Атопический дерматит (АД) — это распространенное хроническое, рецидивирующее, воспалительное заболевание кожи, которое может встречаться в любом возрасте, чаще всего у детей, и характеризуется сухостью кожи, сильным зудом и часто семейным анамнезом «атопичности», патогенез которого до конца не изучен. АД страдают от 10% до 20% детей и от 1% до 3% взрослых во всем мире, причем заболеваемость АД значительно возросла в последние годы. Сильный зуд часто вызывает бессонницу, что влияет на качество жизни пациента и его семьи, и даже на уверенность пациента в себе. Развитие атопического дерматита может быть генетически связано с семейной историей атопических заболеваний (например, астмы, аллергического ринита, атопического дерматита и т.д.) примерно в 70% случаев. Другие этиологические факторы включают аномальный иммунный ответ, аномальную реакцию сосудов и сосудистых препаратов, нейропсихиатрические факторы, инфекцию, климат и условия жизни. Пациенты имеют определенные временные характеристики поражения кожи. Распределение типичной сыпи и внешний вид поражений различаются в разном возрасте. У большинства пациентов повышены общий IgE или специфические IgE (пищевые или ингаляционные) в сыворотке крови, а также повышены эозинофилы и их продукция. 1. Диагностические критерии 1 .1 В качестве основных критериев диагностики атопического дерматита можно использовать критерии Ханифина и Райка (1980), которые описываются следующим образом: основные критерии включают в себя по крайней мере 3: (1) Прурит. (2) Типичная картина и распределение сыпи: (i) мохнатые поражения на сгибательной поверхности кожи у взрослых. (2) Вовлечение кожи на лице и разгибательной стороне конечностей у младенцев. (3) Хронический или хронический рецидивирующий дерматит. (4) Личный или семейный анамнез атопических заболеваний (включая астму, аллергический ринит, атопический дерматит). Вторичные критерии:Включается не менее 3 пунктов: (1) Заболевание сухой кожи. (2) Ихтиоз, гиперкератоз, периорбикулярный кератоз. (3) Положительная IgE-опосредованная немедленная реакция кожного теста (или положительный RAST-тест). (4) Повышенный уровень IgE в сыворотке крови. (5) Раннее начало. (6) Восприимчивость к кожным инфекциям (особенно к стафилококковой инфекции и инфекциям, вызванным вирусом простого герпеса). (7) Склонность к неспецифическому дерматиту кистей и стоп. (8) Экзема сосков. (9) Лабиринтит. (10) Рецидивирующий конъюнктивит. (11) Складки Денни-Моргана (поперечные складки у края нижнего века). (12) Коническая роговица. (13) Передняя субкапсулярная катаракта. (14) Темный ореол вокруг глаза. (15) Бледное, эритематозное лицо. (16) Белый питириаз. (17) Зуд кожи при потоотделении. (18) Непереносимость шерсти и жировых растворителей. (19) Околоволосяные выпуклости. (20) Пищевая гиперчувствительность. (21) Течение болезни под влиянием экологических и эмоциональных факторов. (22) Белые царапины на коже или замедленная реакция на тесты с отбеливанием холиновыми препаратами. 1.2 На основе вышеуказанных критериев для взрослых диагностические критерии для пациентов детского возраста были изменены следующим образом: Основные признаки: (1) Семейный анамнез эктопии. (2) Типичный дерматит лица или разгибательной стороны конечности. (3) Пруритические проявления. Вторичные признаки: (1) Сухость кожи, ихтиоз, избыточные пальмарные линии. (2) Околоволосяные выпуклости. (3) Латеральная трещина за ушной чакрой. (4) Хроническое шелушение кожи головы. 1.3 Исходя из этого, кожные врачи многих стран и регионов внесли соответствующие изменения в диагностические критерии атопического дерматита. Основываясь на клинических наблюдениях и патогенезе атопического дерматита, профессор Kang Kefei и др. в Китае предложили следующие диагностические рекомендации:Основные признаки: (1) Зуд, хронический или хронически рецидивирующий дерматит: воспалительные, экссудативные экзематозные поражения, распределенные по лицу и разгибательным поверхностям конечностей у младенцев и детей; мокнущие поражения на сгибательных и разгибательных поверхностях конечностей у подростков и взрослых. (2) Личный или семейный анамнез генетической аллергии (астма, аллергический ринит, атопический дерматит). Вторичные