Межлопаточные переломы бедренной кости у пожилых людей с последствиями церебрального тромбоза чаще встречаются в клинической практике и имеют определенную специфику в периоперационном лечении. С января 2012 года по ноябрь 2013 года в нашу больницу поступило 32 таких пациента, 2 из них лечились консервативно, а 30 — хирургически. У остальных 28 пациентов переломы зажили в течение 3 месяцев и вернулись к состоянию до перелома. Результаты лечения были удовлетворительными и анализировались следующим образом: 1. 82,5 года. Анамнез церебрального тромбоза варьировался от 0,5 до 8 лет, в 14 случаях наблюдался неполный паралич левой конечности, в 4 случаях — полный паралич левой конечности; в 12 случаях — неполный паралич правой конечности и в 2 случаях — полный паралич правой конечности. Классификация Дженсена: тип I — 4 случая; тип II — 3 случая; тип III — 8 случаев; тип IV — 12 случаев; тип V — 5 случаев. Время поступления: 25 случаев поступили в больницу в экстренном порядке после травмы; 4 случая поступили в период от 1 дня до 1 недели после травмы, среди которых у 3 были декубитные язвы в крестцово-копчиковой области; 2 случая поступили через 1 неделю после перелома, среди которых у 1 были декубитные язвы в крестцово-копчиковой области и у 1 — множественные декубитные язвы; 1 случай поступил через 15 дней после травмы и имел множественные декубитные язвы. 1.2 Предоперационная подготовка После поступления в клинику проводилось вытяжение кожи на пораженных конечностях, выполнялись рутинные лабораторные анализы и обследования, а также запрашивалось ультразвуковое исследование глубоких вен обеих нижних конечностей для исключения тромбоза глубоких вен (ТГВ). Для экстренных пациентов срочно проводят обычный анализ крови и пять коагуляционных тестов. Если тромбоциты не понижены, пять коагуляционных тестов в норме или предполагают гиперкоагуляционное состояние, исключаются такие противопоказания, как пептическая язва и кардиогенный инфаркт мозга. Для экстренных пациентов антикоагуляционная терапия низкомолекулярным гепарином кальция проводится через 12 часов после травмы, а для пациентов, поступивших более чем через 12 часов после травмы, антикоагуляционная терапия проводится немедленно. При сопутствующих других заболеваниях обратитесь за соответствующей медицинской консультацией. Пациенты с декубитусными язвами лечились сменой повязок и интенсивной терапией с регулярным поворотом. Для всех пациентов проводите кожное вытяжение или костное торможение пораженной конечности для уменьшения боли и разумно применяйте обезболивающее лечение; понимайте состояние сна пациента; общайтесь с пациентом, чтобы уменьшить психологическое давление на пациента и поддерживать оптимистическое состояние духа. Пусть семья пациента понимает цель и значение операции и активно сотрудничает с врачом. Обратитесь к анестезиологу для консультации и предоперационной подготовки. Если позволяют условия, работайте как можно раньше. 1.3 Лечение Из 32 пациентов у одного вскоре после поступления случился обширный инфаркт головного мозга, и он был направлен на лечение в отдел внутренних болезней. У одного была сердечная недостаточность с полной блокадой ветвей левого пучка, и он был направлен в отдел внутренних болезней для консервативного лечения. Остальным 30 пациентам была проведена минимально инвазивная PFNA. На второй день после операции пациенту необходимо разрешить пассивно или активно сидеть под руководством врача. Пациентам, не испытывающим сильных болей, можно разрешить вставать с кровати, частично или полностью переносить вес, но требуется тщательный контроль для предотвращения дальнейших падений. 2. Результаты Все 30 пациентов были выписаны из больницы в сроки от 3 дней до 2 недель после операции. Один пациент умер от внезапного инфаркта миокарда через 3 месяца после операции и один пациент умер от инфаркта головного мозга через 4 месяца после операции. У остальных пациентов переломы зажили и вернулись к состоянию до перелома через 3 месяца. 