Четко указано, что повреждающая боль в мягких тканях должна диагностироваться по анатомической типологии, которую можно разделить на три типа: интрадуральную, экстрадуральную и смешанную интрадуральную и экстрадуральную. Все три типа боли вызваны химическим раздражением мягких тканей тела (т.е. скелетных прикреплений экстрадуральных скелетных мышц, фасций и связок, а также ligamentum flavum или дегенерированной костной или жировой ткани между nucleus pulposus и оболочкой нервного корешка и твердой мозговой оболочкой) асептическими воспалительными поражениями, которые действуют на нервные окончания.
Острая механическая компрессия нормальной нервной ткани вызывает только онемение, покалывание или паралич; хроническая механическая компрессия нормальной нервной ткани не вызывает никаких признаков из-за сильной устойчивости последней к компрессии. Поэтому от традиционной теории боли, вызванной компрессией нервного корешка, отказались, так как она не соответствует объективной реальности. Все традиционные диагностические критерии так называемой «грыжи поясничного диска» или «шейного спондилеза (кроме спинномозгового типа)» на самом деле являются признаками и симптомами, характерными для внутрипозвоночных или внепозвоночных поражений мягких тканей; они никогда не являются «грыжей поясничного диска». грыжа поясничного диска» или «шейный спондилез».
В прошлом использование таких ошибочных диагностических критериев в качестве основы для лечения «грыжи поясничного диска» или «шейного спондилеза» приводило к неудовлетворительному или совершенно неэффективному лечению. Поэтому необходимо переосмыслить традиционные диагностические критерии «грыжа поясничного диска» или «спондилез шейного отдела». Об этом сообщалось в статье «Новое понимание традиционных диагностических критериев грыжи поясничного диска», опубликованной автором в «Китайском медицинском журнале» (том 61, № 2, с. 114) еще в 1981 году; и теперь, спустя 18 лет непрерывной клинической практики;
Это понимание было подкреплено 18 годами клинической практики. Следует отметить, однако, что в случаях простых поражений мягких тканей поясничного позвоночного канала (т.е. «поясничный стеноз», «стеноз поясничного отдела» и т.д.), вовлекающих нервные корешки, имеются жалобы на сильную пояснично-крестцовую боль, боль в бедре или боль проводимости между поперечной ягодичной линией и сонной ямкой, иногда в сочетании с задней икроножной или Иногда наблюдается сочетание ощущения болтания задней или боковой икры, болезненности и онемения, или покалывания, передающегося на подошвы стоп и пальцы ног, что известно как атипичная проводниковая боль в нижних конечностях (в традиционном понятии сейчас называется «сухая боль» или «кластерная боль»);
Лишь у немногих сохраняется типичная «иррадиирующая боль» по заднелатеральной поверхности бедра и латеральной икре (в традиционном понятии теперь называется «корешковой болью»); а боль в простой пояснице, бедре или пояснице (в сочетании с повреждением мягких тканей корешка бедра) ограничивается экстравертебральным каналом Она может осложняться не только атипичными болями в нижних конечностях, но и типичной «седалищной радикулярной болью», причем частота этой «радикулярной боли» намного превышает частоту вышеописанных поражений внутрипозвоночного канала.
На протяжении более чем полувека классификация болей в нижних конечностях включала «радикулит», «рефлекторный радикулит» и «боль от ущемления». Однако взаимосвязь между этими тремя показателями всегда была неоднозначной и поэтому не очень помогала в уточнении диагноза боли в пояснице.
В настоящее время некоторые люди заменили эти три классификации на «корешковую боль», «сухую боль» и «кластерную боль», преимущество которых заключается лишь в упрощении и сжатии старой терминологии. Его преимущество заключается лишь в упрощении и конденсации старых терминов, но без каких-либо качественных изменений он все равно не способствует инновации диагностических критериев, как это делали старые термины. Поэтому крайне важно предпринять усилия по изучению диагностических критериев этого заболевания в клинической практике для дальнейшего улучшения качества медицинской помощи.
