Основные требования к питанию детей грудного и раннего возраста (0-36 месяцев) заключаются в обеспечении роста и предотвращении дефицита питательных веществ. Правильное питание детей способствует профилактике острых и хронических заболеваний, благоприятно сказывается на их физическом росте и нервно-психическом развитии. Вследствие генетических и метаболических различий потребности детей в питании значительно отличаются друг от друга. Правильное питание и кормление не только улучшает рост и развитие в раннем возрасте, но и оказывает значительное влияние на здоровье (например, профилактика ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.) на более поздних этапах жизни. В разных странах мира разработаны рекомендации по кормлению, учитывающие особые потребности в питании детей грудного и раннего возраста, однако долгое время рекомендации по кормлению детей грудного и раннего возраста (например, возраст введения прикорма, первый вводимый продукт, поливитаминная добавка, количество приемов пищи, количество молока после введения других продуктов и т.д.) в разных регионах страны различались. Поэтому данная рекомендация по кормлению была разработана с целью стандартизации содержания и поведения педиатрической и детской медицинской помощи и руководства кормлением младенцев и детей раннего возраста в различных регионах. Нин Пэн, отделение педиатрии больницы традиционной китайской медицины (ТКМ) «Сонъюань» I. Выбор продуктов питания для младенцев и детей раннего возраста (a) Жидкая пища (молоко) 1. Грудное молоко: Грудное молоко является наиболее идеальной естественной пищей для младенцев и играет незаменимую роль в здоровом росте и развитии младенцев. Здоровое и сбалансированное по питательным веществам материнское молоко способно обеспечить все потребности в питательных веществах, необходимых полноценному ребенку для нормального роста до шести месяцев. 2. Формула: Непереработанное животное молоко не соответствует уровню развития пищеварительного тракта, иммунной функции и почек младенцев. Формуле молока следует отдавать предпочтение в тех случаях, когда грудное вскармливание невозможно или когда дети постепенно отвыкают от грудного молока. Применение выбирается в зависимости от возраста. Недоношенных детей следует по возможности кормить грудью. Для детей с очень низкой массой тела при рождении рекомендуется использовать молочные смеси, разработанные в соответствии с физиологическими особенностями недоношенных детей, чтобы восполнить дефицит питательных веществ в грудном молоке матери недоношенных детей (подробнее см. «Рекомендации по вскармливанию недоношенных детей с низкой массой тела при рождении»). 3. жидкое цельное молоко, йогурт: можно употреблять после младенчества. 4. лечебные молочные смеси: для лечения некоторых заболеваний у детей грудного возраста предлагаются специальные лечебные молочные смеси. (1) Смесь на основе глубоко гидролизованного белка или свободных аминокислот: дети с диагнозом «аллергия на коровье молоко» должны находиться на грудном вскармливании как можно дольше, до 12-18 месяцев; если грудное вскармливание невозможно, предпочтение следует отдавать смеси на основе глубоко гидролизованного белка или свободных аминокислот, и каждые 3-6 месяцев посещать специалистов для корректировки сроков лечения. Для лечения аллергии на коровье молоко не следует использовать смеси с частично гидролизованным белком, соевые смеси и козье молоко. (2) Безлактозная молочная смесь: дети с врожденной непереносимостью лактозы должны использовать безлактозную молочную смесь в течение длительного периода времени; для детей с острой диареей, вызвавшей вторичную непереносимость лактозы, она может использоваться до 2-4 недель после выздоровления. (3) Другие специальные сухие смеси: в зависимости от характера заболевания могут использоваться различные специальные сухие смеси, например, при тирозинемии следует использовать сухую смесь с низким содержанием тирозина, а при классической фенилкетонурии — сухую молочную смесь с низким содержанием фенилаланина. (ii) Полутвердая и твердая пища Полутвердая и твердая пища — это пища, отличная от молока, которая соответствует потребностям младенцев в питании и развитию навыков приема пищи. Полутвердая пища — это пища для первой стадии младенчества, которую часто называют переходной пищей, пищей для грудного