкость крови, а также может влиять на функцию тромбоцитов, откладывая гемоглобин на тромбоцитах, поддерживая кровь в гиперкоагуляционном или предтромботическом состоянии. Внутрисосудистый гемолиз высвобождает в кровь свободный гемоглобин, который имеет в 100 раз большую связывающую способность с NO, чем кислород, что приводит к снижению количества NO в крови; или гемолиз вызывает эндотелиальную дисфункцию, важным классом эндотелиального синтеза вазодилатирующих веществ, которым является NO, а эндотелиальная дисфункция снижает химический синтез NO. Это приводит к спазму гладкой мускулатуры мелких сосудов при ПНГ, вызывая легочную гипертензию, боли в животе, дисфагию и эректильную дисфункцию у мужчин. Хронические заболевания почек также являются результатом комбинации факторов. Повторный гемолиз, реабсорбция гемоглобина в проксимальных канальцах почек и осаждение в эпителии почечных канальцев после распада на железосодержащий гемофлавин в эпителии проксимальных канальцев повреждают канальцы; истощение NO, снижение его биодоступности вызывает почечную вазоконстрикцию, повышение сопротивления, снижение почечного кровотока, почечную ишемию и гипоксию; тромбоз в почках — все это влияет на функцию почек, вызывая острое и хроническое повреждение почек. функции, вызывая острые и хронические повреждения почек. После сна накопление кислых метаболитов в организме приводит к кислой среде жидкости организма, а кислая среда pH 6,8-7,0 наиболее подходит для действия комплемента, что способствует разрушению эритроцитов комплементом, а также концентрации мочи, поэтому пациенты часто обнаруживают, что цвет мочи после сна становится цветом густого чая или соевого соуса, а затем постепенно уменьшается. Клинические проявления В соответствии с клиническими проявлениями пациента и масштабом клона PNH, его можно разделить на классический (гемолитический, тромботический), недостаточность костного мозга (в сочетании с апластической анемией или миелодиспластическим синдромом, клон PNH <10%) и субклинический (клон PNH <1%). (i) Гемоглобинурия Пароксизмальная гемоглобинурия является типичным симптомом заболевания. Примерно у четверти пациентов наблюдается первый эпизод гемоглобинурии. У типичных пациентов с ПНГ из-за внутрисосудистого гемолиза свободный гемоглобин выделяется с мочой цвета соевого соуса или крепкого чая. Эпизоды гемоглобинурии часто связаны со сном. В легких случаях она обычно длится 2-3 дня, в тяжелых - 1-2 недели или даже дольше и сопровождается слабостью, утомляемостью, стеснением в груди, одышкой, дисфагией и болью в животе, которая чаще всего носит спазматический характер. Примерно у 50% пациентов мужского пола наблюдается эректильная дисфункция. Люди с легким хроническим внутрисосудистым гемолизом, который носит эпизодический или неэпизодический характер, часто имеют только положительные анализы мочи на оккультную кровь и ферритинсодержащие анализы. Гемолиз может быть спровоцирован переутомлением, простудой, инфекциями, менструацией, хирургическим вмешательством, а также употреблением железа, аспирина, хлорида аммония, люминала и другими состояниями, которые активируют систему комплемента и делают среду организма кислой. (ii) Гемопоэтическая недостаточность У многих пациентов наблюдается гемоглобинопения или прогрессирующая гемоцитопения, когда клетки PNH разрастаются и становятся доминирующим клоном после аномального иммунного повреждения нормального клона, и подавление нормального клона приводит к гемопоэтической недостаточности, проявляющейся как синдром PNH-анемии или у некоторых пациентов сначала апластическая анемия, а затем PNH. Гемолиз приводит к разной степени анемии. Длительный хронический внутрисосудистый гемолиз и потеря железа с мочой приводят к железодефицитной анемии. Нейтропения и дисфункциональная восприимчивость к инфекциям, а также тромбоцитопения приводят к склонности к кровотечениям. (iii) Тромбоз PNH относится к группе высокого риска по тромбозу и когда-то был основной причиной смертности на Западе; тромбоз PNH может возникнуть в любом месте, но чаще всего наблюдается в брюшной полости и головном мозге. Тромбоз глубоких вен является наиболее распространенным типом тромбоза, причем множественные очаги тромбоза встречаются примерно у 20% пациентов с ПНГ. При ПНГ атипичные участки включают тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), мезентериальных вен, церебральных вен и венозных синусов, которые встречаются чаще, чем