Группа по эндокринно-генетическому метаболизму отделения педиатрии Китайской медицинской ассоциации (сформулировано на встрече в Хуаншане в ноябре 07 года) Группа по эндокринно-генетическому метаболизму отделения педиатрии Китайской медицинской ассоциации предложила клиническое применение генетически рекомбинантного человеческого гормона роста в 1998 году (Chinese Journal of Paediatrics, 1997, 37: 234). На этой основе в октябре 2006 года было проведено широкое и тщательное обсуждение вопросов диагностики и лечения детей с низким ростом, и был достигнут консенсус, который приводится ниже для ознакомления клинических работников. Определение короткого роста
Под коротким ростом понимаются лица одной расы, пола и возраста, чей рост меньше 2 стандартных отклонений (-2SD) или меньше 3-го процентиля (-1, 88SD) среднего роста нормального населения в аналогичных условиях жизни, некоторые из которых являются нормальными физиологическими вариантами.
Этиология]
Существует множество факторов, способствующих короткому росту, многие из которых взаимодействуют друг с другом, а также множество заболеваний, вызывающих короткий рост, механизмы которых еще не выяснены (см. таблицу 1) [Диагностика].
У детей с низким ростом необходимо провести тщательное обследование, чтобы выявить причину и облегчить лечение.
История ребенка должна включать: беременность матери; историю рождения ребенка; длину и вес при рождении; историю роста и развития; пубертатное развитие родителей и низкий рост в семье.
В дополнение к обычному физическому осмотру необходимо правильно измерить и записать следующие параметры: (i) текущие измерения роста и веса и перцентиль; (ii) годовой темп роста (наблюдение не менее 3 месяцев); (iii) целевой рост, определяемый по росту родителей; (iv) ИМТ; (v) стадии полового развития.
Необходимо регулярно проводить анализы крови и мочи, а также анализы функции печени и почек; анализ газов крови и электролитов рекомендуется при подозрении на почечную тубулярную токсичность; анализ кариотипа необходим для всех девочек; для исключения субклинического гипотиреоза необходимо регулярно проверять уровень гормонов щитовидной железы.
Костный возраст (КВ) является хорошим показателем для оценки развития организма, поскольку развитие костей продолжается в течение всего процесса роста и развития. Наиболее часто используемыми методами в стране и за рубежом являются метод G-P (Greulich & Pyle) и метод TW3 (Tanner-Whitehouse), причем метод G-P в основном используется в клинической практике в Китае. В нормальных условиях разница между костным и фактическим возрастом должна составлять ±1 год, а слишком большое отставание или опережение считается ненормальным.
3. Специальные тесты (1) Показания к специальным тестам ① те, чей рост ниже нормального референсного значения минус 2 SD (или ниже 3-го процентиля); ② те, чей костный возраст более чем на 2 года ниже фактического возраста; ③ те, чья скорость роста ниже 25-го процентиля (на основе костного возраста), т.е. <7 CM/rh для детей младше 2 лет; ④ те, кто имеет клинические симптомы эндокринных нарушений или дисморфических синдромов; ⑤ те, кому необходимо пройти тестирование функции гипофиза по другим причинам. (5) другие причины для проведения функциональных исследований гипофиза. (2) Измерение оси гормон роста-инсулиноподобный фактор роста-1 (GH-IGF-1) Физиологические скрининговые тесты, использовавшиеся в прошлом, такие как физическая нагрузка и сон, в настоящее время применяются редко, и большинство из них используются непосредственно в качестве тестов на стимуляцию наркотиками (см. таблицу 2). (3) Измерение инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) и инсулиноподобного фактора роста, связывающего белок-3 (IGFBP-3) Сывороточные концентрации обоих факторов увеличиваются с возрастом и развитием, и коррелируют с питанием и другими факторами; каждая лаборатория должна установить свои собственные справочные данные. (4) Тест на выработку ИФР-1 У детей с подозрением на резистентность к ГР (синдром Ларона) этот тест может быть использован для проверки функции рецепторов ГР. Метод 1: 0,075-0,15 Ед/(кг?