вскармливания, когда-то называли прикормом или пищей для отлучения от груди. Продукты первого этапа — это специально приготовленные детские продукты или домашняя, богатая питательными веществами, пюреобразная (кашеобразная) пища, преимущественно растительного происхождения, в том числе обогащенная железом рисовая крупа, пюре из фруктов, пюре из корнеплодов, клубней или кабачков. Твердая пища — это пища второго этапа для младенцев, и ее разнообразие близко к пище взрослых, чтобы обеспечить потребности младенцев в питательных веществах; твердость или размер пищи должны быть увеличены умеренно, чтобы адаптироваться к развитию жевательных и глотательных функций младенцев, например, фарш, крошка, пальцы или полоски мягкой пищи, включая фрукты, овощи, рыбу и мясо, яйца. (iii) Общая семейная (взрослая) пища Младенцы начинают учиться есть вместе со взрослыми на более позднем этапе. Примерно в возрасте 2 лет младенцы могут есть общую семейную пищу, приготовленную вместе со взрослыми, но при этом следует обращать внимание на мягкость текстуры и легкость. Грудное вскармливание: подходит для детей с хорошей способностью к сосанию и глотанию. Учитывая физиологическую зрелость пищеварительной системы, рост и развитие, дети должны находиться исключительно на грудном вскармливании не менее 4 месяцев после рождения. Рекомендуется кормить ребенка грудью до 12 месяцев, вводя при этом другие продукты питания для удовлетворения потребностей ребенка в росте и развитии. Частичное грудное вскармливание: Одновременное грудное вскармливание и кормление молочной смесью — это частичное грудное вскармливание. В клинической практике, в зависимости от возраста ребенка, назначение докорма молочными смесями может быть различным. Например, если у ребенка в возрасте 4-6 месяцев недостаточно грудного молока и ему необходимо докармливать смесью, то при каждом кормлении следует сначала опорожнить грудь (с обеих сторон), а затем докормить недостаточную часть грудного молока смесью, количество докорма определяется аппетитом ребенка и количеством грудного молока, т.е. «восполнить недостаток, сколько сможешь»; такой метод поможет стимулировать секрецию грудного молока. После 6 месяцев, когда грудное молоко не может поддерживать нормальный темп роста и развития младенцев, для поддержания нормального уровня роста младенцев необходимо дополнительное питание молочными смесями. Кормление молочной смесью: когда грудное вскармливание по разным причинам невозможно, для кормления младенцев используется исключительно молочная смесь, которая называется молочной смесью. 1. Раннее грудное вскармливание: 2 недели после рождения — ключевой период для установления грудного вскармливания, время первого сосания после рождения — ключевой момент для успешного установления грудного вскармливания, рекомендуется начинать первое сосание как можно раньше (<1 ч). 2. стимулирование секреции молока: дети в возрасте 0-2 месяцев часто сосут сосок, кормят по требованию, опорожняют грудь при каждом кормлении, а эмоциональное расслабление матери способствует секреции молока. 3. Оценка выработки молока: Грудное молоко или молочная смесь являются основным источником питания для младенцев в возрасте до 6 месяцев. Поскольку количество выделяемого грудного молока определить нелегко, при удовлетворительной прибавке массы тела, хорошем состоянии сна и нормальном мочеиспускании (>6-7 раз/сут) можно говорить о том, что количество грудного молока достаточно. Потребление молочных смесей можно оценить, исходя из массы тела ребенка, его энергетических потребностей (80-95 ккал/кг/сут, 1 ккал=4,184 кДж) и технических характеристик молочного продукта. Несмотря на введение других продуктов питания для детей старше 6 месяцев, грудное молоко или молочная смесь остаются важным источником питания для младенцев (обычно около 800 мл/сутки общего количества молока). 4. Приготовление и хранение продуктов питания: Обеспечение чистоты и гигиены продуктов питания, посуды и воды при приготовлении и хранении пищи для младенцев и детей раннего возраста является ключевым фактором снижения инфекции у младенцев. Поэтому перед приготовлением пищи необходимо простерилизовать посуду, вымыть руки и подготовить пищу к употреблению; остатки пищи следует хранить в холодильнике, а во избежание загрязнения рекомендуется их подогревать. Молоко следует готовить строго в соответствии с инструкцией, чтобы не разбавлять его слишком большим количеством воды или сухого молока, что может привести к недоеданию или повреждению почек у ребенка. 