в общей популяции. Клинические проявления тромбоза при ПНГ разнообразны, например, кровоподтеки тканей и органов, гипоксия, легочная гипертензия, диспноэ и синдром Бадда-Киари. Доля артериальных тромбозов также не мала, они часто происходят в церебральных и коронарных артериях, основными клиническими проявлениями которых являются церебральная ишемия и острый инфаркт миокарда. Тромботические события могут возникать у 40% пациентов с ПНГ, и примерно от 40% до 67% этих пациентов умирают в результате тромботических событий. Частота тромбозов в азиатских популяциях ранее считалась низкой, но исследования показали, что среднее время до тромбоза составляет более 2 лет после постановки диагноза ПНГ, а короткий период наблюдения может быть недостаточным. Современные данные из Азии показывают, что на Востоке и Западе были обнаружены сходные показатели тромбоза. (iv) Поражение органов При ПНГ многие органы функционально нарушены из-за продолжающейся активации системы комплемента, внутрисосудистого гемолиза и длительного взаимодействия системы коагуляции. Нарушение функции печени проявляется повышением глутаматной трансаминазы, повышением непрямого билирубина как преобладающего билирубина, длительным гемолизом, приводящим к образованию камней в гепатобилиарной системе, и холециститом. Хроническая почечная недостаточность проявляется в отслоении эпителиальных клеток почечных канальцев в моче с образованием ферритинурии. Тромбоз в почках может привести к болям в пояснице или животе, а визуализация может показать увеличенные больные почки. Двусторонний тромбоз главной почечной вены может привести к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигурией, анурией и прогрессирующим повышением уровня креатинина и азота мочевины в крови. Нарушение функции почечных канальцев может также привести к нефрогенной гликозурии, протеинурии и, в случае тяжелой гипертензии, связанной с гемолизом, к гломерулосклерозу. Ряд метаболитов, образующихся при гемолизе, не выводятся вовремя, создавая порочный круг, который в конечном итоге приводит к почечной недостаточности. Одышку и одышку часто считают следствием анемии, но у некоторых пациентов это может быть связано с легочной гипертензией. Цветная допплерография сердца и предшественники мозгового натрийуретического пептида часто указывают на легочную гипертензию и недостаточность правого сердца. Лабораторные исследования (a) Картина крови Ортоцитарная анемия встречается часто, а микроцитарная гипохромная анемия также наблюдается при дефиците железа. Ретикулоциты часто повышены, но в сочетании с ремиттирующей анемией они могут быть снижены. Гранулоциты и тромбоциты также часто снижены. Ядерные эритроциты, полихроматические эритроциты и обломки эритроцитов могут быть видны в мазках периферической крови во время эпизодов гемолиза. (ii) Картина костного мозга Костный мозг заметно или активно пролиферирует, часто увеличивается красная линия. При наличии ретролитиаза гиперплазия уменьшается. При дефиците железа окрашивание костного мозга показывает сниженное или даже отрицательное содержание железа внутри и вне костного мозга. (iii) Внутрисосудистый гемолиз Подробнее см. в разделе 1 данной главы. (iv) Диагностические тесты 1. Тест проточной цитометрии Вариант предшественника лизоцима аэромона (FLARE) отличает клетки PNH (GPI-) от нормальных клеток (GPI+) путем специфического связывания с белком GPI на клеточной мембране. Диагностика PNH с помощью проточной цитометрии в сочетании с FLARE является чувствительной и специфичной, а размер клона PNH может быть точно определен путем анализа гранулоцитов и моноцитов, независимо от гемолиза и переливания крови. Тест CD59-эритроцитов с помощью проточной цитометрии различает популяции эритроцитов с разной степенью чувствительности к комплементу в зависимости от степени дефицита CD59: тип I - нормальный; тип II - частично дефицитный; тип III - полностью дефицитный. В настоящее время метод проточной цитометрии является золотым стандартом диагностики ПНГ. На экспрессию некоторых регуляторных белков комплемента, таких как CD55 и CD59, могут влиять и другие факторы, такие как клеточная дисплазия, воспалительные реакции и аномальные глобулины в крови, которые могут привести к отсутствию или затемнению мембранных белков, в результате чего тест будет отрицательным. Скрининг на ПНГ рекомендуется при гемолитической анемии, гемоглобинурии, апластической анемии, рефрактерной анемии, необъяснимом тромбозе или редких местах тромбоза, сосуществовании тромбоза и гемолиза, необъяснимой гемоцитопении, особенно у молодых пациентов, у которых отрицательный тест Кумбса или дефицит железа. 