Condyloma acuminatum — это заболевание, передающееся половым путем, вызванное инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ), в основном бородавчатые поражения. Болезнь очень заразна, легко рецидивирует и требует многократного лечения в течение длительного времени, что серьезно влияет на повседневную жизнь пациента.
I. Диагноз
(i) Диагностика на основе.
1, эпидемиология: множественные половые партнеры, небезопасный секс или наличие инфекции у полового партнера в анамнезе; или наличие тесного непрямого контакта с пациентами с condyloma acuminatum, или новорожденная мать, инфицированная ВПЧ.
2, клинические проявления.
① Инкубационный период: от 3 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца.
Симптомы и признаки: у мужчин поражения обнаруживаются на крайней плоти, головке, венечной борозде, связке, половом члене, уретре, промежности и мошонке; у женщин — на больших и малых половых губах, уретре, отверстии влагалища, промежности, стенке влагалища и шейке матки; при пассивном анальном сексе поражения могут возникать на промежности, анальном канале и прямой кишке; при оральном сексе — во рту.
Поражения первоначально проявляются в виде небольших локализованных папул, размером от булавочной головки до зеленой горошины, которые постепенно увеличиваются в размерах или увеличиваются в количестве, распространяясь и развиваясь в сосочки, мозоли, цветную капусту или массу. Поражения могут быть одиночными или множественными. Цвет может варьироваться от розового до темно-красного (некератотические поражения), серого (сильно кератотические поражения) и даже коричневато-черного (гиперпигментированные поражения). У небольшого числа пациентов из-за иммунокомпромисса или беременности развиваются большие бородавки, которые могут охватывать всю вульву, перианальную область и ягодичную борозду, известные как гигантские бородавки.
Пациенты обычно бессимптомны, но некоторые из них могут испытывать зуд, ощущение инородного тела, давление или жгучую боль. У женщин могут наблюдаться усиленные выделения из влагалища.
Субклинические и скрытые инфекции: Субклинические инфекции имеют нормальный внешний вид поверхности слизистой оболочки кожи и могут проявляться в виде четко очерченных участков побеления при нанесении 5% раствора уксусной кислоты (белый ацетатный тест). Латентная инфекция определяется как наличие ВПЧ в тканях или клетках с нормальным внешним видом слизистой оболочки кожи, поражения, которые не являются явно гиперпластическими и кератинизированными, а также отрицательный тест с белым ацетатом.
3. лабораторные исследования: в основном гистопатологические исследования и тесты на нуклеиновые кислоты.
① Патологическое исследование: папиллома или веррукозная гиперплазия, гиперкератоз, ламеллярный гиперкератоз, гипертрофия эпидермального росткового слоя, гиперплазия базальных клеток, расширенные кровеносные сосуды в поверхностной дерме, инфильтрация воспалительными клетками с преобладанием лимфоцитов. Очаговые, пластинчатые и рассеянные вакуолизированные клетки видны в поверхностном эпидермисе (зернистый слой и верхний шиповатый слой); иногда внутри кератинообразующих клеток можно увидеть плотно окрашенный зернистый материал разного размера, т.е. вирусные тела включения.
② Тест амплификации нуклеиновых кислот: амплификация генов, специфичных для ВПЧ (гены области L1, E6 и E7). Существуют различные методы тестирования нуклеиновых кислот, включая флуоресцентную ПЦР в реальном времени и тесты гибридизации зондов нуклеиновых кислот. Оно должно проводиться в лаборатории, аккредитованной соответствующим учреждением.
(ii) Критерии диагностики.
1. клинические диагностические случаи: должны соответствовать клинической картине с эпидемиологическим анамнезом или без него.
2. подтвержденные случаи: должны соответствовать требованиям как клинического диагноза случая, так и любого из лабораторных тестов.
II. Лечение
(i) Общие принципы.
Удалять бородавки как можно раньше, устранять субклиническую инфекцию и латентную инфекцию вокруг бородавок, насколько это возможно, и уменьшать количество рецидивов.
(ii) Варианты лечения.
Рекомендуемые варианты лечения наружных генитальных бородавок следующие.