5. количество жидкости: дети в возрасте до 6 месяцев могут получать достаточное количество жидкости из грудного молока и других продуктов питания. Чтобы снизить нагрузку на желудок и кишечник, не следует давать младенцам слишком много воды или фруктовых соков. Грудные дети мочатся 6-7 раз в сутки, что свидетельствует о том, что потребление жидкости в основном адекватно. В позднем младенчестве, когда питание детей раннего возраста приближается к питанию взрослых, можно давать соответствующее количество воды или фруктового сока (<200 мл/сут), особенно в летние месяцы. Существуют индивидуальные различия в количестве потребляемой воды, поэтому навязывать ее не нужно. Пить воду или фруктовый сок за 1 ч до еды нецелесообразно, чтобы не влиять на аппетит детей. 6. состояние здоровья матери и противопоказания к грудному вскармливанию: от грудного вскармливания следует отказаться, если мать инфицирована вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), страдает тяжелыми заболеваниями (например, хроническим нефритом, сахарным диабетом, злокачественными опухолями, психическими заболеваниями, эпилепсией, сердечной недостаточностью и т.д.), имеет в рабочей среде радиоактивные вещества, получает антиметаболиты, химиотерапевтические препараты или специальные лекарства, принимает наркотики или злоупотребляет ими, инфицирована вирусом простого герпеса, больна активным туберкулезом. При активном туберкулезе грудное вскармливание следует прекратить. Дети от матерей с положительной реакцией на поверхностный антиген вируса гепатита В (HbsAg), е-антиген вируса гепатита В (HbeAg) и антитела к сердцевине вируса гепатита В (anti-HBc) ("тройной позитив") должны быть иммунологически защищены, а матери не должны кормить грудью. Матери, перенесшие острые инфекционные заболевания, могут сцеживать молоко и пастеризовать его (62-65°С в течение 30 мин) перед кормлением. Матери, являющиеся HBsAg-положительными, HBeAg-положительными, хроническими носителями вируса гепатита В (HBV) или серопозитивными по цитомегаловирусу (CMV), могут продолжать кормить грудью; матери с заболеваниями щитовидной железы могут спокойно кормить грудью, но необходимо регулярно измерять функцию щитовидной железы; матери, инфицированные туберкулезом, могут кормить грудью, если они прошли лечение и у них нет клинических симптомов. Если мать серопозитивна по CMV, то при стерилизации молока путем замораживания или нагревания можно снизить нагрузку CMV в молоке. С постепенным созреванием пищеварительной системы младенца и потребностями его роста и развития чистое молочное питание (грудное молоко или молочная смесь) уже не может удовлетворить все потребности младенцев в энергии и питательных веществах, и питание младенца должно быть переведено на твердую пищу взрослых. При правильном введении других продуктов питания они не только удовлетворяют потребности в питании, но и прививают младенцам любовь к различным видам пищи и способность к самостоятельному кормлению. 1. Время введения других продуктов питания: вес младенца в возрасте 4-6 месяцев превышает 6,5-7,0 кг, что свидетельствует о развитии пищеварительной системы младенца, в частности о выработке ферментов, развитии способности жевать и глотать, прорезывании зубов и т.д.; уже развиваются такие движения, как вытягивание шеи и движение рук ко рту, и можно начинать вводить другие продукты питания. Критическое окно" для введения прикорма находится в возрасте от 4 до 6 месяцев. Рекомендуется знакомить младенцев с другими продуктами питания не ранее 4 месяцев и не позднее 8 месяцев, но чаще всего в возрасте от 4 до 6 месяцев. Принципы введения: (1) Порядок введения: по принципу введения первыми другими продуктами должны быть продукты, которые могут дополнить питание железом, легко усваиваются и не вызывают аллергии. Первыми часто вводятся каши, обогащенные железом. За ними следуют другие продукты первого этапа, такие как пюре из фруктов, пюре из корнеплодов и клубней, дыни и бобовые. Пища I этапа для младенцев в основном помогает тренировать навыки жевания и глотания, стимулирует развитие вкусовых ощущений, может быть дополнена небольшим количеством витаминов и