2. Серологические тесты Основной тест первых лет, тест на кислотный гемолиз (тест Хэма), когда-то был классическим подтверждающим тестом с хорошей специфичностью, но недостаточной чувствительностью. Тест с сахарной водой является высокоположительным, но малоспецифичным и часто используется в качестве скринингового теста. Существует также тест гемолиза на фактор змеиного яда и тест теплового гемолиза. Диагностика и дифференциальная диагностика При классическом ПНГ часто наблюдаются клинические и лабораторные изменения внутрисосудистого гемолиза, который раньше диагностировался в сочетании с положительным тестом Хэма, тестом на гемолиз фактора змеиного яда или любыми двумя из тестов на феррицианин мочи. В настоящее время наличие клонов ПНГ может быть подтверждено присутствием GPI-гранулоцитов или моноцитов с помощью проточной цитометрии, а наличие комбинированной гематопоэтической недостаточности или субклинических форм ПНГ может быть определено, и каждый тип клеток ПНГ может быть дифференцирован по степени дефицита CD59 в эритроцитах. Лечение (i) Поддерживающая терапия При тяжелой анемии показано переливание концентрированных эритроцитов. Ранее считалось, что при ПНГ следует переливать отмытые эритроциты, чтобы избежать поступления комплемента из плазмы. Однако объем плазмы в концентрированных эритроцитах составляет около 30%, в то время как объем крови нормального взрослого человека составляет около 7%-8% от массы тела, поэтому несколько десятков миллилитров поступившей плазмы будут быстро разбавлены организмом и не вызовут гемолиза при ПНГ. С другой стороны, отмытые эритроциты промываются физраствором, хотя почти все белки плазмы удаляются, также происходит некоторая потеря (около 20%) и повреждение эритроцитов, и поскольку первоначальная система сдерживания разрушается в процессе промывания, эритроциты должны храниться при температуре от 4°C до 6°C и должны быть перелиты в течение 24 часов. Поэтому при PNH переливание отмытых эритроцитов больше не рекомендуется. Железо может вызвать производство реактивных видов кислорода, некоторые кислородные радикалы и промежуточные продукты высвобождаются, а клетки PNH чувствительны к окислительному повреждению, что может легко вызвать гемоглобинурию. При уверенном PNH в сочетании с дефицитом железа лечение следует начинать с небольшой дозы, от 1/3 до 1/10 обычной дозы, и прекращать при появлении реакции. Помимо повышения гемоглобина и поддержания потребности тканей в кислороде, переливания крови также подавляют эритропоэз при PNH и косвенно уменьшают количество эритроцитов, чувствительных к комплементу. Поэтому ПНГ в сочетании с тяжелой железодефицитной анемией можно лечить прямым переливанием эритроцитов. Андрогены оказывают стимулирующее действие на гематопоэз красных кровяных телец и могут улучшить анемию у некоторых пациентов. Иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, могут использоваться по мере необходимости у пациентов с комбинированными иммунными аномалиями. Тяжелую апластическую анемию в сочетании с небольшим клоном ПНГ можно также лечить античеловеческим тимоцитарным иммуноглобулином. (ii) Контроль гемолитических эпизодов Во-первых, избегайте факторов, провоцирующих гемолиз, таких как простуда, диарея, некоторые лекарства и т.д. Глюкокортикоиды могут уменьшить или облегчить приступы гемоглобинурии. Начните с преднизона 0,5-1 мг/кг в день, после прекращения приступов уменьшите дозу вдвое, а затем постепенно продолжайте уменьшать дозу до минимальной или поддерживающей. Ощелачивание крови и мочи с помощью перорального или внутривенного бикарбоната натрия может помочь в борьбе с гемолизом и уменьшить нагрузку и повреждение печени и почек. Ранее считалось, что антиоксидантные препараты, такие как витамин Е и селенит натрия, оказывают защитное действие на клеточные мембраны, однако их эффективность неясна. (iii) Тромбоз Больные с тромбозом должны лечиться тромболизисом и тромбэктомией. Учитывая, что ПНГ часто сочетается с тромбоцитопенией, существует компромисс между антикоагуляцией, тромболизисом и кровотечением после тромбоза. В острой фазе тромбоза в первую очередь рассматривается возможность применения гепарина или низкомолекулярного гепарина, а затем антагонистов витамин К-зависимых