Обзор
Это заболевание относится к возникновению сахарного диабета на фоне цирроза печени, вызванного другими причинами, кроме неалкогольной жировой болезни печени, при этом проявлениями как цирроза, так и сахарного диабета могут быть усталость, потеря аппетита, вздутие живота, боли в животе, тошнота и рвота и т.д. При неалкогольной жировой болезни печени, кроме различных хронических заболеваний печени, таких как хронический вирусный гепатит и др. необходимо учитывать поражение печени и сахарный диабет в обоих аспектах лечения, причем главным является защита печени, снижение уровня глюкозы
Определение
Гепатогенный сахарный диабет определяется как сахарный диабет, возникающий вторично при циррозе печени, вызванном другими этиологическими причинами, кроме неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), такими как инфицирование вирусом гепатита В или гепатита С, алкогольная болезнь печени, аутоиммунный гепатит и т.д. [1].
Однако среди ученых нет единого мнения о том, считать ли сахарный диабет, ассоциированный с заболеваниями печени, одним из типов сахарного диабета.
Данная статья посвящена возникновению сахарного диабета после цирроза печени (за исключением цирроза, обусловленного НАЖБП).
Заболеваемость
Распространенность сахарного диабета у больных циррозом печени, о которой сообщается в литературе, варьирует в широких пределах — от 14 до 71%, что связано с различиями в этиологии цирроза, тяжести заболевания печени и методах диагностики сахарного диабета [1].
Распространенность сахарного диабета в сочетании с циррозом печени в два-четыре раза выше, чем у обычных людей.
Этиология
Причины
Причинами цирроза являются различные хронические заболевания печени, помимо НАЖБП, такие как вирусные гепатиты, хроническая алкогольная болезнь печени, аутоиммунный гепатит и др.
Цирроз может приводить к гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и нарушению секреции β-клеток поджелудочной железы, что может привести к развитию сахарного диабета.
Симптомы
Основные симптомы
Симптомы заболевания печени
Наиболее характерными симптомами являются слабость, потеря аппетита, анорексия, вздутие живота, боли в животе, тошнота и рвота, кожный зуд.
При физикальном обследовании выявляется желтоватая окраска кожи, печеночные ладони, паукообразный невус и т.д.
肝掌：手掌下部的大鱼际、小鱼际皮肤发红，按压后褪色的现象。
蜘蛛痣：常见于面部、颈部及胸部，也可见于手、肩及其他部位。外观呈红色针尖样，并有迂曲血管呈放射状向四周延伸，类似蜘蛛；按压中央的小动脉，可褪色。
Симптомы сахарного диабета
У большинства пациентов отсутствуют характерные проявления сахарного диабета, и лишь у некоторых больных могут наблюдаться типичные проявления полидипсии, полифагии, полиурии в легкой форме.
Другие симптомы
У некоторых пациентов может наблюдаться кровоточивость десен, носовые кровотечения, экхимозы кожи, истощение, двойные отеки нижних конечностей и т.д. У тяжелых пациентов может наблюдаться тарабарщина и кома.
Консультация
Отделение
Эндокринология
При обнаружении глюкозы крови натощак ≥6,1 ммоль/л и 2-часовой постпрандиальной глюкозы крови ≥7,8 ммоль/л рекомендуется срочная консультация.
Гастроэнтерология
При появлении таких симптомов, как усталость, потеря аппетита, анорексия, боли в животе, тошнота и рвота, пожелтение кожи и конъюнктивы и т.д., рекомендуется своевременная консультация.
Неотложная медицина
При возникновении таких неотложных состояний, как детский лепет, кома, кровь в стуле, рвота кровью и т.д., рекомендуется немедленно обратиться к врачу.
Подготовка к медицинской консультации
Подготовка к медицинской консультации: регистрация, подготовка документов, общие проблемы
Советы по проведению медицинской консультации
Рекомендуется записывать время измерения уровня глюкозы в крови и значение глюкозы в крови для справки у врача.
В случае рвоты, гематемезиса, крови в стуле и т.д. можно сфотографировать рвоту и стул с помощью мобильного телефона для справки.
Контрольный список для подготовки к посещению врача
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Когда было выявлено отклонение уровня глюкозы в крови? Каково значение глюкозы в крови?
Имеется ли потеря аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, кожный зуд и как долго они продолжаются?
Наблюдается ли чрезмерное питье, прием пищи или мочеиспускание?
Изменялся ли вес за последние шесть месяцев?
Список анамнеза
Имеются ли у кого-либо из кровных родственников заболевания гепатитом, циррозом печени или диабетом?
