С целью изучения малоинвазивного лечения камней в верхних отделах мочеточников, с августа 2002 года по декабрь 2004 года в нашем отделении было проведено лечение 182 случаев с помощью малоинвазивной чрескожной уретероскопии (mini-PCNL) и трансуретральной уретероскопии (URL) соответственно, и клинические результаты двух методов лечения были сравнены следующим образом.
I. Клинические данные и методы
1. клинические данные
Критериями для использования камней верхних мочеточников были: камни размером более 1,0 см, неправильной формы, умеренный или тяжелый гидронефроз на В-ультразвуковом исследовании, или непримечательная почка на внутривенной урографии (ВУУ); некоторые из них имели в анамнезе от одной до трех процедур экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), но камни либо существенно не изменились, либо изгонялись крайне редко. В группе чрескожной уретероскопической литотомии (mini-PCNL) было 95 случаев, 74 мужчины и 21 женщина; возраст 16-65 лет, камни до 2,0×3,5 см; в группе трансуретральной уретероскопической литотомии (URL) было 87 случаев, 59 мужчин и 28 женщин; возраст 25-73 года, камни до 1,2×2,6 см.
2. метод лечения
Группа мини-ПКНЛ: после эпидуральной анестезии пациента укладывали в литотомическое положение, и мочеточниковый катетер F5 вводили под уретероскопом на пораженной стороне до дна камня или через таз камня (в основном это трудно осуществить); пациента укладывали в лежачее положение с небольшой подушкой на животе, и в мочеточниковый катетер вводили 38% пантотеновый глюкозамин, а точку пункции определяли с помощью аппарата C-arm, обычно между лопаточной линией и задней подмышечной линией, игла вводилась между 11-м межреберным промежутком или под 12-м входным ребром. После успешного введения направляющей проволоки пункционный канал расширяется фасциальным расширителем F8 вдоль направляющей проволоки до F16, после чего отслаивающаяся оболочка F16 остается на месте. Уретероскоп F8/9,8 вводится в верхний отдел мочеточника под промывкой гидравлическим насосом для поиска камня, камень дробится, промывается и удаляется пневматическим балластом или гольмиевым лазерным литотриптером. Двойная «J» трубка F7 и нефростомическая трубка F14 были оставлены на месте.
Группа URL: После эпидуральной анестезии пациента укладывают в литотомическое положение, уретероскоп Wolf F8/9,8 или F7/8,5 вводят в мочеточник через уретру и мочевой пузырь по проводнику до нижней части камня, камень дробят до размера менее 0,3 см с помощью пневматического балластного или гольмиевого лазерного литотриптера, а полипы пережимают или удаляют. 7 двойная трубка «J».
II. Результаты
В группе мини-ПКНЛ в трех случаях не удалось ввести прицел из-за угловых спаек мочеточника (один случай был переведен на открытую операцию, а два случая были успешно вылечены с помощью трансуретральной уретероскопии); в одном случае камень забрел в чашечки одной почки и так и не был найден. Два случая послеоперационной гипертермии и тяжелой гематурии были излечены после консервативного симптоматического лечения. В одном случае был обнаружен интраоперационный рак почечной лоханки, который после патологоанатомического подтверждения был пролечен традиционной операцией. Частота осложнений составила 4,2% (4M95), а частота очищения от камней при ультразвуковом или рентгеновском исследовании через 1 месяц составила 100%.
В группе URL было 24 случая рефлюкса крупного камня в почку, которые были вылечены с помощью ESWL, 2 случая перфорации мочеточника были переведены на открытую операцию, а 3 случая тяжелой извилистой уретероскопии были переведены на мини-PCNL, при этом процент успеха составил 94% (82M87). Частота осложнений составила 5,7% (5M87) Частота очищения от камней за 1 месяц составила 92%. В таблицах 1 и 2 представлены история лечения, исход и послеоперационные осложнения в обеих группах.
Таблица 1 Сравнение результатов между группой мини-ПКНЛ и группой УРЛ
Группа Количество случаев Блуждающие камни Конверсия к открытой операции ПКН, взаимозаменяемые URL Послеоперационная ЭСВЛ Лечение камней в ипсилатеральной почке Показатель клиренса за 1 месяц
ПКН 95 1 1 1 2 2 1 8 100%
URL 87 24 2 3 24 0 92%
Таблица 2 Сравнение хирургических осложнений между группами мини-ПКНЛ и УРЛ
Группа Количество случаев Почечная колика Тяжелая гематурия Высокая температура Перфорация мочеточника Обнаружена опухоль почечного таза
ПКН 95 0 2 2 0 1
URL 87 1 1 1 1 1 2 0
III. Обсуждение
ESWL, PCN и URL широко используются для исключения открытой операции у более чем 95% пациентов с камнями в мочеточниках, но большинство камней в верхних отделах мочеточников часто инкапсулированы полипами или стриктурами, поэтому результаты ESWL часто бывают плохими, а процент успеха составляет менее 40%. Однако основным недостатком URL является то, что камни легко смещаются во время пневмобаллистической или гольмиевой лазерной литотрипсии, и камни могут рефлюксировать в почечную лоханку и нижние почечные чашечки, что часто является более вероятной причиной рефлюкса камней, чем пневмобаллистическая или гольмиевая лазерная литотрипсия. Повторное вхождение и выход полипов в мочеточник и из него чревато такими осложнениями, как отек, кровотечение, травма, перфорация, разрыв, разрыв и отслоение, и трудно полностью удалить камни, оставшиеся в аппендикулярной стенке, поэтому частота очищения от камней низкая; больше случаев дополнительного лечения ESWL проводилось после операции, достигнув 27,6% (24M87) в нашей группе. По сравнению с трансуретральной уретероскопией, метод мини-ПКН Лиссона имеет следующие преимущества в лечении встроенных камней в верхнем отделе мочеточника, которые мы испытали следующим образом.
1. пункция почки и создание оперативного доступа проще. Поскольку у всех пациентов в этой группе были разные степени гидронефроза, пункция почки стала легкой и успешной, и у опытных пациентов можно было добиться эффекта «увидеть мочу одной иглой».
2. хорошее очищение от камней и эффективное лечение камней в ипсилатеральной почке. Кожные ножны F16 используются для плавного ввода прицела, с широким каналом почечной фистулы и большим операционным углом, что уменьшает повреждение мочеточника. Напорный перфузионный насос имеет хороший контроль потока воды и хороший обзор, что позволяет более тщательно обрабатывать камни со спайками стенок. Он также может одновременно лечить камни во всех частях почки, сводя к минимуму остатки камней и добиваясь 100%-ного очищения.
3. Меньше осложнений. Почечная пункционная микростомия менее травматична, с беспрепятственным дренажом и меньшим количеством послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, колики и лихорадка, которые обычно можно вылечить консервативным лечением.
PCN позволяет интраоперационно исследовать мочеточник, почечную лоханку и чашечки, а у одного из наших пациентов с камнем в комбинированной почке была обнаружена и радикально удалена опухоль почечной лоханки.
В заключение следует отметить, что метод минимально инвазивной чрескожной уретероскопии для лечения камней в верхних отделах мочеточника имеет такие преимущества, как минимальная травма, простота операции, малое количество осложнений и быстрое восстановление пациента, особенно у пациентов с комбинированными камнями ипсилатеральной почки, для которых мини-ПКНЛ может быть методом выбора.