Пациенты с тяжелым панкреатитом имеют сложное и длительное течение болезни. Лечение и профилактика недоедания — важный вопрос для клиницистов во время лечения тяжелого панкреатита. Выбор нутритивной поддержки должен быть основан на преимуществах и недостатках энтерального и парентерального питания. Выбор нутритивной поддержки должен основываться на принципе, что она не стимулирует экзокринную секрецию поджелудочной железы, но при этом может достичь цели нутритивной поддержки и даже достичь нутритивной фармакологии. В процессе лечения тяжелого панкреатита мы считаем, что для определения режима нутритивной поддержки при тяжелом панкреатите можно использовать следующие конкретные методы.
1. не стремиться к определенному типу питательной поддержки.
Другими словами, тотальное энтеральное питание (ТЭН) или тотальное парентеральное питание (ТПН) не должны проводиться механически. На ранней стадии нутритивной поддержки врачи, выступающие за парентеральное питание, делают упор на тотальную парентеральную нутритивную поддержку; врачи, выступающие за энтеральное питание, также делают упор на тотальную энтеральную нутритивную поддержку. В некоторых больницах энтеральным питанием занимаются диетологи, а парентеральным — врачи. Это, как правило, приводит к единому подходу к поддержке питания.
Фактически, полное энтеральное и полное парентеральное питание имеют свои преимущества и недостатки в процессе клинической нутритивной поддержки. Клиницист должен решить, использовать ли энтеральное или парентеральное питание или их сочетание в различных пропорциях в зависимости от стадии тяжелого панкреатита и развития заболевания. Парентеральное питание позволяет достичь цели нутритивной поддержки без стимуляции экзокринной секреции поджелудочной железы и является более идеальной формой нутритивной поддержки на ранней стадии тяжелого панкреатита. Однако длительное применение парентерального питания может привести к застою желчи в билиарной системе,
Однако длительное применение парентерального питания может привести к холестазу в желчевыводящей системе и повреждению печени. Иногда прогрессирующая желтуха может заставить хирургов отказаться от парентерального питания. Если энтеральное питание не было успешно начато в это время, часто возникает клиническая дилемма.
Рецидивирующие инфекции катетера нижней полой вены также являются проблемой для клиницистов. Эти инфекции нижней полой вены не могут быть устранены только внешними мерами контроля инфекции. Анализ патогенов, вызывающих сепсис во внутривенных катетерах у хирургически тяжелобольных пациентов, показал, что возбудители в основном имеют энтеральное происхождение. Это связано с эктопической кишечной флорой.
У пациентов, находящихся на длительном парентеральном питании, слизистая оболочка кишечника лишена питательных веществ и слизистая оболочка кишечника атрофируется из-за хронического отсутствия режима интралюминальной питательной поддержки, что приводит к нарушению барьерной функции кишечника. Кишечные бактерии продолжают проникать через поврежденный слизистый барьер кишечника, вызывая рецидивирующие системные инфекции. Если пациент также использует антибиотики в течение длительного времени, это приводит к устойчивости бактерий. Это делает инфекцию у пациентов с тяжелым панкреатитом еще более сложной проблемой. На данном этапе восстановление энтерального питания, особенно энтерального питания с микроэкологическим иммунным питанием, может быть единственным решением. Энтеральное питание является эффективным средством для устранения инфекций и повреждений печени, связанных с парентеральным питанием, поскольку оно соответствует нормальной физиологии, действительно поставляет питательные субстраты из портальной системы и удовлетворяет питательные потребности слизистой оболочки кишечника.
При осуществлении энтерального питания следует также учитывать особые потребности эпителия слизистой оболочки кишечника и кишечной ассоциированной лимфоидной ткани (GAL T), а также добавлять аргинин, глютамин, полиненасыщенные жирные кислоты и пищевые волокна, и даже кишечные полезные бактерии для достижения цели микроэкологического иммунного питания.