факторов свертывания. Ранняя терапия гепарином связана с повышенным гемолизом из-за низкой концентрации гепарина, который активирует путь замещения комплемента, но по мере увеличения концентрации высокая концентрация гепарина ингибирует активацию комплемента, вероятно, на уровне C5b-9. Поэтому более подходящим является низкомолекулярный гепарин. Варфарин снижает риск тромбоза при ПНГ и рекомендуется для профилактического применения при ПНГ без противопоказаний к варфарину, когда нейтрофильный клон ПНГ превышает 50%, а тромбоциты - более 100 000/дл. Однако даже при профилактике варфарином тромбоз все равно может произойти. Антитромбоцитарные средства, такие как аспирин и клопидогрель, не эффективны для снижения риска тромбоза и не рекомендуются при ПНГ с тромбоцитопенией, поскольку они повышают риск кровотечения. Экулизумаб эффективен в снижении тромбообразования. (iv) Моноклональное антитело против комплемента С5 Комплемент С5 является последним ферментативным субстратом в реакции каскада комплемента, и С5 расщепляется на С5а и С5b под действием С5-конвертазы, причем С5b участвует в образовании мембранного атакующего комплекса (MAC) С5b-9. Экулизумаб - это рекомбинантное человеческое моноклональное антитело, которое специфически связывается с терминальным белком комплемента С5 человека и блокирует высвобождение воспалительного фактора С5а и образование мембранного атакующего комплекса С5b-9, ингибируя расщепление комплемента С5 до С5а и С5b. Лечение экулизумабом возвращает лактатдегидрогеназу сыворотки крови к нормальным или близким к норме значениям, эффективно контролируя гемолиз и снижая потребность в переливании крови. Экулизумаб хорошо подавляет активацию системы комплемента при ПНГ, контролирует гемолиз и тромбоз, что приводит к снижению частоты тромбозов и отсутствию дальнейших тромбозов у большинства пациентов. Эулизумаб подавляет гемолиз, снижает потребление NO, уменьшает количество тромботических событий, регулирует артериальное давление, улучшает почечный и легочный кровоток и эффективен в снижении частоты и степени поражения почек и легочной гипертензии. Лечение экулизумабом может быть дополнено диуретиками и коррекцией электролитных нарушений у пациентов с почечной недостаточностью, а в случаях тяжелой почечной недостаточности может быть рассмотрен гемодиализ. Данные последующего наблюдения показали, что время выживания пациентов с ПНГ, получавших экулизумаб, было сопоставимо с нормальной популяцией и могло улучшить естественное течение ПНГ. Существует риск менингококковой инфекции после лечения экулизумабом, поэтому перед началом лечения рекомендуется сделать прививку. Для профилактики менингита следует вводить пенициллин, если вакцина не была введена в экстренном порядке. (v) Химиотерапия ПНГ является клональным заболеванием, поэтому для лечения рефрактерного ПНГ также изучается комбинированная химиотерапия. Режимы включают эритромицин или гипертригонеллин в сочетании с цитарабином в низких дозах. У большинства пациентов наблюдается повышение уровня гемоглобина, уменьшение количества переливаний крови и подавление клонов ПНГ. Однако этот метод является высокомиелосупрессивным, имеет длительный восстановительный период и требует хорошей изоляционной защиты и поддерживающей терапии. (vi) Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток PNH является клональным заболеванием, поэтому только аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может вылечить PNH, но клиническое течение PNH доброкачественное, и необходимо учитывать риски трансплантации. Необходимость аллогенной ГСКТ при ПНГ в эпоху экулизумаба была поставлена под сомнение с широким применением экулизумаба за рубежом, где при ПНГ была достигнута выживаемость, сопоставимая с выживаемостью в нормальной популяции, в отличие от более высокой смертности, связанной с трансплантацией. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ПНГ обычно откладывается до прогрессирования заболевания, развития опасных для жизни осложнений, таких как осложнения тяжелой гемопоэтической недостаточности, или рецидивирующего неконтролируемого гемолиза. Прогноз PNH характеризуется длительным периодом выживания, медиана которого составляет 10-15 лет, а основными причинами смерти являются тромбоз, инфекция и кровотечение. У многих пациентов наблюдается комбинированная апластическая анемия. Трансформация в миелодиспластический синдром и острый лейкоз встречается редко, и прогноз плохой.