Стандартизированный диагностический подход является основополагающим для лечения опухолей костей и мягких тканей. Из-за отсутствия специфических симптомов и ограниченной информации, предоставляемой данными визуализации при опухолях костей и мягких тканей, особенно саркомах, для постановки окончательного диагноза обычно требуется биопсия. Неправильная биопсия часто имеет катастрофические последствия для пациента, влияя не только на операцию по сохранению конечности, но и на время выживания пациента. Поэтому следует обратить особое внимание на принципы и применение биопсии при опухолях костей и мягких тканей конечностей. 1. Методы биопсии Методы биопсии при опухолях костей и мягких тканей можно разделить на закрытую биопсию и открытую биопсию. Закрытая биопсия подразделяется на аспирационную биопсию с помощью иглы и биопсию с помощью стержневой иглы. Открытая биопсия включает в себя разрезную биопсию и эксцизионную биопсию. 1.1 Чрескожная закрытая биопсия Метод чрескожной закрытой биопсии был впервые предложен и применен Коли в 1931 году. Этот метод имеет следующие преимущества: он прост в исполнении и может быть выполнен в амбулатории или операционной; его можно повторить или адаптировать к другим методам биопсии; он менее инвазивен, имеет более короткий период заживления и меньшее загрязнение окружающих тканей; он выполняется быстро и имеет меньше осложнений. Основным недостатком является небольшое количество получаемой патологической ткани. Кроме того, выдавливание ткани, некротические обломки и смешение крови могут повлиять на точность диагностики. Игловая аспирационная биопсия широко используется для первичной диагностики первичных опухолей костей и мягких тканей, а также для диагностики местных рецидивирующих или метастатических поражений, а также может использоваться под визуализационным руководством для диагностики глубоко расположенных поражений, например, в тазу и т.д. В 1931 году Coley и др. впервые сообщили о применении игольной аспирационной биопсии у 35 пациентов с опухолями костей, при этом процент правильного диагноза составил от 70% до 90%. Точность игольной аспирационной биопсии при опухолях мягких тканей составила 64%-96%, а при первичных злокачественных опухолях костей — 54%. 95% точность была зарегистрирована Стокером и др. 1.2 Игольчатая биопсия Игольчатая биопсия также называется рукавной биопсией. Ядро ткани диаметром 3-6 мм может быть получено с помощью троакарной иглы для забора материала из глубины опухоли. Этот метод может быть повторен с минимальным разрушением структуры ткани. Объем получаемого образца больше, чем при игольной аспирационной биопсии, но этот метод также более инвазивен, чем игольная аспирационная биопсия, и может привести к образованию гематомы и загрязнению окружающих тканей. Саймон дает краткое описание двух методов пункции и используемых инструментов. Он пришел к выводу, что опытный специалист может достичь 90% точности при использовании тонкой иглы диаметром 0,7 мм и 96% точности при использовании троакарной иглы с прорезью для образца. 1.3 Инцизионная биопсия является наиболее широко используемым методом удаления опухолевой ткани под прямым наблюдением. Наибольшее преимущество заключается в том, что можно получить достаточное количество ткани для диагностики и достичь наивысшей точности гистологической градации. Наиболее распространенными осложнениями являются гематома, распространение опухоли, инфицирование разреза и патологический перелом, особенно при неправильном расположении биопсийного разреза. Однако даже с учетом риска гематомы, серомы и патологического перелома, инцизионная биопсия является золотым стандартом биопсии с диагностической точностью 98%. 1.4 Эксцизионная биопсия Эксцизионная биопсия — это полное удаление пораженной ткани с одновременной передачей ее на патологическое исследование. Она является как диагностическим, так и терапевтическим инструментом. Значение биопсии на данном этапе заключается лишь в том, что послеоперационные гистологические результаты подтверждают предоперационный диагноз. Эксцизионная биопсия обычно используется при опухолях мягких тканей размером менее 5 см, расположенных выше поверхностной фасции, или при небольших, медленно растущих опухолях костей, которые можно диагностировать. 2. Принципы биопсии Биопсия опухолей костей и мягких тканей должна проводиться после тщательного сбора анамнеза, физикального обследования, визуализации и стадирования. Это необходимо делать по трем причинам: (1) данные визуализации позволяют определить характеристики и локальный размер опухоли, а также наличие метастазов. (2) Хирургическое стадирование опухоли позволяет уточнить анатомический уровень опухоли и область инвазии опухоли. (3) Биопсия с последующей визуализацией может спутать истинную границу опухоли и визуализацию. Поэтому, в принципе, биопсию следует проводить после завершения комплексного визуализационного обследования и стадирования. За исключением некоторых опухолей костей и мягких тканей, которые могут быть диагностированы до операции и не требуют биопсии. Основные принципы биопсии: (1) Биопсии следует уделять не меньше внимания, чем плану хирургического вмешательства, и в идеале она должна быть тщательно спланирована после обсуждения между специалистами по визуализации, патологии и хирургами костной онкологии. (2) Следует строго придерживаться принципов асептики при подготовке кожи, тщательном гемостазе и наложении неинвазивных внутрикожных швов или уменьшенных краев разреза. (3) Убедитесь, что биопсия не помешает разработке будущих хирургических протоколов, т.