При внедрении энтерального питания у пациентов с тяжелым панкреатитом необходимо учитывать два момента. Первый — минимизировать стимуляцию экзокринной секреции поджелудочной железы, то есть вводить энтеральное питание дальше через двенадцатиперстную кишку. Трубка для энтерального питания может быть проведена назально через пилорус при гастроскопической помощи или под рентгеновским наведением, а кончик трубки помещен в дистальную часть двенадцатиперстной кишки, предпочтительно в высокую тощую кишку. Гастроскопически ассистированное назоеюнальное размещение может быть достигнуто с помощью проталкивания, установки троакара и щипцов для инородных тел. Через отверстие для гастроскопической биопсии также может быть установлена специальная трансэнтеральная питательная трубка. Однако для этого требуется специальная трубка для энтерального питания, что несколько дороже и сложнее в исполнении.
При установке назоеюнальной трубки с помощью рентгеновской направляющей вместо энтеральной трубки можно использовать ангиографическую сверхскользящую направляющую. Это облегчает регулировку прочности прилегания сверхскользящей направляющей к пилорусу под контролем флюороскопа. Кроме того, после успешной установки легче извлечь направляющую проволоку.
При проведении операции при тяжелом панкреатите по различным причинам следует учитывать необходимость поздней нутритивной поддержки и интраоперационно устанавливать тощую трубку. Для этого может быть использована классическая тоннельная подвешенная к брюшной стенке подвешенная трубка тощей кишки (тощая кишка Вехслера) или перфорирующая тощая кишка. Поскольку тяжелый панкреатит связан с различной степенью недостаточности питания и плохим заживлением тканей, подвешивание брюшной стенки должно использоваться независимо от применяемого метода, чтобы избежать искусственных свищей тощей кишки. При выборе трубки важно не выбрать слишком толстую латексную или миксоматозную трубку, чтобы избежать образования свища тощей кишки или послеоперационного стеноза тощей кишки. Как правило, можно использовать резиновую трубку 10-14F.
При введении энтерального питания начинайте с небольшого количества с постоянной скоростью, чтобы избежать раздражения поджелудочной железы рефлюксом питательного раствора. Декомпрессионную трубку желудочно-кишечного тракта можно отсасывать через регулярные промежутки времени, чтобы обнаружить задержку или регургитацию жидкости для энтерального питания. В связи с высокой экзокринной стимуляцией поджелудочной железы цельными белками и жирами, рекомендуется выбирать продукты энтерального питания с короткими пептидами и составами с низким содержанием жира. Чтобы компенсировать недостаток энергии в препаратах с низким содержанием жиров, производители могут увеличить долю углеводов в препаратах энтерального питания, что может вызвать или усугубить гипергликемию. Однако гипергликемия может быть скорректирована подкожным введением инсулина и не представляет собой серьезной клинической проблемы.
2. акцент на возобновлении энтерального питания в нужное время
Под своевременным подразумевается, что энтеральное питание не следует вводить преждевременно. В области травмы, особенно ожогов, доказано, что раннее энтеральное питание может уменьшить гиперметаболизм пациента, снизить осложнения инфекции и смертность. Поэтому на протяжении многих лет эксперты в области энтерального питания выступают за раннее внедрение энтеральной нутритивной поддержки у пациентов с травмами. Этот вывод был распространен на раннюю энтеральную пищевую поддержку при различных заболеваниях.
Благодаря активному применению энтерального питания в большом количестве случаев, мы выяснили, что двумя предпосылками для успешного применения энтерального питания являются полное или частичное восстановление функции кишечника пациента и наличие достаточного количества пищеварительной жидкости для завершения пищеварения. Энтеральное питание можно начинать слишком рано, и если его можно успешно начать, то преимущества очевидны, но есть и риски.
На ранних стадиях тяжелого панкреатита преимущества простого достижения слова «ранний» часто не стоят затрат. У пациентов с тяжелым панкреатитом на ранних стадиях наблюдаются различные степени дисфункции кишечника. Принудительное энтеральное питание — не редкость, но это может привести к задержке и возврату питательной жидкости. Это приводит к повторному раздражению поджелудочной железы, что затрудняет скорейшее стихание воспаления поджелудочной железы, что может привести к затяжному течению болезни. Экзокринная функция поджелудочной железы нарушается при воспалении поджелудочной железы, или при хирургическом дренировании панкреатической жидкости или желчи, или при потере кишечной жидкости из-за панкреатических или кишечных фистул, все это может привести к пищеварительной недостаточности. Вводимый раствор для энтерального питания часто трудно переварить и полностью усвоить, и эта проблема усугубляется, когда используется раствор для энтерального питания с цельным белком. Возможно, именно двигательная и пищеварительная недостаточность при тяжелом панкреатите ограничивает преждевременное введение энтерального питания.