Есть ли аллергия на лекарства, продукты питания или другие вещества?
Имеется ли в анамнезе употребление алкоголя в больших количествах?
Имеются ли такие заболевания, как диабет, гепатит, цирроз печени, гипертония и т.д.?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные анализы: глюкоза крови, гликированный гемоглобин, биохимия крови и т.д.
Визуализационные исследования: УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и т.д.
Список лекарств
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, то их можно принести врачу
Глюкозопонижающие препараты: метформин, акарбоза, инсулин и т.д.
Гепатопротекторные препараты: бициклол, силимарин и др.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
История болезни
Наличие в анамнезе цирроза печени, вызванного другими причинами, кроме НАЖБП, например, инфекцией вирусом гепатита В или гепатита С, алкогольной болезнью печени, аутоиммунным гепатитом.
Отсутствие в анамнезе сахарного диабета.
Клинические проявления
Симптомы
В основном симптомы заболевания печени, такие как усталость, потеря аппетита, вздутие живота, боли в животе, тошнота и рвота, кожный зуд.
Симптомы сахарного диабета, такие как полифагия, многоводие и полиурия, выражены слабо.
У тяжелых пациентов может наблюдаться детский лепет и кома.
Физикальные признаки
При физикальном обследовании выявляются желтоватая кожа, печеночные ладони, паукообразный невус, увеличенная или уменьшенная печень, спленомегалия, положительные подвижные помутнения.
Лабораторные тесты
Анализы крови
В сочетании с гиперспленизмом снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов, также может быть снижено количество эритроцитов.
Анализ мочи
Могут наблюдаться положительный билирубин в моче и повышенный билиноген в моче.
Может быть положительным анализ мочи на сахар.
Анализ кала
Анализ кала на скрытую кровь может быть положительным в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением.
Функция печени
Может наблюдаться снижение альбумина, повышение сывороточного билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, удлинение протромбинового времени.
Анализ маркеров вирусных гепатитов
Для уточнения этиологии проводится измерение уровня вирусов гепатитов В, С и D.
Измерение уровня сахара в крови и гликированного гемоглобина
Уровень глюкозы в крови натощак умеренно повышен или нормален, постпрандиальный уровень глюкозы >11,1 ммоль/л; измерение гликированного гемоглобина может отражать ситуацию с уровнем глюкозы в крови за последние 2-3 месяца.
Печеночная недостаточность и анемия могут влиять на чувствительность глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина при диагностике сахарного диабета, поэтому их не рекомендуется использовать только для диагностики сахарного диабета у пациентов с циррозом печени.
Пероральный тест на толерантность к глюкозе
Определяет уровень глюкозы, инсулина и С-пептида в крови, что помогает в диагностике и лечении сахарного диабета.
Другие
Такие тесты, как измерение содержания аммиака в крови, измерение уровня электролитов, иммунологическое исследование сыворотки крови, определение белка медного синего в сыворотке крови и т.д., для уточнения наличия печеночной энцефалопатии, возможности иммунного заболевания печени, гепатомегалии.
Визуализационное исследование
УЗИ печени, КТ печени, ядерно-магнитное поле печени, для уточнения морфологии и размеров печени, наличия печеночной окклюзии.
Фундус-фотография, для уточнения наличия или отсутствия пигментного кольца роговицы в фундусе.
Другие обследования
Гастроскопия для диагностики и лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Дифференциальный диагноз
Цирроз в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (СД2)
Цирроз в сочетании с T2DM — это наличие сначала T2DM, а затем цирроза, и основные моменты дифференциации между этими двумя заболеваниями приведены ниже [1].
Характеристика Цирроз в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа Гепатогенный сахарный диабет
Время начала диабета до диагностики цирроза после диагностики цирроза
Время начала сахарного диабета
До диагностики цирроза
После диагностики цирроза
Индекс массы тела часто увеличивается в норме или снижается
Индекс массы тела
Часто повышен
Нормальный или сниженный
Состояние питания может быть избыточным или ожирением, часто с недостаточным питанием
Пищевой статус
Может иметь избыточную массу тела или ожирение
Часто с недостаточным питанием
Уровень глюкозы в крови часто повышен, обычно нормальный
Глюкоза в крови в постном периоде
Часто повышен
Обычно нормальная
Микроангиопатия часто присутствует обычно отсутствует
Микроангиопатия
Часто
Обычно отсутствует
Макроваскулярные поражения часто присутствуют обычно отсутствуют
Макроваскулярные поражения
Часто
Обычно отсутствуют
Низкий риск гипогликемии Высокий
Низкий риск гипогликемии
Низкий
Высокий
Хорошая функция печени или нарушение Наиболее выраженное нарушение
Функция печени
Хорошая или нарушенная
В основном нарушена
Лечение
Целью лечения гепатогенного диабета является улучшение и защита функции печени, снижение гипергликемии и облегчение симптомов. Отсрочить прогрессирование заболевания и развитие осложнений.