3. Обсуждение Последствия церебрального тромбоза, возникающего у пожилых людей с межлопаточными переломами, характеризуются большим количеством сочетанных медицинских заболеваний, чаще всего диабетом, гипертонией и ишемической болезнью сердца; часто сопровождаются нарушениями коагуляции, остеопорозом, эмоциональной депрессией и неадекватным домашним уходом. У некоторых пациентов в прошлом было несколько инфарктов головного мозга. Ключевым моментом в лечении межлопаточных переломов бедренной кости является: во-первых, снижение смертности и, во-вторых, снижение частоты возникновения энтропиона бедра [1]. Возникновение межлопаточных переломов бедра у пожилых людей с последствиями церебрального тромбоза и большим количеством сопутствующих заболеваний, несомненно, увеличивает высокую смертность пациентов. В ходе клинической практики лечения 32 пациентов был обобщен следующий опыт: обращайте внимание на боль и сон, хорошо выполняйте психологическое руководство; обращайте внимание на антикоагуляцию и антитромбоз, раннее хирургическое лечение; хирургическая модальность должна быть четкой, раннее освобождение послеоперационной кровати. Обращайте внимание на боль и сон, хорошо проводите психологическое консультирование. После поступления в больницу сделайте кожное вытяжение или костное вытяжное торможение пораженной конечности, чтобы уменьшить боль; если боль сильная, разумно назначьте обезболивающее лечение; спросите пациентов об их сне и исправьте инверсию сна; полностью общайтесь с пациентами, чтобы устранить их страх и пессимизм и предотвратить возникновение старческой прозопагнозии[2]. Выслушать семью пациента, подробно ознакомить с принципами лечения и лечебной ситуацией, добиваться активного сотрудничества со стороны семьи. Уделяйте внимание антикоагуляции и профилактике тромбоза, а также раннему хирургическому лечению. У пожилых людей с последствиями церебрального тромбоза, у которых развиваются межлопаточные переломы, больше внимания следует уделять профилактике тромбоэмболической болезни, а низкомолекулярный гепарин является безопасным и эффективным средством профилактики тромбоэмболической болезни[3] . Система коагуляции активизируется в течение 12 часов после перелома бедра и наиболее активна между 48 и 72 часами[4] . Поэтому у пациентов, поступивших в больницу в экстренном порядке, применение олигомерного гепарина кальция для профилактики тромбоэмболической болезни следует начинать через 12 часов после травмы, однако следует обратить внимание на противопоказания к применению олигомерного гепарина, такие как язвенная болезнь и кардиогенный инфаркт головного мозга. Важно прекратить терапию гепарином кальция за 12 часов до операции. Было показано, что ранняя операция при межлопаточном переломе бедренной кости в пожилом возрасте снижает смертность[5] . При поступлении пациента как можно раньше проводится комплексное обследование для полной оценки физического состояния, проводятся консультации с соответствующими отделениями для лечения сопутствующих заболеваний и своевременного выявления и устранения противопоказаний к операции. После завершения обследования обратитесь в отделение анестезиологии и как можно скорее примитесь за хирургическое лечение, если анестезия не противопоказана. Хирургический подход должен быть четко определен, а пациент должен быть освобожден от постели в ранние сроки после операции. Из-за пожилого возраста и последствий церебрального тромбоза для лечения межтрохантериальных переломов бедренной кости, независимо от типа перелома по типологии Дженсена, используется минимально инвазивная PFNA, которая имеет следующие преимущества: короткое оперативное время; небольшой хирургический разрез; минимальная повторная травма; отсутствие интраоперационного переливания крови; более биомеханическая внутренняя фиксация; отсутствие послеоперационного дренажа разреза; возможность не применять антибиотики. Поскольку несколько исследований показали, что неограниченная переноска веса не увеличивает осложнения при фиксации межвертельных переломов бедренной кости[6], важно покинуть постель в ранние сроки после операции, чтобы уменьшить осложнения, связанные с постельным режимом. Хирург должен присутствовать, чтобы проинструктировать пациента о том, как садиться, как вставать с постели, как нагружать вес, сколько веса нагружать, ходить ли и как ходить. Членов семьи инструктируют о том, как ухаживать за пациентом дома, и наблюдают за ними раз в месяц в течение 3 месяцев после выписки. Лечение межлопаточных переломов у пожилых людей с церебральным тромбозом имеет определенные особенности, и необходимо уделить внимание периоперационному уходу, так как от этого зависит, сможет ли пожилой пациент вернуться к своему дотравматическому состоянию и даже к жизни.