Гипоспадия — относительно распространенная врожденная аномалия детской урологической системы, которая является аутосомно-доминантной и имеет распространенность приблизительно 3,2 на 1000 (1 на 300), с географическими и расовыми различиями. Гипоспадия формируется при неполном слиянии уретральной борозды во время эмбриональной жизни по любой причине и проявляется в виде эктопического наружного отверстия уретры, гипоспадии и аномального распределения крайней плоти. В настоящее время считается, что основными причинами гипоспадии могут быть факторы окружающей среды, эндокринные факторы и аномальная экспрессия генов. Установлено, что белок и мРНК транскрипционного активатора фактора 3 (ATF3) значительно повышены у большинства пациентов с гипоспадией [1, 2, 3, 4]. ATF3 может индуцировать вступление клеток в клеточный цикл из стационарной фазы, однако сверхэкспрессия ATF3 также вызывает ингибирование пролиферации и замедляет переход клеток из фазы G1 в фазу S. Ген, кодирующий белок ATF3, чувствителен к эстрогенам. Поэтому предполагается, что экологические эстрогенные вещества (ЭВ) могут вызывать гипоспадию через ATF3-путь.
Гипоспадия классифицируется в зависимости от расположения отверстия уретры после выпрямления полового члена следующим образом: 1: Передняя гипоспадия (65%) Глановая (отверстие уретры расположено на вентральной стороне головки, проксимальнее нормального положения отверстия уретры) Корональная (отверстие уретры расположено в корональной борозде, бороздке между головками полового члена) Передняя пенильная (отверстие уретры расположено в дистальной 1/3 ствола полового члена) 2: Средняя гипоспадия (15%) Средняя пенильная ( 3: задняя гипоспадия (20%) задняя пенильная (уретральное отверстие расположено в задней 1/3 ствола полового члена), пенильная мошоночная (уретральное отверстие расположено перед мошонкой у основания полового члена) мошоночная (уретральное отверстие расположено в мошонке), промежностная (уретральное отверстие расположено за мошонкой). В 2011 году Марек предложил считать, что расположение уретрального тельца кавернозного тела основано на месте его фактического развития после выпрямления полового члена как расположение уретрального отверстия более правдоподобно и имеет большее хирургическое значение [5].
Гипоспадия обычно требует хирургического лечения, и с тех пор как в 1880 году Duplay сообщил об успешном применении уретропластики при гипоспадии, на сегодняшний день описано более 300 хирургических подходов. Существует множество различных типов гипоспадии, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Углубленное изучение процедуры, освоение ключевых моментов, совершенствование хирургических навыков и тщательное предоперационное, интраоперационное и послеоперационное ведение являются ключом к повышению процента успеха. При выборе хирургического вмешательства следует учитывать множество факторов, чтобы не только восстановить нормальную физиологическую функцию пациента в ближайшем будущем, но и стремиться к идеальной морфологии и более нормальной физиологии в долгосрочной перспективе. Ниже приводится краткое описание литературы по лечению субуретральной расщелины в стране и за рубежом за последние годы.
1. сроки проведения операции
В 1980-х годах Шульц предложил, что идеальное время для лечения — 6-18 месяцев после рождения, так как это психологическое окно ребенка, и хирургический удар окажет наименьшее влияние на его психику. Более того, с возрастом фасциальный слой становится более фиброзным и более сосудистым из-за стимуляции тестостероном, что может затруднить освобождение. эту идею также повторили Upadhyay et al [6] в 2002 году. Однако недавнее исследование Nicol, Corbin, Bush и др. на 669 детях (в возрасте 3-144 месяцев) с гипоспадией, перенесших операцию Snodgrass, показало, что возраст не является фактором, увеличивающим осложнения уретропластики, и они пришли к выводу, что операция в любое время после 3 месяцев является целесообразной [7]. В настоящее время принято считать, что процент успешных операций выше в возрасте до 3 лет, что может быть связано с большей способностью к заживлению в младенчестве, меньшей эрекцией полового члена и более частым мочеиспусканием. В целом, до 4 лет рост пениса минимален, и степень развития пениса не должна быть важным фактором при выборе возраста для проведения операции субуретральной расщелины. Очевидно, что при хорошем анестезиологическом и хирургическом опыте возраст операции должен быть более ранним [8].
