Цель: изучить новый метод лечения резус-несовместимости матери и ребенка по группам крови во время беременности. МЕТОДЫ: В пяти случаях беременных женщин с тяжелой несовместимостью по группе крови Rh во время беременности проводили внутривенную инфузию IgG в дополнение к удалению плазмы. Каждый раз по 10 г, и в зависимости от титра материнских антител, с интервалом 7-20 дней однократно. Результаты: 5 беременным женщинам вводили IgG 12 раз, по 1-5 раз в каждом случае, в среднем 2,4 раза в каждом случае, без побочных эффектов. Плазма удалялась 18 раз, 1-8 раз в каждом случае, в среднем 3,6 раза в каждом случае, и ни в одном случае не было мертворожденных. 5 новорожденных получили внутривенное капельное введение IgG и обмен крови, и все они выжили. Вывод: IgG может регулировать иммунную способность плода, облегчать и уменьшать степень гемолиза плода. Несовместимость по группе крови Rh является основной причиной гибели плода и новорожденного, а также церебральной ядерной желтухи. Кроме D-антигена, причиной несовместимости групп крови по системе Rh мать-ребенок может быть и EpC-антиген. С целью поиска нового метода лечения резус-несовместимости по группе крови во время беременности в нашей клинике была применена внутривенная инфузия гамма-иммуноглобулина (IgG) и получены удовлетворительные результаты. Об этом сообщается ниже. ДАННЫЕ И МЕТОДЫ I. Источник информации С июля 1996 г. по февраль 1998 г. в нашей больнице проходили лечение 5 Rh-отрицательных беременных женщин, у которых систематически определяли титр анти-D антител (до 20 недель беременности — 1 раз в 2 недели. После 28-й недели беременности — 1 раз в неделю). При достижении титра антител l:32～l:64 или в 1～2 раза выше исходного титра начиналось удаление плазмы и лечение IgG. Возраст беременных женщин составлял 25-36 лет, средний возраст — 29,8 года. 2 случая имели в анамнезе переливание крови до брака. Методы 1. Определение титра антител: определялся титр материнских антител, если непрямой метод определения античеловеческих глобулинов был выше l:64 или модифицированный тест Кумбса выше 1:32, производился забор плазмы американским полностью закрытым одноразовым стерильным плазмозаборником PCS2 без источника тепла, одновременно с этим клетки крови и другие компоненты вводились обратно в организм матери. В соответствии с титром антител и скоростью их нарастания своевременно проводилось удаление плазмы. У 5 беременных женщин было проведено 18 раз удаления плазмы, успешность составила 100%. 2.Внутривенная инфузия IgG: всем 5 беременным женщинам после поступления в стационар (22-33 недели) проводилась терапия IgG по 10 г каждый раз с интервалом примерно 7-20 дней, всего 12 раз. Всего было использовано 12 раз. В среднем на один случай приходилось 2,4 раза. Специфический метод: 10 г IgG растворяли в 100 мл воды для инъекций и вводили внутривенно. Перед применением необходимо дать дексаметазон 5 мг в соответствии с потребностью в переливании крови. Результаты I. Результаты забора плазмы и определения титра антител Всего было проведено 18 заборов плазмы у 5 беременных женщин. Общее количество удаленной плазмы составило 10 211 м1, при этом минимальное количество удаленной плазмы составило 400 мл, максимальное — 600 мл, а среднее — 567 мл. Титры антител до и после удаления плазмы снизились в 2 раза в 4 случаях и в 3 раза в 1 случае. II. Внутривенная инфузия IgG Во всех пяти случаях после поступления в стационар (22-33 недели, в среднем 27,8 недели) проводилась терапия IgG. По 10 г каждый раз, 1 раз с интервалом 7-20 дней, всего 12 раз. Среднее количество доз составило 2,4 на один случай. Снижение титра антител после удаления плазмы сохранялось в течение 10-15 дней. Состояние плода Плоды в 5 случаях родились без отеков и асцита. В 4 случаях околоплодные воды были нормальными, в 1 случае — маловодие. В 2 случаях наблюдался отек плаценты толщиной 4,5-5,2 см. В 1 случае внутриутробной задержки роста после 5 курсов лечения проводилось ультразвуковое наблюдение, которое показало, что развитие плода находится в пределах нормы. В остальных 4 случаях рост плода был нормальным. Мониторинг сердца плода был нормальным в 4 случаях и ненормальным в 1 случае, который вернулся к норме через 24 часа наблюдения. Биохимический мониторинг, показатели специфического для беременности β-гликопротеина (SP1) и плацентарного пролактина (HPL) были в пределах нормы. Течение родов и состояние новорожденных Все пять случаев были прерваны путем кесарева сечения. В 3 случаях титр антител был в 2-3 раза выше исходного, в 1 случае было мало околоплодных вод, в 1 случае — аномальное кардиомониторирование плода. Гестационные недели родов составили 34 недели в 2 случаях, 35 недель в 1 случае и 36 недель в 2 случаях, а постнатальная оценка по шкале Апгар у всех 5 новорожденных была 10 баллов. Масса новорожденного варьировала от 2 350 до 3 200 г, в среднем 2 710 г. У всех 5 новорожденных в период от 1 до 35 мин после рождения развилась желтуха, которая прогрессивно усиливалась. В 3 случаях наблюдалось желтое окрашивание околоплодных вод, в 2 случаях — умеренный отек без плевральной или абдоминальной жидкости, в 4 случаях — гепатоспленомегалия, в 4 случаях — отек плаценты. Общий билирубин пуповинной сыворотки колебался от 38,3 мкмоль/л до 141,2 мкмоль/л, в среднем 106 мкмоль/л. Гемоглобин новорожденных колебался от 84 до 156 г/л, в среднем 119 г/л. Ретикулоциты составляли от 2,1 до 6,0%. Переливание крови новорожденным проводилось через 2,5-9 часов после рождения. Патофизиология несовместимости по группе крови Rh Эритроциты плода переносят антигены от отца к матери, поэтому при отсутствии такого же антигена у матери возникает гомологичный иммунный ответ. Соответствующие антитела через плаценту попадают в кровообращение плода, вызывая его агглютинацию и разрушение эритроцитов, что приводит к гемолизу. Внутриутробный гемолиз может стать серьезной причиной анемии плода, сердечной недостаточности, отека плода и даже мертворождения. 