минеральных питательных веществ, при этом ее потребление не должно влиять на общее потребление энергии младенцем или изменять темпы его роста; она постепенно трансформируется в пищу II этапа для младенцев в возрасте 7-8 месяцев до перехода на пищу взрослых; для обеспечения основных питательных веществ и высокой энергетической плотности младенцы в возрасте 7-12 месяцев должны по-прежнему поддерживать количество грудного молока (см. рис. 1). Для обеспечения основными питательными веществами и высокой энергетической плотностью дети в возрасте 7-12 месяцев должны по-прежнему поддерживать количество молока (около 800 мл/сут), а потребление других продуктов питания сильно варьируется у разных людей, чтобы не влиять на потребление молока. Для детей младшего возраста потребление молока должно быть ограничено тем количеством, которое не мешает потреблению основных продуктов питания (не менее 500 мл/сутки). (2) Постепенная адаптация: для адаптации к новой пище младенцам требуется время, поэтому перед введением нового продукта рекомендуется попробовать каждый продукт 10-15 раз (5-7 дней), пока младенец постепенно не примет его. Введение одного продукта может стимулировать развитие вкусовых ощущений младенца и помочь отследить неблагоприятные пищевые реакции ребенка, особенно пищевую аллергию. Количество новой пищи должно быть от малого к большому, т.е. начинать с 1 ложки и постепенно увеличивать количество, т.е. "от малого к большому, от одного к многим", и может заменить 1-2 раза грудное молоко после 6-7 месяцев. (3) Изменение текстуры пищи: текстура пищи для младенцев должна меняться с возрастом, чтобы способствовать развитию оральной функции младенцев. Например, в возрасте 4-6 месяцев следует использовать пюре для тренировки координированных движений и способности глотать; в возрасте 7-9 месяцев следует использовать рассыпчатую пищу, чтобы помочь ребенку научиться жевать и увеличить энергетическую плотность пищи; после 12 месяцев можно пробовать ту же пищу, что и другие члены семьи. В возрасте до 3 лет следует избегать продуктов, легко вызывающих удушье, таких как арахис, дыня и другие ореховые продукты. (4) Формирование навыков приема пищи: Уровень развития навыков приема пищи у младенцев связан с формированием привычек питания, ростом и развитием детей младшего возраста. Например, младенцы учатся брать пищу с ложки в возрасте 4-6 месяцев; учатся пить из чашки в возрасте 7-9 месяцев; учатся захватывать пищу руками в возрасте 10-12 месяцев. Пальчиковая пища может помочь младенцам в приеме пищи, повысить их интерес к еде, помочь им скоординировать движения глаз и рук и развить способность к самостоятельному приему пищи. Помимо грудного вскармливания по требованию на ранней стадии младенчества, после 3-4 месяцев рекомендуется постепенно переходить на грудное вскармливание или регулярный прием пищи, а после 4-6 месяцев - отказаться от ночного приема пищи, чтобы ввести другие продукты и привить хорошие привычки в отношении еды и сна. Количество приемов пищи через равные промежутки времени зависит от возраста младенцев и детей раннего возраста, емкости желудка, энергетической плотности пищи и количества пищи, съедаемой за каждый прием, и обычно прием пищи осуществляется 5-6 раз в день. Продолжительность каждого приема пищи для детей составляет 20-25 мин (<30 мин), между приемами пищи перекусывать не следует (табл. 1). 1. грудные дети: (1) 0-3 месяца: предпочтительно кормление грудью по требованию; после 3 месяцев постепенно вводится регулярное кормление; (2) 4-6 месяцев: регулярное кормление грудью, примерно каждые 3-4 часа, 5-6 раз в день; после 4 месяцев можно прекратить ночные кормления; (3) 7-12 месяцев: регулярное питание, 5-6 раз в день, состоящее из 4-5 раз молока и 2 раз каши. (2) Дети раннего возраста: два основных приема пищи, 2-3 раза в день молоко и питательные закуски, контролируемые перекусы между приемами пищи. 1-2-летние дети должны принимать пищу в отдельные приемы и поощряться к самостоятельному приему пищи; после 2 лет дети должны принимать пищу самостоятельно. Дети должны сами определять количество пищи, которое они хотят съесть, их нельзя заставлять есть; они не должны играть, смотреть телевизор или преследовать родителей во время еды; регулярное время и место приема пищи помогают детям сформировать хорошие пищевые привычки. Дети