1, внебольничное лечение: рекомендуется 0,5% настойка гематоксилина (или 0,15% крем гематоксилина): местное применение дважды в день в течение 3 дней, затем 4 дня перерыв, 7 дней на курс лечения. При необходимости лечение может быть повторено не более чем на 3 курса. Или 5% крем Имиквимод, нанести на бородавку, раз в две ночи, 3 раза в неделю, через 10ч, промыть участок водой с мылом на срок до 16 недель.
2, Лечение в стационаре.
① Рекомендуемые варианты: лазер CO2 или высокочастотная электротерапия, замораживание жидким азотом, микроволновая печь, фотодинамическая терапия.
② Альтернатива: 30%-50% раствор ТСА, однократное местное применение. При необходимости повторять каждые 1-2 недели до 6 раз; или хирургическое иссечение; или внутрикожное введение интерферона.
Замораживание жидким азотом с замораживающей головкой противопоказано при лечении бородавок в полости матки во избежание образования вагинально-ректальных свищей и т.д. 30%-50% ТСА подходит для небольших поражений или папулезных поражений, но не для гиперкератотических или больших бородавок, множественных бородавок или больших бородавок. Во время лечения следует позаботиться о защите окружающей нормальной кожи и слизистых оболочек. Побочные реакции — местное раздражение, покраснение, отек, эрозия и язва.
(iii) Варианты лечения.
При умеренных бородавках (единичные бородавки < 0,5 см в диаметре, образования < 1 см в диаметре, количество бородавок < 15) на наружных половых органах у обоих полов некоторые руководства рекомендуют местное медикаментозное лечение. С одной стороны, бородавки в 1 см уже большие, а бородавки до 15 уже многочисленные, и наружное медикаментозное лечение не такое своевременное, как физиотерапия; с другой стороны, раннее удаление бородавок и уменьшение травматической поверхности является принципом в лечении кондиломы акумината, и это особенно важно для уменьшения рецидивов. На самом деле вы можете найти множество людей, которые не в состоянии получить хорошую сделку по многим вещам. При внематочных бородавках шейки матки следует обратиться к гинекологу. Первое, что вам нужно сделать, это приобрести CO2-лазер, микроволновую печь или 30%-50% раствор ТСА. 2, вагинальные бородавки: криотерапия жидким азотом (не рекомендуется использовать холодные зонды из-за риска перфорации влагалища и образования свищей), а также высокочастотный электрический нож, CO2 лазер, микроволновая печь и другие варианты лечения. 3, уретральные бородавки: лечение замораживанием жидким азотом или 10% - 25% настойкой бензойной смолы. Бородавки покрываются лекарственными препаратами и оставляются до высыхания, прежде чем они вступят в контакт с нормальной слизистой. При необходимости повторяйте процедуру раз в неделю. Хотя информация об оценке применения онихомицина и имиквимода для лечения дистальных уретральных бородавок ограничена, некоторые эксперты выступают за такое лечение у отдельных пациентов. Фотодинамическая терапия обладает уникальным эффектом при лечении уретральных бородавок подтверждена рядом отечественных экспериментов. 4, перианальные бородавки: криотерапия жидким азотом или 30%-50% трихлоруксусной кислотой: только небольшое количество жидкости на бородавку, чтобы высохнуть, когда поверхность видна, чтобы сформировать слой белого крема, а затем использовать тальк или бикарбонат натрия или жидкое мыло для нейтрализации кислоты не реагирует. При необходимости повторяйте процедуру раз в 1-2 недели, до 6 раз. Хирургическое лечение: некоторым пациентам с перианальными бородавками, у которых также имеются бородавки в прямой кишке, необходимо провести ректальное обследование и/или аноскопию. Для лечения бородавок прямой кишки следует обратиться к специалисту по аноректальной медицине. Если бородавка < 0,5 см в диаметре или < 1 см в диаметре, ее можно лечить непосредственно фотодинамической терапией, но после этого рекомендуется использовать другие физические методы лечения в сочетании с фотодинамической терапией. 5, анальные бородавки: необходимость совместной работы врачей-специалистов по заболеваниям, передающимся половым путем, и анальной хирургии. Анальные бородавки иногда сопровождаются бородавками слизистой оболочки прямой кишки, поэтому пациентам с анальными бородавками следует регулярно обследовать слизистую оболочку прямой кишки, используя анальные отпечатки, обычную аноскопию и аноскопию с высоким разрешением. 