Церебральный паралич (ЦП) — это центральное двигательное расстройство, вызванное пренатальным или перинатальным повреждением незрелого мозга и часто связанное с другими нарушениями, такими как умственная отсталость, эпилепсия, нарушения зрения и слуха. Нарушение зрения является распространенным и важным сопутствующим заболеванием при церебральном параличе и оказывает негативное влияние на раннее моторное развитие и последующее познание детей с церебральным параличом. Важно сосредоточить внимание на нарушении зрения и оценить зрительную функцию как часть программы реабилитации, чтобы способствовать восстановлению и улучшению зрительной функции, которая играет важную роль в общей реабилитации детей с церебральным параличом. В данной статье будет представлен обзор нарушений зрения у детей с церебральным параличом.
Нарушение зрения при церебральном параличе может возникнуть в любой части переднего или заднего зрительного пути, включая хрусталик, хориоид, сетчатку и зрительный нерв при переднем зрительном пути; затылочную долю, теменную кору и другие подкорковые структуры, связанные со зрением, базальные ганглии, таламус и даже лобную долю при заднем зрительном пути. Зрительные расстройства, возникающие в переднем зрительном пути, включают катаракту, хориоретинит, ретинопатию, атрофию зрительного нерва и макулярную дегенерацию.
Причины этих нарушений те же, что и у спортивных травм, например, инфекции и врожденные заболевания, но встречаются они реже. Более распространенным нарушением зрения является повреждение зрительного пути за зрительным перекрестом и других областей мозга, участвующих в восприятии и обработке зрительных стимулов. Клинические данные о снижении зрительной функции из-за глазных аномалий могут перевешивать результаты аномальных офтальмологических обследований. Многие исследования показали, что у детей с повреждением головного мозга зрительная функция может быть аномальной даже при отсутствии офтальмологических отклонений, поэтому в последние годы временные или стойкие нарушения зрения, вызванные нарушениями заднего зрительного пути, стали называть церебральными нарушениями зрения.
Согласно имеющимся эпидемиологическим данным, распространенность зрительных нарушений у детей с церебральным параличом, согласно ретроспективному анализу, составляет около 5%, в то время как Pharoah POD и др. показали, что распространенность тяжелых нарушений зрения составляет около 8,9%. Последние данные — 9,6 процента. Это показывает, что фактическая распространенность выше 5 процентов.
I. Аномалии глаз
К распространенным глазным аномалиям у детей с церебральным параличом, возникшим в результате черепно-мозговой травмы, относятся косоглазие, нистагм, плохая острота зрения, снижение поля зрения и атрофия зрительного нерва. Наиболее распространенным проявлением является косоглазие — внутреннее, внешнее или верхнее. Косоглазие, в свою очередь, часто является причиной амблиопии. В Китае Цао Цзяньго сообщил, что частота косоглазия составляет 20,52%, а Пеннефантер и др. сообщили о 51,9%, в основном при спастической биплегии (двойном параличе). Патологической основой косоглазия является повреждение заднего зрительного пути зрительного перекреста.
Seidl Z и др. сообщили о МРТ группы детей с диплегией, показавшей двустороннее увеличение затылочного угла, у 16/18 было косоглазие, а МРТ показала повреждение белого вещества в затылочной области во всех случаях косоглазия. Jacobson и др. предположили, что незрелая зрительная система восприимчива к неблагоприятным событиям и что перивентрикулярная лейкодистрофия (ПВЛ), вызванная ишемией и гипоксией, ухудшает зрительное излучение и является основной причиной нарушения зрения. Церебральное нарушение зрения характеризуется задержкой зрительного созревания, низкой остротой зрения, скученностью, дефицитом поля зрения и когнитивными проблемами зрительного восприятия. МРТ выявляет повреждения мозга, связанные с аномалиями сосочков зрительного нерва, косоглазием, нистагмом и нарушением оптомоторики.
Снижение остроты зрения является еще одним важным отклонением при ДЦП. Schenk-Rootliet и др. сообщили, что 70% детей с ДЦП имели остроту зрения ниже нормы на обоих глазах, при этом офтальмологические данные не объясняли низкую остроту зрения. Поэтому весьма вероятно, что это результат церебрального нарушения зрения. Степень потери зрения связана с типом церебрального паралича, при котором гемиплегия является наилучшей, а тетраплегия — наихудшей.