могут питаться соответствующими молочными смесями, жидким цельным молоком или йогуртом. Различные продукты питания содержат различные питательные и другие полезные для здоровья вещества. Ни один продукт не может обеспечить человека всеми необходимыми питательными веществами, поэтому разнообразие продуктов - первое и главное условие обеспечения сбалансированного питания. В первую очередь, как правило, должно удовлетворяться потребление энергии, затем белка. Энергетическое соотношение макронутриентов составляет 8-15% для белков, 55-60% для углеводов, 45-50% для жиров (в возрасте 0-6 месяцев), 35-40% (в возрасте 6-12 месяцев) и 30-35% (в возрасте 12-24 месяцев). Недостаточное количество молока или крахмалистой пищи может привести к недостаточному потреблению белка, поэтому рекомендуется увеличить потребление животной пищи. Животная пища богата высококачественным белком и микроэлементами, такими как минералы и витамины, и имеет высокую биодоступность из молочных продуктов, мяса и яиц, а также отличается высоким содержанием жира и высокой энергетической плотностью, являясь единственным источником витамина B12. После 6-месячного возраста количество питательных веществ, получаемых из других продуктов, постепенно увеличивается, например, энергия с 50% от общей энергии постепенно увеличивается до 70%; состав других питательных веществ следующий: белок 20%-45%, витамин А 5%-30%, витамин В150%-80%, витамин В250%-65%, витамин В675%-88%, кальций 60%, цинк 85%, железо около 100%. При замене продуктов питания для детей старшего возраста и малышей. Для перевода младенцев и детей младшего возраста на более крупное питание следует использовать легкоусвояемую пищу с высокой энергетической плотностью и высоким содержанием белка; пища на водной основе имеет низкую энергетическую плотность и может увеличить нагрузку на желудок и кишечник, поэтому ее не следует употреблять часто, например, каши, супы, бульоны и т.п. Грудное молоко является источником питания железом для детей в возрасте до 6 месяцев, а после 4-6 месяцев необходимо своевременно вводить богатые железом продукты (в том числе обогащенные железом молочные смеси, рисовую муку и т.д.) или дополнительное элементарное железо в дозе 1-2 мг/(кг.д). Дети младшего возраста должны уделять внимание сбалансированному и полноценному питанию, их ежедневный рацион должен включать животную пищу (мясо, птицу, рыбу, яйца и т.д.), достаточное количество жиров (5-10 г), разнообразные овощи и фрукты. Молочные и животные продукты богаты цинком. Молоко и молочные продукты могут удовлетворить потребности в кальции, необходимом для роста и развития младенца. Молочные продукты, продукты животного происхождения, оранжевые фрукты и оранжевые овощи богаты витамином А или каротином; зеленые листовые овощи, соевые бобы и молочные продукты богаче витаминами группы В. Правильное пребывание на свежем воздухе может способствовать синтезу в коже витамина D (VitD), а потребление витамина D должно включать содержание витамина в продуктах питания, солнечное облучение, препараты витамина D и продукты, обогащенные витамином D (подробнее см. "Рекомендации по профилактике и лечению витамин D-дефицитного рахита у детей"). Предыдущие исследования показали, что потребности детей в микронутриентах могут быть удовлетворены и при достаточном содержании в пище белка и энергии, что позволяет предположить, что сбалансированное питание содержит все витамины и микронутриенты и не нуждается в дополнительном питании. Оценка питания включает оценку физического роста, анализ рациона питания, клинических проявлений и лабораторных исследований. Регулярная оценка роста и развития, уровня роста, скорости роста и пропорциональности являются лучшими показателями для мониторинга. Различные микроэлементы имеют разное распределение в организме, разные пути метаболизма и регуляции, и методы их определения сложны. Простое определение уровня в сыворотке крови не может отразить состояние микроэлементов в организме. Вскармливание детей грудного и раннего возраста должно быть индивидуальным, потребление питательных веществ должно определяться в соответствии с физиологической зрелостью ребенка, при этом необходимо учитывать переносимость младенцами различных видов и текстур пищи и корректировать план питания. Китайский педиатрический журнал, том 47, № 7, июль 2009 г.