1, для различения поражений внутри и вне поясничного позвоночного канала используются тест на сколиоз, тест на разгибание и сгибание поясничного отдела позвоночника в положении лежа (так называемый тест с грудной и брюшной подушкой) и тест на прощупывание большеберцового нерва (эти три теста называются «три теста» для поясничного отдела позвоночника). Общие положительные признаки характерны для поражения мягких тканей поясничного позвоночного канала (вовлечение нервного корешка) и поэтому являются решающими в дифференциальной диагностике. Автор описывает новые диагностические критерии поясничной боли следующим образом.
(1) Если традиционные диагностические критерии «грыжи поясничного диска» сопровождаются типичной «иррадиирующей болью в седалищный нерв» (включая атипичную боль в нижних конечностях), положительным тестом на компрессию общего малоберцового нерва, серией весьма регулярных болей в поясничной области, ягодицах и бедре Диагноз простого повреждения мягких тканей поясницы, ягодиц или пояснично-тазовой области ясен, если имеется ряд высокочувствительных точек давления в поясничных, ягодичных и бедренных корешках, а «три теста» поясничного отдела позвоночника отрицательны. Это наиболее распространенные случаи в клинической практике.
Типичная «седалищная радикулярная боль», положительный тест на сдавление общего малоберцового нерва и регулярные точки сдавления, описанные выше, являются наиболее распространенными признаками и симптомами внепозвоночного повреждения мягких тканей при болях в пояснице.
(2) Если присутствуют вышеперечисленные признаки и симптомы, но «три теста» поясничного отдела позвоночника положительны, то следует поставить диагноз смешанного повреждения мягких тканей позвоночного канала и далее. Эта смесь грыжи поясничного диска (или стеноза поясничного отдела позвоночника) и повреждения мягких тканей нижней части спины и ягодиц, которая неправильно диагностируется традиционными представлениями, имеет высокую частоту патологии интравертебрального канала, но гораздо реже встречается в общей частоте болей в пояснице, чем ранняя чистая экстрадуральная боль. боль в пояснице, вызванная повреждением мягких тканей.
(3) Клинический осмотр с болью только в пояснично-крестцовой области (некоторые с вовлечением ягодиц) или осложненной атипичной болью в нижних конечностях, за исключением боли при глубоком надавливании в пояснично-крестцовой области, которая высокочувствительна, но точки надавливания в других частях талии и ягодиц не чувствительны, но положительные «три теста» поясничного отдела позвоночника должны быть диагностированы как чистое внутрипоясничное повреждение мягких тканей позвоночного канала. Однако это трудно заметить вовремя в ранних случаях начальной стадии заболевания. Это происходит потому, что со временем состояние становится смешанной формой поясничной боли, обусловленной экстрадуральным повреждением мягких тканей, и по традиционным представлениям ошибочно диагностируется как «грыжа поясничного диска» или «стеноз поясничного отдела позвоночника».
При такой смешанной форме повреждения мягких тканей невозможно отличить стерильное воспалительное поражение в жировой клетчатке вокруг поясничных нервных корешков внутри позвоночного канала от стерильного воспалительного поражения мягких тканей прикрепления поясничных корешков бедра и бедра вне позвоночного канала. Только в смешанных случаях проводящая боль в нижних конечностях, вызванная повреждением внепозвоночных мягких тканей, может быть устранена предварительной стереотипной операцией по освобождению мягких тканей пояснично-бедренного и бедренного корешков, а присущие признаки и проводящая боль, вызванные повреждением внутрипозвоночных мягких тканей, могут быть отсеяны и признаны таковыми. Эти объективные вещи никогда не признавались в прошлом.
Более 20 лет автор применяет описанные выше новые критерии для диагностики внутрипозвоночных, внепозвоночных и смешанных внутри- и внепозвоночных повреждений мягких тканей при болях в спине, часто имеющих решающее значение при клиническом обследовании.
2. при дифференциации внутри- и внешейных поражений шейный отдел позвоночника может быть обследован с помощью «шести активных функций в сочетании с сильной стимуляцией точек давления и боли».
(1) Если признаки и симптомы четырех типов шейного спондилеза, а именно: тип позвоночной артерии, тип нервного корешка, тип симпатического нерва или смешанный тип, полностью исчезают или значительно улучшаются при применении сильной стимуляции и массажа ряда регулярных точек давления на голове, шее, спине и плече, спинномозговой канал может быть четко определен как экстрадуральное повреждение мягких тканей головы, шеи, спины, плеча и руки, и полностью исключена боль. Традиционный диагноз «шейный спондилез» полностью исключен.