2. Одноэтапная операция и поэтапная операция
На самых ранних этапах операция проводилась поэтапно, часто с уретропластикой полоской кожи (метод Дениса-Брауна), уретропластикой пенильной трубкой (метод Тирша-Дюплея) и уретропластикой пенильной трубкой с покрытием кожи мошонки (метод Сесила). Первым этапом поэтапной процедуры является коррекция гипоспадии, или при отсутствии гипоспадии производится рассечение поражения дистальной уретры и перенос обильной кожи или слизистой на вентральную сторону полового члена с последующей уретропластикой через шесть месяцев. Поэтапная операция увеличивает психологическое и дорогостоящее бремя лечения для пациента. С ростом осведомленности о хирургическом лечении гипоспадии появилась тенденция к проведению одноэтапной операции. Одноэтапная операция имеет такие преимущества, как высокий процент успеха, короткое пребывание в больнице и снижение финансовой нагрузки на пациента, что делает ее более приемлемой для пациентов и их семей. Alexander, Springer et al [9] провели более обширный анализ и обнаружили, что большинству пациентов после операции I стадии все еще требуется повторная операция, небольшое количество пациентов стали уретральными инвалидами, а некоторые дети не были полностью удовлетворены своим внешним видом и функцией во взрослом возрасте, и что поэтапная операция является эффективным методом лечения тяжелой гипоспадии. Дакетт считает, что при использовании пенильного и мошоночного лоскутов в самых тяжелых случаях гипоспадии можно провести уретропластику в один этап и нет необходимости возвращаться к поэтапной хирургии.
3. материалы для реконструкции уретры
Основные материалы, используемые для реконструкции уретры: (i) использование крайней плоти с сосудистыми кончиками, кожи пениса и мошонки; (ii) использование трансплантатов, таких как свободная кожа, оболочка яичка, слизистая мочевого пузыря, буккальная слизистая и т.д.; и (iii) тканевая инженерия для производства заменителей уретры.
4. Одноэтапная уретропластика и выбор процедуры
В середине 1950-х годов произошло значительное развитие в лечении врожденной гипоспадии с помощью одноэтапной уретропластики. Несмотря на разнообразие хирургических процедур, до сих пор не существует одной конкретной процедуры, которую можно было бы использовать для всех типов гипоспадии. Хирургический опыт оператора, местная деформация пациента, барьер, закрывающий уретру, и качество швов важны для обеспечения успеха процедуры.
4.1,, Продвижение уретры и пластика головки полового члена (процедура MAGPI): эта процедура является классической процедурой для коррекции гипоспадии типа головки полового члена и типа корональной борозды с положительными результатами, но она сложна для коррекции гипоспадии. Впервые о ней сообщил Duckett в 1981 году, и на более чем 200 пациентов произошел только один случай уретрального свища. Он выполняется через срединный разрез головки и покрытие двумя латеральными лоскутами головки для перемещения наружного отверстия уретры вперед к собственно головке. Он прост, хорошо разработан и имеет хороший хирургический результат с прекрасным послеоперационным внешним видом, в основном похожим на нормальный, и небольшим количеством осложнений. Если кожа на вентральной стороне эктопического уретрального отверстия толще и эластичнее, она легко смещается вперед, и для ее фиксации требуется больше швов мягких тканей, что может предотвратить втягивание смещенного вперед уретрального отверстия. простота эксплуатации, короткое пребывание в больнице и хороший внешний вид [10].
4.2,, Уретробазальная сосудистая лоскутная уретропластика (процедура Mathieu): В 1932 году Mathieu сообщил, что уретробазальная сосудистая лоскутная уретропластика широко применяется при передней гипоспадии без гипоспадии, когда венечная борозда и уретральное отверстие расположены в передней 1/3 тела полового члена, с хорошим послеоперационным внешним видом и функцией полового члена. Лоскут поднимают и поворачивают в сторону головки, а уретральную пластинку или уретральный желобок на дистальном конце уретры сшивают в свободном порядке, чтобы создать новую уретру, которую затем покрывают тканями головки. В 2010 году Бехташ, Гази и Незами сообщили, что 54 ребенка с передней гипоспадией были пролечены по методу Матье в сочетании с дорсальным лоскутом пенильного меатуса для закрытия новой уретры, что не только повысило процент успеха процедуры, но и улучшило внешний вид головки [11]. ElGanainy сообщил, что метод сохранения крайней плоти по Mathieu не только сократил операционное время, но и не увеличил частоту послеоперационных осложнений, в то время как сохранение крайней плоти может подготовить к лечению будущих осложнений [12].