6, огромные кондиломы acuminata: больше, чем использование совместной программы лечения. Перед началом лечения необходимо провести патологоанатомическую биопсию, чтобы определить, является ли ткань раковой. Первое лечение заключается в удалении бородавок, вы можете выбрать хирургию или высокочастотный электрический нож для удаления бородавок, затем фотодинамическую терапию или местное медикаментозное лечение. 7, субклиническая инфекция: для бессимптомной субклинической инфекции еще нет эффективного управления, и, как правило, не рекомендуется лечение, потому что нет эффективного способа удалить ВПЧ из инфицированных клеток, а чрезмерное лечение вызывает потенциальные неблагоприятные последствия. Лечение основано на тщательном наблюдении и предотвращении передачи инфекции другим людям. Лечение (например, лазер, криотерапия) может быть показано в каждом конкретном случае для участков с подозрением на инфекцию, которые положительны при проведении теста на белый ацетат. Некоторые исследования показывают, что фотодинамическая терапия может быть эффективна при субклинических инфекциях. Перед медикаментозным или физиотерапевтическим лечением можно провести тест с белым ацетатом, чтобы попытаться очистить субклиническую инфекцию и уменьшить количество рецидивов. III. Управление особыми случаями (i) Беременность. Применение онихомицина и имиквимода противопоказано во время беременности. Поскольку бородавки быстро растут во время беременности, беременных женщин с бородавками следует лечить на ранних сроках беременности физическими методами, такими как замораживание жидким азотом или хирургическое вмешательство. Беременные женщины с бородавками должны быть проинформированы о том, что ВПЧ 6 и 11 могут вызывать аспирационный папилломатоз у младенцев и детей, что новорожденные, родившиеся у женщин с бородавками, подвержены риску развития этого заболевания, и что нет веских причин советовать беременным женщинам с бородавками прервать беременность, если для этого нет других причин. У беременных женщин с бородавками можно рассмотреть вопрос о кесаревом сечении после полного созревания плода и плаценты и до разрыва околоплодных оболочек. Следует избегать послеродового контакта с ВПЧ-инфицированными новорожденными; при необходимости необходимы совместные консультации акушера-гинеколога и венеролога. Для лечения также можно использовать трихлоруксусную кислоту. (ii) Люди с коинфекцией ВИЧ. Пациенты с подавленной иммунной функцией вследствие ВИЧ-инфекции или других причин менее эффективны при использовании общепринятых методов лечения, чем пациенты с нормальным иммунитетом, и более склонны к рецидивам после лечения. В зависимости от обстоятельств может использоваться комбинация методов лечения. У таких пациентов более вероятно развитие сквамозной карциномы на вершине кондиломы, поэтому для подтверждения диагноза часто требуется биопсия. (iii) Случаи рецидива. У небольшого числа пациентов наблюдаются множественные рецидивы поражений кондиломы, и для этих пациентов не существует четкого и эффективного лечения. При использовании лазерного лечения следует позаботиться о раннем выявлении субклинической инфекции, а лечение должно распространяться за пределы 2 мм поражения на глубину поверхностной дермы. Устраните возможные этиологии, например, другие сопутствующие инфекции. Местное лечение фотодинамической терапией или имиквимодом после обширного и полного удаления бородавок может снизить частоту рецидивов. IV. Последующие действия В течение первых 3 месяцев после лечения бородавок пациентам следует рекомендовать наблюдаться не реже одного раза в 2 недели. Любые особые обстоятельства (например, новые поражения или кровотечение на раневой поверхности) должны быть замечены в любое время, чтобы обеспечить соответствующее клиническое ведение. Пациенту также следует посоветовать обращать внимание на место поражения и тщательно следить за рецидивами, которые чаще всего возникают в первые 3 месяца. После 3 месяцев интервал наблюдения может быть увеличен до 6 месяцев после последнего лечения, в зависимости от конкретной ситуации пациента. V. Профилактика Использование презервативов может снизить риск инфицирования ВПЧ в половых путях и риск развития заболеваний, связанных с ВПЧ-инфекцией (например, кондиломы или рака шейки матки). Однако инфекции ВПЧ могут возникать в местах, не покрытых или не защищенных презервативами, таких как мошонка, половые губы или перианальная область.