Самым тяжелым является слепота, причем церебральная слепота четко связана с тетраплегией, а также с тяжестью зрительной радиации, повреждением зрительной коры, уровнем интеллекта, грубой моторикой и степенью окуломоторных нарушений, выявленных при МРТ. Плохая острота зрения часто связана с другими зрительными расстройствами, такими как косоглазие и моторный нистагм. Аномальное зрение связано с типом церебрального паралича, обычно это тетраплегия, дистония и, в меньшей степени, диплегия. Люди с гемиплегией обычно имеют нормальное зрение. Сообщалось, что степень снижения остроты зрения у детей с диплегией коррелирует с результатами МРТ. Дефекты поля зрения в основном связаны с первичной зрительной корой затылочной доли. Нистагм часто связан с другими нарушениями зрения и часто встречается при ПВЛ, в основном горизонтальный.
Окуломоторные нарушения
В недавнем исследовании группы детей с дистоническим церебральным параличом Ян и др. обнаружили, что в дополнение к таким нарушениям зрения, как косоглазие и нистагм, они также испытывали трудности с произвольным отведением глаз, фиксацией и преследованием взгляда. Зрительные функции улучшаются в спокойном состоянии, но снижаются во время болезни, сонливости, возбуждения, усталости или стресса, при этом трудно контролировать движения глаз. В тяжелых случаях это может проявляться в виде слепоты и приводить к ошибочному диагнозу. Поэтому считается, что существует дистоническое глазодвигательное расстройство, а также грубое двигательное расстройство.
Fedrizzi и др. изучали окуломоторные нарушения у детей с незрелой диплегией. Это измерялось с помощью IQ Вехслера или шкалы развития Гриффитса. Исключение лиц с вербальным IQ или коэффициентом развития 80 или менее, исключение лиц с двигательной дисфункцией верхних конечностей, исключение дистонии и плохой дискриминации расстояния. Окуломоторные параметры, включая время выполнения, пропуск, сканирование, выметание и последовательность направлений, были зарегистрированы при выполнении задания на подбор домика для животного, и все они были хуже, чем в контрольной группе. Детям с церебральным параличом требовалось больше времени для выполнения задания, у них было больше пропусков и ниже способность применять произвольные взмахи руками, что не зависит от возраста и связано со степенью повреждения мозга.
III. Нарушение зрительного восприятия
В последние годы многие исследования подтвердили наличие нарушений зрительного восприятия у детей с церебральным параличом. vrie et al. изучали ПВЛ у новорожденных с помощью УЗИ и ЗВП, а в младенчестве — с помощью МРТ, и результаты показали, что обширное кистозное размягчение белого вещества связано с более поздними сенсорными нарушениями. flodmark et al. изучали ПВЛ с помощью МРТ, показав уменьшение затылочного, теменного, пери-треугольного и зрительного излучающего белого вещества у всех детей с диплегией. Нарушение зрительного восприятия значительно коррелировало с величиной уменьшения пери-треугольного белого вещества, степенью увеличения заднего рога и истончением задней части мозолистого тела при ПВЛ. Однако было также высказано предположение, что отсутствие пери-триангулярного белого вещества неспецифично.
Худ и Аткинсон отметили, что дети с неврологическими повреждениями, у которых есть фиксированная центральная цель, могут демонстрировать недостаток визуальных перцептивных манипуляций из-за трудностей в перемещении взгляда на периферийные цели. У некоторых детей с повреждением теменной области аномальные фиксирующие движения глаз часто не связаны со зрительным преследованием или сенсорными нарушениями. Нарушение переключения внимания на периферию и обработки нескольких целей также может быть одним из основных факторов дефицита зрительного восприятия у детей с диплегией. Это может быть связано с повреждением дельта — пути между стриатумом и теменной корой.
Fedrizzi и др. обнаружили, что ожидаемое отсутствие размашистых движений глаз у детей с диплегией не является простым недостатком зрительного восприятия, а может отражать дефицит координации размашистых движений глаз, внимания к выбору пространственного местоположения или развития сенсорной интеграции. Степень нарушения не была связана с остротой зрения и являлась результатом двигательного дефицита, вызванного пренатальной или перинатальной травмой головного мозга. У детей с нормальным офтальмологическим обследованием, зрительными лучами и зрительной корой, но аномальной зрительной функцией, возможно, что в процесс вовлечены другие части мозга, а не геникуло-стриатальный путь, например, повреждение лобной или височной доли, что связано со зрительным вниманием или другими зрительными функциями.