д) rhGH вводят подкожно каждый вечер в течение 1 недели, а образцы крови берут один раз до и один раз на 5-й и 8-й день после инъекции для определения IGF-1. ИФР-1 в сыворотке крови у нормальных людей после инъекции увеличивается более чем в 3 раза от своего базального значения или достигает нормального значения для их возраста. (5) Тестирование других эндокринных гормонов В зависимости от клинической картины ребенка, при необходимости могут быть протестированы другие гормональные варианты (6) Визуализация гипоталамуса и гипофиза МРТ черепа должна проводиться у детей с низким ростом для исключения врожденных аномалий развития или опухолей. (7) Анализ кариотипа Анализ кариотипа следует проводить у всех детей с подозрением на наличие хромосомных аберраций. Дифференциальный диагноз] На основании анамнеза и физикального обследования легко определить низкий рост, вызванный неправильным питанием, психосоматическим семейным идиопатическим низким ростом, малым гестационным возрастом, хроническими системными заболеваниями и т.д. Следует выявить общие причины низкого роста, такие как хондродисплазия, гипотиреоз и задержка соматического полового созревания; клиническое внимание также должно быть обращено на возможность определенных синдромов Необходимо выявить некоторые синдромы, такие как синдром Прадера-Вилли, синдром Сильвера-Рассели, синдром Нунан и др. Лечение Лечение детей с низким ростом зависит от причины их заболевания. У детей с психосоматикой и почечным тубулярным ацидозом темпы роста увеличиваются после устранения соответствующих факторов. По мере накопления опыта клинического применения рекомбинантного гормона роста человека (РГР) постепенно увеличивается количество заболеваний, одобренных для лечения с помощью РГР. Синдром Прадера-Вилли (2000), малый гестационный возраст (2001) и идиопатический низкий рост (2003). Поскольку большинство детей младше гестационного возраста демонстрируют догоняющий рост в первые 2-3 года жизни и могут достичь кривой роста, соответствующей их целевому росту, все дети младшего возраста должны регулярно наблюдаться. В 2003 году FDA одобрило применение ГР при идиопатическом низкорослости, т.е.: (i) у людей с неизвестной причиной дефицита ГР, не связанной с ГР; (ii) у тех, чей рост ниже нормального референсного значения 2,25 SD для детей того же пола и возраста; и (iii) у тех, у кого ожидается, что во взрослом возрасте рост в течение всей жизни будет составлять -2SDS или меньше. (1) Форма выпуска Два варианта, доступных в Китае, - это порошок rhGH и вода, причем последний имеет несколько лучший эффект роста. (2) Дозировка Доза гормона роста имеет широкий диапазон и должна быть индивидуально подобрана в соответствии с потребностями и наблюдаемой эффективностью. В настоящее время общепринятая доза в Китае составляет 0,1-0,15IU/кг в день, 0,23-0,35мг/кг в неделю; для детей с пубертатным развитием, детей Тернера, детей младше плодного возраста, детей с идиопатическим коротким ростом и некоторых детей с частичным дефицитом гормона роста применяемая доза составляет 0,15-0,20IU/(K,d) 0,35-0,46(J,K) в неделю (Примечание: ВОЗ маркирует гормон роста 1J=30. (Гормон роста с маркировкой ВОЗ 1J=30U) (3) Применение: 1 подкожная инъекция каждый вечер перед сном, обычное место инъекции - внешняя и передняя сторона средней 1/2 части бедра. (4) Курс лечения: курс лечения короткого роста гормоном роста зависит от необходимости, и не должен быть короче 1-2 лет, так как при слишком коротком курсе польза для ребенка будет незначительной. 3. другие лекарства: ① В процессе лечения следует обратить внимание на добавление кальция и микроэлементов для роста костей; ②Анаболические гормоны: часто используются в сочетании с гормоном роста для лечения синдрома Тернера, в большинстве случаев используется станозолол (Конилон), общая доза составляет 0,025-0,05 Дж/(К, г) необходимо обратить внимание на рост костного возраста; ③IGF-1 ингибирование гонадальной оси (GnRHa), ингибиторы ароматазы (Letrozole, Летрозол) также использовались для лечения короткого роста, но в Китае недостаточно информации для анализа, поэтому они не рекомендуются для рутинного использования. Последующие действия] Все дети с диагнозом "низкий рост" должны наблюдаться раз в 3 месяца. Те, кто лечится гормоном роста, должны наблюдаться раз в 3 месяца: измерение роста (предпочтительно SSDS) и анализы IGF-1, IGFBP-3, T4, TSH, глюкозы крови и инсулина для корректировки дозы ГР и добавок гормонов щитовидной железы. Костный возраст следует проверять раз в год. Во время курса лечения следует наблюдать за половым развитием и при необходимости проводить лечение. При подозрении на внутричерепную патологию следует регулярно повторять МРТ черепа.