4.3,, Удлинение уретры: Этот метод удлиняет уретру, освобождая переднюю уретру и продвигая ее к вершине головки, при этом травма закрывается головкой и кожей полового члена. Теоретически, чем длиннее освобожденная уретра, тем выше риск нарушения кровотока в ее дистальном конце. Этот метод подходит как для корональной, так и для корпоральной гипоспадии; длина расширения должна быть такой, чтобы не возникало ишемии в кавернозном теле уретры, не более 3 см у детей и 5 см у взрослых. было обнаружено, что кровоток передней уретры заключен в белую мембрану и соединен с кровотоком задней уретры. белая мембрана кавернозного тела уретры не повреждается при освобождении уретры, что гарантирует, что кровоток уретры не станет некротическим после продвижения уретры вперед. также легко удалить материал. Использование оригинальной уретры делает процедуру простой, а послеоперационный свищ уретры или стриктура уретры не возникают. Несколько ученых с успехом использовали этот метод для лечения гипоспадии.
4.4. Поперечная (Duckett) или продольная (Hodgson) уретропластика островковым лоскутом крайней плоти: Этот метод подходит для тех, чья уретра расположена на среднем или проксимальном конце ствола полового члена и где дорсальная крайняя плоть обильная. Метод включает круговой разрез дистальнее уретры и на 1 см проксимальнее венечной борозды, рассечение уретральной пластинки, рассечение кожи полового члена над дорсальным сосудисто-нервным пучком до корня полового члена, удаление фиброзных шнуров вокруг вентральной части полового члена и уретрального отверстия, адекватную коррекцию изгиба вниз, обрезание конца уретры до развитой части corpus cavernosum, скос наружного отверстия, рассечение внутренней пластинки крайней плоти в поперечном или продольном направлении, разделение сосудистых тканей, питающих лоскут, и образование Затем опрокинутый лоскут сворачивается и сшивается вокруг стента для формирования новой уретры в форме трубки, в корне опрокинутого лоскута выделяется отверстие и через него пропускается пенис или опрокинутая трубка пропускается вокруг пениса и переносится на вентральную уретру, один конец анастомозируется косо с исходным уретральным отверстием, а другой конец туннелируется под головкой пениса для анастомозирования с головкой пениса для формирования ортодонтического уретрального отверстия, дорсальный лоскут переносится на вентральную сторону для восстановления раны. В случае промежностной гипоспадии можно сделать U-образный разрез вокруг уретрального отверстия и освободить участок кожи мошонки для анастомоза с каналом крайней плоти, известного как уретропластика Дакетта или Ходжсона плюс Дюплея. Частота возникновения уретральных свищей при этой процедуре составляет примерно 15-30%.
4.5,, Подход с использованием островного лоскута (OIF): основан на уретропластике с использованием поперечного островного лоскута крайней плоти Duckett. Этот метод может быть использован в случаях, когда уретральная пластинка хорошо развита, уретральное отверстие расположено в средней и задней трети тела полового члена или у корня полового члена, когда отсутствует искривление полового члена или имеется слабое искривление полового члена и когда головка полового члена хорошо развита. В 2011 году Вайфро, Ригамонти и [13] сообщили, что эта процедура была использована для лечения 14 детей с тяжелой гипоспадией, при которой пенис был искривлен вниз более чем на 30 градусов. В 2011 году Вайфро, Ригамонти и [13] сообщили о лечении 14 детей с тяжелой гипоспадией, при которой пенис был изогнут вниз более чем на 30 градусов. Вайфро и Ригамонти считают, что эта процедура также более эффективна при проксимальной гипоспадии.
4.6. Уретропластика мошоночным продольным лоскутом: Самая ранняя процедура, о которой сообщалось в Китае, была выполнена Ли Йингом, который сохранил сосудистое сплетение мошоночной продольной перегородки и сформировал осевой лоскут с сосудистой верхушкой в центральной части мошонки, который был сшит в трубку для восстановления уретры и полного восстановления гипоспадии в один этап. Процент успеха высок благодаря сохранению хорошего кровоснабжения протока, растяжимости кожи мошонки и эндотелия. Проток устанавливается обратно на белую оболочку полового члена без натяжения, что не влияет на кровоток и обеспечивает проходимость новой уретры и нормальную эрекцию полового члена. Ушитая поверхность кожной трубки прикрепляется к кавернозному телу, поэтому частота возникновения послеоперационного мочевого свища невелика. Недостатком является то, что кожа мошонки волосатая, а одновершинный лоскут кожи мошонки возникает из-за того, что кожа пениса окружает уретру, когда кожа пениса слишком натянута, что приводит к плохому возврату крови и образованию отека, что затрудняет заживление разреза и увеличивает вероятность инфекции и осложнений.