Эта массажная терапия является наиболее часто используемым методом лечения в клинике автора, и часто оказывает немедленный эффект при острых приступах или легких поражениях; в рецидивирующих случаях использование интенсивной акупунктуры точек давления серебряными иглами, а также использование стереотипной операции по высвобождению мягких тканей шеи, спины и плеча в сочетании с надключичной ямкой в случаях, когда многочисленные нехирургические методы лечения оказались безуспешными, а симптомы тяжелыми, часто давали неожиданно удовлетворительные результаты.
Среди 94 случаев «операции по высвобождению мягких тканей при «смешанном шейном спондилезе, повреждении мягких тканей головы, шеи, спины и плеча с одинаковыми симптомами» на Национальной конференции по комбинированной китайской и западной медицине и боли в мягких тканях 1986 года, 65 случаев (69,15%) были излечены, 22 случая (23,40%) были эффективны, 4 случая (4,26%) были эффективны и 4 случая (4,26%) были неэффективны. В другой статье вышеупомянутого исследования «Операция высвобождения мягких тканей при повреждении мягких тканей шеи, спины и плеча с одинаковыми признаками «нейрогенного шейного спондилеза»» 22 случая (84,62%) были излечены и 3 случая (3,19%) оказались неэффективными. 84,62%), 2 случая (7,69%) были эффективными и 2 случая (7,69%) были эффективными, при этом недействительных случаев не было.
Среднее время наблюдения составило 10,88 лет для первых и 9,68 лет для вторых, с удовлетворительными ближайшими и долгосрочными результатами. Этиология неэффективных случаев в обеих работах и остаточные признаки в эффективных случаях не были вызваны дегенеративными костными фрагментами в шейном позвоночном канале по результатам анализа случаев. Таким образом, судя по результатам вышеописанного хирургического лечения, все четыре типа «шейного спондилеза», которые лечились, были болью, вызванной повреждением мягких тканей вне позвоночного канала в голове, шее, спине, плече и надключичной ямке.
(2) Если признаки и симптомы этих четырех типов «шейного спондилеза» не улучшаются после сильной стимуляции точек давления, следует больше внимания уделить внутренним заболеваниям, таким как склероз мозговых артерий в случаях «шейного спондилеза типа позвоночной артерии»; в случаях «шейного спондилеза типа нервного корешка». В случаях «нейрогенного шейного спондилеза» следует рассматривать такие заболевания, как боковой склероз и «синдром грудного выхода». Окончательным диагнозом в трех предыдущих случаях смешанной неэффективности были эти три заболевания.
Учитывая тот факт, что стимуляция хронической механической компрессии нервной ткани дегенеративным избытком шейного отдела позвоночника не вызывает ни боли, ни серьезных признаков компрессии нерва, а также тот факт, что за более чем 20 лет клинических исследований болей в голове, шее, спине, плече, руке и кисти автор не встретил ни одного случая, требующего хирургической декомпрессии шейного отдела из-за боли, вызванной дегенеративным избытком шейного отдела позвоночника. Поэтому у меня нет правильного понимания простых внутрицервикальных поражений позвоночного канала или смешанных внутри- и внецервикальных поражений позвоночного канала, поэтому я не смею делать субъективные предположения и поспешные выводы о диагностических критериях в этой книге.
(3) Оценка вертебральной артериографии и церебральной гемограммы при «шейном спондилезе позвоночной артерии». Эти два теста в настоящее время признаны наиболее надежными средствами диагностики заболевания. Однако у автора на этот счет другое мнение. В случае вертебральной артериографии только двустороннее поражение позвоночных артерий, приводящее к нарушению вертебробазилярного кровоснабжения, вызывает краниальные признаки, такие как головокружение.