е. разрез или доступ для открытой и закрытой биопсии должен находиться над хирургическим разрезом, который будет использоваться в будущем, чтобы эти потенциально загрязненные опухолью ткани и биопсийный доступ могли и должны быть удалены неповрежденными во время окончательной операции. (4) Перед биопсией определяется участок, который лучше всего представляет опухоль костей и мягких тканей. (5) Доступ для биопсии к опухолевой ткани должен быть как можно короче, избегать важных сосудов конечности и нервных пучков и не затрагивать слишком много отделов ткани. (6) Обеспечьте наличие достаточного количества репрезентативных образцов ткани для постановки диагноза патологом. Если патолог не может поставить окончательный диагноз, следует незамедлительно предоставить подробную клиническую и визуализационную информацию. (7) При поражениях, которые невозможно точно локализовать на поверхности тела, всегда должно быть доступно оборудование для визуализации, чтобы повысить точность пункции и уменьшить травматизацию и местное распространение опухоли. (8) Если врач или больница не располагает оборудованием для диагностики и лечения опухоли, пациента с опухолью следует направить к врачу или в больницу, располагающую оборудованием для диагностики и лечения опухоли, для формальной диагностики и лечения перед биопсией. В 1982 году Mankin и др. сообщили о частоте ошибочных диагнозов в 18,2% при 329 биопсиях первичных злокачественных опухолей костей и мягких тканей из 16 центров-членов Национального общества опухолей опорно-двигательного аппарата, при этом 10% биопсий не отражали истинное состояние опухоли из-за несоответствующих мест взятия проб, а 17,3% — из-за осложнений со стороны кожи, костей и мягких тканей; Ошибки при биопсии привели к необходимости изменения плана лечения в 18% случаев, причем в 8,5% случаев прогноз был негативным, а более чем у 4,5% пациентов в результате биопсии была проведена ненужная ампутация. Частота ошибочного диагноза составила 13,5%, частота осложнений — 15,9%, а частота ненужных ампутаций — 3%. Mankin и др. пришли к выводу, что риск биопсии костной опухоли является неотъемлемым, и что более новые методы, такие как КТ и МРТ, мало способствуют снижению частоты ее проведения, что в основном связано с самой костной опухолью и хирургом. Риск биопсии опухолей костей и мягких тканей неопытными хирургами или теми, кто плохо разбирается в концепции опухолей костей, гораздо выше, чем у специалистов, так как по их статистике риск биопсии в больницах общего профиля в 4-12 раз выше, чем риск биопсии в онкологических центрах. 25% пациентов потребовались расширенные границы резекции, а 15% были вынуждены ампутировать конечности. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при биопсии опухоли кости, — это использование стандартного ортопедического подхода и поперечного разреза поперек образования или хирургический подход к области, связанной с опухолью, который пересекает нормальную область скелетной мышцы или сустава. Хирургический подход должен иметь концепцию единого отделения. Обычные варианты разрезов для биопсии в местах опухолей следующие: проксимальный медиальный отдел бедра может быть доступен через длинную общую мышцу, а дистальный медиальный отдел бедра — через медиальную бедренную мышцу; проксимальный и дистальный латеральные отделы бедра могут быть доступны через латеральную бедренную мышцу; передний отдел голени может быть доступен либо через переднюю большеберцовую мышцу, либо непосредственно через кожу переднего отдела голени; а опухоли проксимального отдела плечевой кости должны быть доступны в переднемедиальной трети дельтовидной мышцы, а не в традиционной щели между дельтовидной и грудной мышцами. Удаленный образец ткани сначала оценивают визуально, выбирая серовато-белую ткань, похожую на рыбью, и удаляя из нее сгустки крови, некротическую ткань и твердую костную ткань. Если объем образца слишком мал, процедуру можно повторить несколько раз, чтобы убедиться, что получено достаточное количество ткани поражения. Ткань, окружающая злокачественную опухоль, является наиболее жизнеспособной, репрезентативной и диагностической тканью, и часто в центре опухоли находится в основном некротическая ткань. Если патологическую ткань можно получить из мягкотканных образований, нет необходимости получать ткань из костной коры, так как разрушение костной коры часто приводит к патологическим переломам и потере сохранности конечности. При быстрорастущих опухолевых поражениях важно избегать забора ткани из поражений с высоким натяжением кожи, чтобы снизить риск раневых осложнений. Разрез для инцизионной биопсии должен быть как можно меньше и при этом обеспечивать возможность получения адекватных патологических образцов. Если необходимо транскортикальное вскрытие опухолевой ткани, рекомендуется использовать как можно меньшее круговое отверстие или эллиптическое отверстие вдоль длинной оси позвоночника, чтобы уменьшить нагрузку на кость и снизить риск патологического перелома в результате биопсии. После скелетного отверстия необходимо заполнение костным цементом, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток в окружающие мягкие ткани. Интраоперационное внимание также следует уделять применению инструментов для уменьшения загрязнения других тканей, например, чтобы избежать загрязнения крупных кровеносных сосудов и нервных пучков во время биопсии, что может поставить под угрозу последующую операцию по сохранению конечности. Сократить использование послеоперационных дренажей, которые могут стать проводником для распространения злокачественных опухолей, а если их необходимо установить, то они должны располагаться рядом с разрезом или по линии продолжения разреза, чтобы их можно было полностью удалить во время последующей операции. Точность процедуры биопсии повысится, если проводить ее под руководством вспомогательных средств визуализации, включая рентген, КТ, МРТ, УЗИ и ФДГ-ПЭТ. В заключение следует отметить, что при лучшем понимании заболевания, улучшении визуализации, усовершенствовании хирургических инструментов и средств, рациональном выборе методов хирургического лечения опухолей костей и мягких тканей в соответствии с их различным расположением и природой, а также соблюдении принципов биопсии опухолей костей и мягких тканей конечностей повысится точность диагностики и уменьшатся осложнения, вызванные неправильными методами биопсии.