У пациентов с гепатогенным сахарным диабетом цели гликемического контроля должны определяться в соответствии с классификацией функции печени и возрастом, а медикаментозная терапия и лечение должны быть стандартизированы под руководством врача.
Общее лечение
Гепатогенный сахарный диабет — хроническое заболевание, требующее длительного лечения, и пациенты должны активно сотрудничать с лечащим врачом.
Пациентам с тяжелой формой заболевания необходим постельный режим, а пациентам с легкой формой заболевания необходимо обратить внимание на сочетание работы и отдыха, так как переутомление может усугубить имеющееся заболевание печени.
Препараты
Противовирусные препараты
Пациентам с вирусными гепатитами, такими как хронический гепатит В или С, при наличии показаний необходимо назначить противовирусное лечение, например энтекавир.
Гепатопротекторные препараты
В зависимости от состояния пациента врач может назначить один или два препарата, защищающих печень, например бисаболол, комбинированные таблетки глицирризина и т.д. Ими нельзя злоупотреблять.
Гипогликемические препараты
Врачи должны выбирать подходящие гипогликемические препараты в соответствии с градацией функции печени, степенью ее поражения, возрастом, переносимостью и т.д., и не должны использовать препараты самостоятельно.
Для пациентов с циррозом печени идеальными пероральными гипогликемическими препаратами должны быть такие преимущества, как меньший печеночный метаболизм, низкая скорость связывания с белками плазмы, не очищаемые печенью, короткий период полувыведения и отсутствие риска гипогликемии или гепатотоксичности, например, метформин и акарбоза.
Инсулин может применяться у цирротических больных с любой степенью печеночной недостаточности, но при этом необходим регулярный контроль концентрации глюкозы в крови.
При применении гипогликемических препаратов необходимо соблюдать индивидуализацию дозы, и врач будет вносить коррективы в дозировку гипогликемических препаратов на основании результатов мониторинга уровня глюкозы в крови.
Другие
Избегайте применения высокодозных диуретиков при сочетании с асцитом.
При использовании пропранолола для снижения портального давления у пациентов с портальной гипертензией следует обращать внимание на гипогликемию.
Строго контролировать применение глюкокортикоидов.
Другие методы лечения
Трансплантация печени применяется в основном у пациентов с печеночной недостаточностью средней и поздней стадии, обусловленной различными причинами и неэффективной при агрессивном медикаментозном лечении, а также у пациентов с различными видами цирроза печени в конечной стадии.
Для пациентов с недостаточностью β-клеток поджелудочной железы до трансплантации печени предпочтительна комбинированная трансплантация печени и островков поджелудочной железы.
Прогноз
Излечение
У большинства пациентов с гепатогенным сахарным диабетом уровень глюкозы в крови после лечения может вернуться к норме при улучшении состояния печени.
Гепатогенный сахарный диабет в большинстве случаев протекает в легкой форме, острые и хронические осложнения сахарного диабета встречаются редко, и прогноз относительно благоприятный.
По данным некоторых японских ученых, 5-летняя выживаемость пациентов с циррозом печени и сахарным диабетом составляет 30%, а пациентов без сахарного диабета — 63%. Поэтому необходимо активно контролировать и управлять первичным заболеванием печени, следить за изменением уровня глюкозы в крови в процессе диагностики и лечения.
Опасности
Гепатогенный сахарный диабет может вызвать появление крови в стуле, рвоту с кровью, шок, кому и т.д., что может быть опасно для жизни.
Гепатогенный сахарный диабет может еще больше усугубить нарушение печеночного метаболизма глюкозы, а высокий уровень глюкозы в крови влияет на восстановление клеток печени и усугубляет ее заболевание, в результате чего возникает замкнутый круг.
Ежедневно
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Пациентам с гепатогенным сахарным диабетом рекомендуется употреблять пищу с высоким содержанием белка (преимущественно высококачественного, такого как молоко, яйца и т.д.), высоким содержанием витаминов, низким содержанием жиров и легкоусвояемых продуктов, а также контролировать потребление углеводов.
Пациентам с асцитом или отеками следует контролировать потребление натрия.
Пациентам с комбинированной печеночной энцефалопатией следует ограничить потребление белка, которое может быть постепенно увеличено после улучшения состояния.
Управление физическими нагрузками