4.7,, Продольная катушечная уретропластика (TIP): также известная как метод Снодграсса, впервые была описана в 1994 году. В настоящее время это лечение является методом выбора при дистальной и промежуточной гипоспадии. Продольное рассечение плоской уретральной пластинки дорсально и медиально позволяет освободить и растянуть ее в стороны и вентрально, а также обернуть без натяжения вокруг катетера для формирования уретры. По сравнению с методом уретропластики Mathieu и Onlay время процедуры сокращается, а получаемые в результате головка пениса и отверстие уретры выглядят более эстетично. В случаях несостоятельной гипоспадии с минимальным количеством оставшейся кожи особенно подходит уретропластика продольной катушкой уретральной пластинки [14]. snodgrass, разрез уретральной пластинки по средней линии во время процедуры зависит от миграции эпителиальных клеток по обе стороны от края разреза для закрытия раны, что позволяет избежать стеноза, вызванного образованием рубца после наложения швов. Кроме того, новая уретра имеет неповрежденную и непрерывную структуру эпителиальной ткани на дорсальной половине, а вентральная половина разреза закрывается продольно без образования циркулярной рубцовой стриктуры во время заживления, поэтому вероятность стриктуры уретры при этой процедуре меньше. 2010 год Снодграсс сообщил, что только у 19 из 551 ребенка с дистальной гипоспадией, перенесших операцию Снодграсса, были осложнения, включая свищ уретры, дегисценцию гланд и Процедура Снодграсса теперь расширена и включает в себя следующее В настоящее время процедура Snodgrass была распространена на проксимальное тело пениса и пенильно-мошоночное соединение при гипоспадии с хорошими результатами [16]. Выбор хирургического подхода для лечения гипоспадии основывается не на расположении наружного отверстия уретры, а скорее на степени гипоспадии полового члена и наличии уретральной пластинки в качестве уретры.TIP позволяет лечить большинство гипоспадий. Antonio, Savanelli [17] сообщили о 65 случаях дистальной гипоспадии с использованием техники Snodgrass и новой уретры, покрытой вентральным саркоидным лоскутом, с послеоперационными осложнениями только в 3,8% случаев.Sarhan [18] и др. использовали TIP-реконструкцию у 500 детей с гипоспадией. В 2010 году Мурат [19] сообщил о 6 случаях (26%) уретральных свищей у 23 детей с односторонним покрытием саркоидным лоскутом и 1 случае (0,7%) уретральных свищей у 131 ребенка с двойным пересечением саркоидного лоскута птеригоидным. Салим [20] сообщил о 6 случаях (8%) уретральных свищей у 75 детей при использовании двойного птеригоидного лоскута, в то время как в 85 случаях уретральных свищей не было, когда для пересечения новой уретры использовался двойной птеригоидный лоскут.
4.8. Заместительная уретропластика слизистой мочевого пузыря: ценность этой процедуры в клинической практике была спорной с 1947 года, когда Меммал, -, лаар представил пересадку слизистой мочевого пузыря для лечения гипоспадии. Основное внимание уделялось тому, что свободная слизистая мочевого пузыря сама по себе не имеет кровоснабжения, склонна к контрактуре и стриктуре уретры после операции. В 1975 году Мей Хуа впервые в Китае сообщил о свободном слизистом листе мочевого пузыря на месте уретры. После многолетних усилий хирургический подход и техника пересадки слизистой мочевого пузыря значительно улучшились, в основном в следующих аспектах: (1) погружное свободное иссечение слизистой в полузаполненном мочевом пузыре с неразрезанной слизистой; (2) использование расщепления головки полового члена или туннелирования для создания нового наружного отверстия уретры; (3) выравнивание анастомотического края слизистого канала с интеркавернозной бороздой полового члена. Обычно слизистая уретропластика мочевого пузыря рассматривается только в тех случаях, когда невозможно применить лоскут с наконечником или когда местное извлечение затруднено после нескольких операций.
4.9 Восстановление гипоспадии с помощью материалов тканевой инженерии: Тканевая инженерия включает в себя получение клеток нормальной ткани или замещающих клеток, регулирование их роста и пролиферации in vitro, использование синтетических или биологических строительных лесов в качестве носителей и имплантацию их в организм, чтобы позволить клеткам продолжать расти и в конечном итоге сформироваться в желаемую нормальную ткань и структуру. За последние пять лет экспериментальные исследования с использованием тканеинженерных материалов получили значительное развитие, но клинические исследования все еще редки. Бхаргава [21] и др. сообщили об успешном создании тканеинженерной слизистой оболочки полости рта (, TEBM,) путем выделения кератинизированных клеток эпителия полости рта и фибробластов дермы, последующего их разрастания in vitro и соединения с децеллюляризированной и стерилизованной кожной тканью. В 2008 году он был применен в 5 случаях реконструкции уретры.