Односторонняя компрессия или обструкция позвоночных артерий не вызовет признаков, если контралатеральные сосуды в норме и в задней черепной ямке создано достаточное коллатеральное кровообращение». Если кто-то не проведет такую научную вертебральную артериограмму для определения внутренней или внешней причины поражения позвоночных артерий и приступит к передней или задней операции на шейном отделе позвоночника на основании только положительного результата КТ или МРТ, то маловероятно, что позвоночные артерии будут поражены. Поскольку эти современные инструменты могут показать только механическую компрессию сосудистой или нервной ткани костной тканью или грыжей диска в позвоночном канале, они вряд ли смогут указать, достаточно ли этих хронических компрессий для полной окклюзии сосудов или дисфункции нервной ткани, и есть ли положительная основа для асептических воспалительных поражений в жировой ткани между компрессией и оболочкой нерва.
Поэтому диагноз остается неясным, что приводит к слепоте при данной процедуре; это будет самым большим терапевтическим риском для процедуры передней боковой декомпрессии шейного отдела позвоночника, которая имеет высокий уровень смертности. Поэтому при «шейном спондилезе» в плановом порядке проводится вертебральная артериограмма, которая является необходимым и ответственным мероприятием для пациента. Традиционный диагноз шейного спондилеза позвоночной артерии является научным.
В настоящее время при вертебральной артериографии предпочтение отдается прямой пункции через позвоночную или подключичную артерии или ретроградной канюляции через плечевую артерию из-за сложности и низкого процента успеха ретроградной канюляции через бедренную артерию или ее ветви, тем более что некоторые ученые включают последнюю в качестве рутинного теста перед операцией декомпрессии позвоночной артерии. Однако последние два вида визуализации показывают только одностороннюю позвоночную артерию, но не контралатеральную позвоночную артерию.
Даже при наличии объективных доказательств одностороннего сдавления и обструкции позвоночной артерии диагноз заболевания не может быть установлен, поскольку не известно патогенное состояние контралатеральных сосудов. Поэтому такое рутинное предоперационное обследование односторонней позвоночной артерии не способствует улучшению качества лечения и является избыточным. Не является ли самообманным заблуждением использовать это как объективную основу для показаний к операции при «шейном спондилезе позвоночной артерии»?
Что касается церебральной гемограммы, то церебральная гемограмма у пациентов с головокружением может только указать на нарушение кровоснабжения вертебробазилярной артерии, но не может определить, вызвано ли это нарушение костными или мышечными факторами. В 40 случаях с такими же клиническими проявлениями, как «шейный спондилез позвоночной артерии» и типичной костной дегенерацией шейного отдела позвоночника, которые были диагностированы как «шейный спондилез» по традиционным критериям и неизбежно неэффективны при массажной терапии, автору удалось полностью снять признаки массажа с помощью стимуляции точек давления.
Когда церебральная гемограмма была пересмотрена после стимуляции точек давления, 67,50% аномальных церебральных гемограмм вернулись к норме, 25,00% улучшились и 7,50% были такими же нарушенными, как и раньше. Во-вторых, автор также отобрал 15 случаев «шейного спондилеза», в которых кранио-церебральные признаки были вылечены с помощью операции экстра-вертебрального высвобождения мягких тканей 10 лет назад, и они работали нормально в течение длительного времени после операции без истории рецидива признаков, в то время как церебральная гемограмма все еще показывала нарушения снабжения вертебробазилярной артерии в 60% случаев.
Это приводит к следующему.
(i) шейный спондилез (кроме спинномозгового типа) может быть вылечен сильной стимуляцией точек давления на голову, шею, спину и плечо без лечения дегенеративного шейного отдела позвоночника и костного роста, что указывает на то, что черепно-мозговые признаки не связаны с костным ростом и что истинной причиной является повреждение мягких тканей головы, шеи, спины и плеча вне позвоночного канала;
Исчезновение кранио-церебральных признаков не тождественно возвращению к нормальным изменениям церебральной гемограммы, и между ними нет необходимой причинно-следственной связи (подробнее см. «Клинические исследования патогенеза и диагностические критерии «шейного спондилеза позвоночной артерии»» в вышеупомянутом сборнике).
В настоящее время в ряде дисциплин, особенно в области внутренней медицины и физической диагностики, пациентам с тяжелыми кранио-церебральными признаками, осложненными повреждением мягких тканей шейно-дорсальной и плечевой областей вне позвоночного канала, обычно ставят диагноз «недостаточность вертебробазилярной артерии». Такой диагноз не соответствует… Это срочный и важный вопрос, требующий глубокого обсуждения, переосмысления и постановки диагноза, соответствующего объективной реальности.