1. Причины носовых кровотечений 1.1. Местные факторы Носовые кровотечения являются симптомом заболевания и в зависимости от характера вызвавшего их заболевания делятся на местные и системные причины, которые в дальнейшем можно разделить на распространенные и нераспространенные в зависимости от их частоты. Среди местных причин носовое кровотечение, вызванное ковырянием пальцем, является распространенной причиной носового кровотечения, наблюдаемой в основном у детей. Повреждение слизистой оболочки носа в результате применения местных назальных препаратов, таких как кортикостероиды и антигистаминные препараты, может привести к небольшим носовым кровотечениям у 17 ~ 23% пациентов, использующих эти препараты. Неправильное применение назальных препаратов также может стать причиной носового кровотечения. Распыление лекарства на боковую стенку носовой полости может уменьшить воздействие лекарства на носовую перегородку и, таким образом, снизить частоту необильных кровотечений, а исследования также показали, что левостороннее и правостороннее использование назальных спреев коррелирует с латеральностью места носового кровотечения, поэтому пациентам следует рекомендовать распылять спрей в правую носовую полость левой рукой, а в левую носовую полость — правой. Травма носовой кости и носовой перегородки может вызвать сильное носовое кровотечение. Сухость слизистой оболочки носа зимой может увеличить частоту носовых кровотечений. Искривление или перфорация носовой перегородки (что часто вызывает сухость слизистой оболочки носа), бактериальный или вирусный риносинусит и опухоли носа могут вызывать ринорею. 1.2. Системные факторы Ретроспективные исследования показали, что 45% пациентов, госпитализированных по поводу ринореи, имеют системные заболевания, которые являются потенциальными причинами ринореи. Носовые кровотечения могут возникать у людей с нарушениями свертываемости крови, включая генетические дефекты, такие как гемофилия, приобретенные нарушения свертываемости крови, такие как заболевания печени и почек, применение антикоагулянтов, гематологические злокачественные опухоли, а низкие дозы аспирина могут несколько увеличить частоту носовых кровотечений. В рандомизированном контролируемом исследовании частота носовых кровотечений составила 19,1% у женщин, принимавших низкодозированный аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с 16,7% в контрольной группе, принимавшей плацебо. Гипертония может вызывать кровотечения из носа, но и эта теория в настоящее время является спорной. Одно кросс-секционное исследование не выявило корреляции между гипертонией и ринореей. Также было высказано предположение, что у пациентов с ринореей повышается артериальное давление. Однако при возникновении кровотечения из носа трудно определить, что причиной его является гипертония, так как многие пациенты испытывают волнение во время кровотечения из носа, что может привести к повышению артериального давления. Наследственное геморрагическое расширение капилляров — еще одно генетическое заболевание, предрасполагающее к ринорее. 2, Варианты лечения ринореи 2.1, Компрессия Компрессия используется при более слабом переднем носовом кровотечении. Большинство передних носовых кровотечений являются самоограничивающимися, и большинство передних носовых кровотечений можно остановить путем сдавливания области Литтла. Правильное сдавливание должно осуществляться путем сдавливания передней части обоих крыльев носа по направлению к носовой перегородке большими или указательными пальцами в течение 20 минут (рис. 1) [15]. Переднее носовое кровотечение также можно сжать на 15 минут, заполнив переднюю часть носовой перегородки ватным тампоном с деконгестантом. Помимо компрессов, полезно также местное распыление гидроксиметазолина. Результаты одного исследования показали, что местное применение гидроксизолина у пациентов с ринореей, оказавшихся в экстренной ситуации, позволило остановить кровотечение у 65% пациентов [17]. 2.2, прижигание Эрозия или прижигание могут быть выбраны, когда носовое кровотечение невозможно контролировать с помощью компрессии и применения местных деконгестантов. Химическое прижигание нитратом серебра или трихлоруксусной кислотой может быть применено после назальной анестезии и применения деконгестантов. Химическое прижигание является безопасным и эффективным и может эффективно контролировать более половины кровотечений, которые невозможно контролировать с помощью деконгестантов [17]. Химическая каутеризация только одной стороны снижает риск медикаментозно индуцированной перфорации перегородки. Химическая каустерия может быть использована при менее активном кровотечении или когда активное кровотечение контролируется и кровоточащий сосуд четко идентифицирован. Если химическая каутеризация должна применяться с обеих сторон перегородки, то каутеризация должна проводиться с разницей в 4-6 недель, чтобы дать возможность слизистой вырасти и восстановиться. 