1945 г. для новорожденных применялся обмен крови. 1963 г. для плодов (22-36 недель) применялось внутриутробное переливание крови. 1981 г. Пекинский центр крови Красного Креста начал проводить плазмаферез при несовместимости групп крови по резусу. В 1981 году Пекинский центр крови Красного Креста начал проводить плазмаферез при несовместимости групп крови по резусу. Позднее он был переведен на плазмоферез. Вследствие сильнейшей антигенной активности антигена D в системе Rh часто поражается плод после 22 недель беременности. Поэтому она является причиной наибольшего числа мертворождений и гемолитической болезни новорожденных. В нашей группе пять беременных, все Rh-отрицательные, не имели D-антигена и имели в анамнезе неблагополучную беременность и роды. Повторная беременность вызвала тяжелый перинатальный гемолиз. При лечении Rh-гемолитической болезни в Китае использовались витамин Е, фенобарбиталовые препараты, традиционная китайская медицина и т.д. Эффект был не очень хорошим, часто возникали отек плода и внутриутробная гибель плода. В 80-х годах прошлого века вместо этого стала применяться плазмоудаляющая терапия. Были достигнуты лучшие результаты, однако время от времени возникал отек плода. Во-вторых, роль плазмоудаления в снижении титра материнских антител плазмоудаление без заместительной жидкости. Помимо плазмы, другие компоненты переливаются однократно закрытым способом. Это наиболее эффективный метод профилактики и борьбы с гемолизом плода и мертворождением у беременных с резус-несовместимостью по группе крови. Время начала удаления плазмы до и после беременности, объем и частота удаления и т.д. должны зависеть от уровня анти-D антител и динамических изменений в организме беременной женщины и клинической ситуации [5]. Своевременное и правильное удаление плазмы может привести к снижению титра материнских антител. Она ослабляет и смягчает иммунный гемолитический эффект на эритроциты плода, уменьшает степень внутриутробного повреждения плода, удлиняет гестационную неделю и улучшает перинатальную выживаемость новорожденных. Удаление плазмы не наносит вреда матери. Объем плазмы у беременных не должен превышать 600 мл в один момент времени и может регулироваться самостоятельно. В литературе имеются данные о том, что белок, потерянный при удалении 250 мл плазмы, может быть восстановлен и восполнен в течение 16-18 часов, а через 15 минут после удаления 514 мл плазмы белки, проникшие в кровеносные сосуды вне сосудов, могут ускорить синтез и регенерацию, снизить метаболизм и распад, так что содержание белка в крови в основном восстанавливается до исходного уровня. В-третьих, титр материнских антител на гемолитическую болезнь плода При Rh-гомозиготном иммунитете первоначальный иммунитет новорожденного имеет небольшой эффект, но при повторной беременности всего 0,5 мл крови плода с анти-D антигеном может вызвать вторичный иммунитет, при этом в крови плода после материнской крови титр антител постепенно повышается, и сыворотка с высоким сродством к Rh антигену может вызвать агглютинацию эритроцитов в течение 15 секунд, поэтому после соединения с эритроцитами плода наступает гемолиз [1]. Поэтому при соединении с эритроцитами плода происходит гемолиз [1]. Естественных антител к Rh не существует. Поэтому динамика титра Rh-антител в крови беременных находится в прямой зависимости от антигена фетального эритроцита текущей беременности. Поэтому уровень титра антител во время беременности может прямо отражать степень внутриутробного гемолиза у плода. В-четвертых, роль внутривенной инфузии IgG в лечении несовместимости по группе крови Rh В последние годы исследования в области перинатальной медицины и акушерской иммунологии достигли больших успехов. Лечение резус-гемолитической болезни во время беременности привлекает все большее внимание клиник и активно изучается. После внутривенного капельного введения IgG он может быстро повысить уровень IgG в организме[5] и попасть в кровообращение плода через плаценту, чтобы сыграть роль в защите эритроцитов плода, замедлить разрушение эритроцитарных мембран плода и повреждение плода в утробе матери, продлить срок беременности. роль гестационной недели, создание благоприятных условий для неонатального кровообмена. Побочные эффекты лечения IgG Внутривенное введение IgG используется при лечении новорожденных с резус-групповой несовместимостью крови, причем эффект хороший. Однако большая доза (1 г/кг), вводимая внутривенно капельно в течение 6-8 часов, может вызвать иммунологическую гемолитическую желтуху новорожденных. Клиническим проявлением является стойкое повышение билирубина. Причиной анализа может быть то, что некоторые глобулиновые препараты являются нечистыми и содержат антитела против антигенов групп крови, вызывающих гемолиз. Поэтому перед применением необходимо проверить наличие таких антител.