5. послеоперационное ведение
Послеоперационное ведение гипоспадии чрезвычайно важно для обеспечения успеха процедуры, но в литературе об этом мало сообщается. Основными вопросами являются купирование послеоперационной боли, установка дренажей, послеоперационная эрекция полового члена и лечение травмы. При послеоперационной боли и эрекции полового члена рекомендуется оставлять анальгетическую помпу на первые 3 дня после операции для облегчения боли и предотвращения эрекции полового члена. Что касается лечения травмы, то нет однозначного ответа на вопрос, держать ли травму сухой или обеспечить влажную среду для заживления травмы. Некоторые ученые сообщают о раннем снятии повязки, обнажении травмы с помощью инфракрасной физиотерапии, быстром рассасывании отека крайней плоти, сухости травмы и нормальном цвете сформированного кожного лоскута уретры. А некоторые ученые считают, что создание влажной среды для заживления травмы способствует заживлению раны и уменьшает болезненную смену повязок.
6. Хирургические осложнения и лечение
Основные послеоперационные осложнения гипоспадии включают мочевой свищ, стриктуру, дивертикул уретры, некроз лоскута и инфекцию. Основными причинами серьезных послеоперационных осложнений являются неправильная разработка хирургического метода, неправильные интраоперационные манипуляции, ишемический некроз тканей, натяжение шва, местная инфекция и плохой послеоперационный мочевой дренаж. Среди них свищ уретры и стриктура уретры — одни из самых распространенных осложнений после устранения гипоспадии. Профилактика серьезных осложнений после гипоспадии заключается в следующем: 1) разработка разумного хирургического метода в зависимости от степени деформации гипоспадии и развития полового члена, а также использование ткани с хорошим кровоснабжением для замены уретры, насколько это возможно. Операция не должна быть завершена в один этап, но иногда более удовлетворительный результат может быть получен при поэтапном проведении операции; ② Строго следовать принципам пластической хирургии, осторожными движениями, аккуратным рассечением, заботой о тканях, тщательным гемостазом, адекватной коррекцией гипоспадии полового члена, обеспечением хорошего кровоснабжения сформированной уретры и кожи вентральной части полового члена, точным выравниванием тканей; ③ Усилить послеоперационный уход, обеспечить отсутствие препятствий для дренажной трубки, удалять новую уретру в любое время. Если мочеиспускательный канал становится тонким или даже капает, хирург должен своевременно расширить уретру. Если ребенок не сотрудничает, это следует делать осторожно под внутривенной анестезией, чтобы не повредить уретру и не усугубить затрудненное мочеиспускание. Если расширение не удалось и из наружной уретры течет кровь, при необходимости следует выполнить надлобковую цистостомию для временного отвода мочи. Было показано, что незначительная операция на сильно пораженной ткани вряд ли будет эффективной для восстановления свища или облегчения стриктуры уретры, и может привести к новым повреждениям. Поэтому, если после лечения гипоспадии возникают серьезные осложнения, необходимо полностью иссечь всю пораженную уретру и окружающую ее рубцовую ткань, чтобы одновременно адекватно исправить гипоспадию или выполнить уретропластику на втором этапе. Радикальный хирургический подход используется для полного удаления пораженной ткани, полного выпрямления полового члена и последующей реконструкции уретры для достижения более удовлетворительного результата. Если в окружающих тканях нет явного воспалительного поражения и кожа эластична, уретра может быть реконструирована путем изготовления заменителя уретры из слизистой мочевого пузыря или одновременного перемещения лоскута мошоночной перегородки и близлежащего опрокинутого лоскута, в противном случае лучше сначала переместить уретральную стому после коррекции гипоспадии полового члена, чтобы сначала решить проблему затрудненного мочеиспускания и искривления полового члена. Hayrettin и Ozturk использовали лоскут пенильного меатуса для покрытия новой уретры или восстановления уретрального свища, что значительно повысило процент успеха процедуры [22].
7 Outlook
На протяжении всей истории лечения гипоспадии, с появлением метода Снодграсса, произошли относительно значительные изменения в хирургическом лечении гипоспадии, а сохраненная уретральная пластинка уретропластика может стать основной процедурой для восстановления гипоспадии. В будущем тканеинженерная уретра станет одним из основных направлений исследований в восстановлении уретры и реконструктивной хирургии. С развитием и интеграцией медицины, инженерии и материаловедения, тканеинженерная уретра станет клинически доступным материалом для восстановления, а хирургическое лечение гипоспадии изменит свой характер. Кроме того, развитие генетических технологий позволит диагностировать и лечить гипоспадию на генетическом уровне.