Нарушение зрительного восприятия связано не только с повреждением зрительного пути, вызванным ПВЛ и нарушением зрительного входа, но и с окуломоторным дефицитом, вызванным зрительным выходом.
IV. Нарушение зрения и развитие
Исследования показали, что церебральные нарушения зрения связаны с педиатрическим нейроразвитием. Зрение играет фундаментальную роль в моторном, когнитивном и эмоциональном развитии ребенка. Влияние тяжелых нарушений зрения на моторное поведение тесно связано и комплексно на этапах развития ребенка и может вызвать нарушения во всех аспектах развития.
Новые взгляды на развитие моторики подчеркивают роль центральных реакций, вызываемых различными сенсорными афферентами, особенно зрительным восприятием, в развитии моторики и постурального контроля. Основная форма сенсорного доступа, доступная нормальным младенцам, — визуальная, и зрение играет очень важную роль на ранних стадиях моторного развития. Когда ребенок приобретает контроль над головой или туловищем, он в значительной степени полагается на визуальную информацию в положении сидя или стоя, а по мере созревания постурального контроля доминирующая роль зрения исчезает, и ребенок становится способным интегрировать многочисленные сенсорные афференты. При освоении новых двигательных навыков и навыков постурального контроля дети с церебральным параличом ведут себя как обычные дети. Существует гипотеза, что нарушение адаптации к нормальному постуральному контролю у детей с церебральным параличом связано с сильной зависимостью от сенсорного обеспечения.
У детей с церебральным параличом отсутствует сенсорная организация в механизмах постурального контроля. В одном исследовании детей попросили встать на устойчивую или качающуюся педаль, и у них возникли трудности с адаптацией к изменению состояния в присутствии и отсутствии визуальной информации. Дети с церебральным параличом также испытывают трудности с интеграцией многочисленных сенсорных афферентов.
Eken и др. обнаружили, что показатели нейроразвития и острота зрения на решетке совпадают у детей с перинатальной травмой мозга, а Mercuri Eugenio и др. изучали связь между зрительной функцией и нейроразвитием в возрасте 2 лет у новорожденных с ишемией и гипоксией и обнаружили, что множественные аномалии зрительной функции были значительно связаны с частотой неврологических нарушений. Cioni et al. сообщили о 29 незрелых детях с ПВЛ, у большинства из которых впоследствии развился церебральный паралич. Они обнаружили значительную корреляцию между зрительной функцией в возрасте 1 года и оценкой нейроразвития в возрасте 1 и 3 лет. Результаты множественной регрессии показали, что зрительный дефицит был наиболее важной переменной, связанной с когнитивным уровнем, по сравнению с двигательными нарушениями и МРТ. Это говорит о том, что зрение играет ключевую роль в раннем когнитивном развитии этих детей.
Церебральное нарушение зрения влияет на все аспекты нейроразвития, включая раннее моторное развитие, общение, эмоции, уход за собой и когнитивный уровень. Независимо от степени двигательных нарушений, люди с церебральными нарушениями зрения имеют значительно более низкий уровень развития.
В. Прогноз и лечение нарушений зрения при церебральном параличе
Ричард Хуо проанализировал зрительные функции группы детей с корковой зрительной дисфункцией, 58,2% из которых страдали церебральным параличом, и обнаружил среднее улучшение зрительных функций на 2 уровня при последующем наблюдении. Большинство показателей остроты зрения при амблиопии, вызванной церебральным параличом, улучшились после лечения. Поэтому потенциал восстановления сниженной остроты зрения, вызванной церебральным параличом, является многообещающим. О лечении нарушений зрения у детей с церебральным параличом сообщается реже, основной упор делается на окуломоторные и регуляторные функции, и лечение может быть эффективным для улучшения зрительных функций.
В целом, дети с церебральным параличом страдают не только двигательными нарушениями; нарушение зрения влияет на зрительные афференты или зрительные эфференты, а значит, и на нейроразвитие. Церебральное нарушение зрения влияет на развитие ребенка не меньше, чем нарушение двигательных функций, особенно на раннее моторное развитие. Поэтому обследование ребенка с церебральным параличом должно включать более детальное офтальмологическое обследование и обследование зрительных функций, чтобы выявить проблемы на ранней стадии и разработать план реабилитации для улучшения зрительных функций и общего восстановления ребенка.