Из-за ограничений двигательной и пищеварительной активности энтеральное питание может сопровождаться такими симптомами, как рвота и диарея. Помимо дискомфорта и вышеупомянутых опасностей, это может привести к потере питательных субстратов, что приводит к недостаточному поступлению энергии и белка. Если в это время проводится полное энтеральное питание, то профилактика и коррекция недостаточности питания затруднена и может даже усугубить ее. Фактически, подобные явления наблюдались и у других критически больных пациентов. Это может привести к ошибочному мнению, что энтеральное питание трудно осуществить при тяжелом панкреатите, и может привести к длительному игнорированию энтерального питания после ранней неудачной попытки энтерального питания. Однако проблемы, связанные с длительным парентеральным питанием, затрудняют его продолжение. Это ставит клиническую диетологию перед дилеммой.
3. сочетать энтеральное и парентеральное питание и корректировать его при необходимости
Лучший способ предотвратить вышеописанную дилемму — сначала решить вопрос с поставкой питательного субстрата посредством парентерального питания. На ранней стадии тяжелого панкреатита энтеральное питание следует проводить осторожно, а на поздней стадии — активно. При частичном восстановлении функции кишечника используется только частичное энтеральное питание для обеспечения внутрипросветного и слизистого питания, а также для лечения и профилактики повреждения кишечного барьера.
Для этого только 20% от общего количества энергии должно поступать через кишечник. Любой дефицит энергии и белка может быть восполнен парентеральным путем. Общее количество сахара, жировой эмульсии и аминокислот, поступающих парентерально, уменьшается, а осмолярность раствора для парентерального питания снижается. Правильно подобранный объем энтерального питания также способствует улучшению моторики кишечника, пищеварения и всасывания, что в конечном итоге способствует полному восстановлению энтерального питания. Поэтому для пациентов с тяжелым панкреатитом без чрезмерных осложнений общей моделью нутритивной поддержки должно быть полное парентеральное питание, энтеральное питание + парентеральное питание и полное энтеральное питание, до полного возобновления перорального питания.
Важно подчеркнуть, что этой модели не следует следовать последовательно при оказании нутритивной поддержки при тяжелом панкреатите. При изменении состояния режим питания должен быть скорректирован соответствующим образом. У пациентов с тяжелым панкреатитом в течение болезни часто развиваются абсцессы брюшной полости или забрюшинные инфекции, внутрибрюшные кровотечения, внепанкреатические и внекишечные свищи,
Эти осложнения могут в разной степени влиять на состояние пациента. Эти осложнения могут в разной степени влиять на работу кишечника. Решение о прекращении, частичном или полном введении энтеральной нутритивной поддержки должно быть основано на объективном анализе работы кишечника пациента.
Нередки случаи, когда состояние пациента ухудшается при использовании энтерального питания без внимания к изменениям. Обратное можно наблюдать и у пациентов с тяжелым панкреатитом, когда длительное применение парентерального питания с различными антибиотиками привело к развитию инфекций, особенно инфекций с множественной лекарственной устойчивостью, из-за боязни раздражать поджелудочную железу, вплоть до отсутствия лекарств. У вышеупомянутых пациентов одно лишь возобновление энтерального питания могло привести к полному контролю и окончательному устранению инфекции.
В заключение следует отметить, что нутритивная поддержка пациентов с тяжелым панкреатитом является очень важной частью процесса их комплексного лечения. В процессе нутритивной поддержки не требуется ни полное энтеральное, ни полное парентеральное питание, не ограничивается эволюция полного парентерального, парентерального + энтерального и полного энтерального питания.