2.3 Каутеризация: Каутеризация передней носовой полости используется при кровотечении в маленькой области, которое невозможно контролировать вышеуказанными методами. Традиционные наполнители — это небиоразлагаемые материалы, такие как масляная марля, расширенная губка Merocel и гель Rhino. Эти пломбы необходимо удалять через 1-3 дня после установки. Клинические рандомизированные контролируемые исследования показали, что 60-80% носовых кровотечений, не поддающихся лечению деконгестантами, можно контролировать с помощью тампонады. Разницы в контроле кровотечения между расширяющейся губкой Merocel и гелем Rhino нет, но гель Rhino легче вводить и выводить. Задняя носовая тампонада является методом выбора при заднем носовом кровотечении. Кровотечение из птеригопалатинной артерии требует задней носовой тампонады, и приблизительно 70% задних носовых кровотечений можно контролировать с помощью задней носовой тампонады. Осложнения при конопачении носа включают гематому носовой перегородки, абсцессы из-за повреждения конопатки, синусит, некроз от давления и, редко, серьезные осложнения, такие как сепсис, сердечная аритмия, гипоксия и смерть. При сохранении носового пломбировочного материала часто необходимо нанести на поверхность пломбировочной колбы антибактериальную мазь или провести лечение пероральными антибиотиками, чтобы избежать синдрома токсического шока. Данных о частоте этого осложнения у пациентов с назальными пломбами нет, но у пациентов с назальными пломбами после назальной хирургии частота этого осложнения составляет 0,0165%. Неясно, связан ли синдром токсического шока с тампонадой носа, поскольку он все еще встречается после операций на синусах без тампонады. Поскольку это осложнение встречается редко, также отсутствуют данные о том, что частота этого осложнения может быть снижена при применении антибиотиков. В связи с возможностью асфиксии пациентам с пломбированием передней или задней ноздри необходимо регулярно проверять насыщение кислородом в больнице. Баллонная тампонада при кровотечениях из носа также является одним из вариантов, когда передняя часть баллона вводится вдоль основания носовой полости и баллон надувается стерильной водой или воздухом до тех пор, пока кровотечение из носа не прекратится. coles et al [23] сравнили физраствор и стерильную воду и обнаружили, что баллон можно надувать физраствором в течение более длительного периода времени при том же давлении. При кровотечении из задней части носа используется устройство с двумя баллонами, при этом задний баллон проходит через носоглотку и герметизирует заднюю ноздрю, чтобы заполнить и сжать место кровотечения, а передний баллон надувается в передней носовой полости, чтобы предотвратить отступление заднего баллона. Катетер Фолея также может быть использован в качестве замены при отсутствии специального баллона. Во время баллонной тампонады пациента можно разместить в любом положении, независимо от позиции у тяжелобольных, коматозных пациентов, и подходит для коматозных, трудно открывающих рот, пожилых и хрупких пациентов и несговорчивых детей. Осложнения баллонной тампонады включают аспирацию физраствора, гангрену от давления, перфорацию и инфекцию. 3. Хирургическое лигирование и вмешательство Хирургическое лигирование и вмешательство применяются при трудноизлечимых носовых кровотечениях. Когда носовое кровотечение иногда трудно контролировать традиционными методами гемостаза, его называют неразрешимым носовым кровотечением. Хирургическое лигирование или эндоназальная эндоскопическая эрозия внутренней верхнечелюстной, наружной сонной и птеригопалатинной артерий необходимы при трудноизлечимой ринорее. Врачи-интервенционисты могут эмболизировать терминальные ветви внутренней верхнечелюстной и птеригопалатинной артерий для лечения заднего носового кровотечения. Sokoloff et al. (1974) первыми сообщили о применении эмболизации при носовом кровотечении, а Merland et al. (1980) сообщили о 97% успешности эмболизации при сильном носовом кровотечении, поэтому эта техника широко признана. Хотя результаты этого метода сопоставимы с результатами хирургического лечения, существует риск серьезных осложнений, который значительно различается у разных авторов и может быть связан с техникой эмболизации. частота встречаемости 2/47. Серьезные осложнения включают инсульт, лицевой паралич, слепоту и повреждение почек в результате применения контраста, частота которых составляет около 4%. Незначительные осложнения, такие как лицевая боль, отек лица, головная боль, спутанность сознания, аномальные ощущения, боль при жевании, онемение и гематома, встречаются примерно в 10% случаев. Напротив, процент успешного лечения составляет 80-90 %. Эмболизация редко используется для передней и задней ситовидных артерий из-за риска введения катетера во внутреннюю сонную или глазную артерию, что сопряжено с большим риском инсульта и слепоты. Поэтому большинство ЛОР-хирургов используют наружную перевязку передней и задней ситовидных артерий, отделяя их от надкостницы орбиты вдоль верхней поверхности орбиты, примерно в 2,5 см от переднего ободка орбиты. Сосудисто-нервную оболочку передней ситовидной артерии можно увидеть выходящей медиально у лобно-ситовидного шва, ее перевязывают или биполярно прижигают в каркасе непосредственно перед выходом передней и задней ситовидных артерий из каркаса. Если гемостаз не достигнут, можно перевязать заднюю септальную артерию, продолжая входить в нее задним путем примерно на 6 мм. Исследования показали, что процент успеха хирургического лигирования птеригопалатинной артерии сопоставим или лучше, чем при интервенционном лечении. С помощью современных назальных эндоскопических методик перевязка может быть выполнена за 30-60 минут, а осложнения при ангиографии при назальном эндоскопическом лигировании исключены. Однако для этого требуется общая анестезия. Перевязка птеригопалатинной артерии позволяет выписать пациента раньше и сократить продолжительность пребывания в стационаре.