признаки: (1) Генетически обусловленные: (i) раннее начало; (ii) сухость кожи, ихтиоз, гиперметропия. (2) Связанные с иммунитетом: (i) связанные с аллергическими реакциями I типа: немедленная реакция на кожный тест, эозинофилия, повышение уровня IgE в сыворотке крови, ангионевротический отек, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия; (ii) связанные с иммунодефицитом: склонность к кожным инфекциям (особенно к стафилококковой инфекции и инфекциям, вызванным вирусом простого герпеса), нарушение клеточно-опосредованного иммунитета. (3) Связанные с физиологией и фармакологией: (i) почесывание белой кожи, холинергическое замедленное отбеливание и/или бледность; (ii) возвышение около волос, склонность к неспецифическому дерматиту, периорбитальный темный ореол. Диагноз устанавливается при наличии двух основных признаков или одного из первых основных признаков и трех (по одному баллу в каждом) второстепенных признаков. 1.4 Поскольку большинство диагностических критериев включает большое количество клинических показателей, которые громоздки и требуют много времени для клинического применения и нелегко осваиваются, Williams (1994) в Великобритании разработал простой минимальный критерий для диагностики АД: в анамнезе должен быть зуд плюс три или более из следующих признаков: (1) История поражения кожи сгибательных поверхностей, включая локтевую ямку, N-образную ямку, переднюю лодыжку или вокруг шеи в течение одной недели (у детей младше 10 лет. включая щеку). (2) Личная история астмы или хитридиомикоза (или история БА у детей до 4 лет у родственников первой степени родства). (3) История генерализованной сухости кожи. (4) Экзема на сгибательной стороне. (5) Начало заболевания в возрасте до 2 лет (для детей старше 4 лет). Эти критерии просты и удобны в использовании, а их специфичность и чувствительность аналогичны критериям Ханифина и Райка и критериям Канг Итиан (отечественным). 2. Клиническая типизация На основании различий в проявлениях эктопического дерматита и результатов реакции на аллергены эктопический дерматит типируется следующим образом: (1) Простой тип: не осложнен респираторными симптомами. (1) Экзогенный: сенсибилизация по результатам кожных или сывороточных тестов к поливалентным IgE от ингалянтов и/или пищи. (2) Эндогенный: специфические IgE не обнаруживаются, а уровень общего IgE в сыворотке крови нормальный. (2) Смешанный: осложненные симптомы респираторной аллергии, например, астма, аллергический ринит. Поливалентная сенсибилизация IgE к специфическим ингалянтам и пищевым продуктам. 3. Клинические проявления В большинстве случаев заболевание развивается через 2-6 месяцев после рождения (более половины — в течение 2 лет после рождения), но может возникнуть в любом возрасте. Мужчин несколько больше, чем женщин. Основными проявлениями полиморфной сыпи являются: эритема, папулы, папулы, сочащиеся узелки, мокнущие поражения и царапины на коже, сухость кожи, вторичные инфекции и, главным образом, зуд. Распространение и проявление сыпи варьируется в зависимости от возраста. 3.1 Младенчество: Сыпь чаще всего появляется на лице, но также и на других открытых или подверженных трению участках, таких как разгибательные поверхности конечностей. Промежность и ягодицы обычно поражаются реже. Сыпь в основном представляет собой эритематозные, рассеянные или сливающиеся отечные папулы и папулезные рубцы, которые могут быть сочащимися и узловатыми, с сильным зудом. Часто встречаются вторичные инфекции или увеличенные лимфатические узлы. Течение заболевания рецидивирующее, на него могут влиять прорезывание зубов, респираторные инфекции, эмоциональные раздражители, смена климата и т.д. 3.2 Детский возраст: Сыпь чаще всего появляется на сгибательных поверхностях локтей и коленей, боковых поверхностях шеи, запястьях и лодыжках. Эритема и папулы младенческого возраста постепенно сменяются поражениями с преобладанием мохнатых изменений. Зуд интенсивный. 3.3 Взрослая стадия: Во взрослой стадии поражения выглядят так же, как и в позднем детстве, в основном в виде мохнатых поражений на сгибателях конечностей и кистей. Зуд интенсивный. 4. Лечение 4.1 Общее лечение: Пациенты с БА обладают повышенной чувствительностью к внешней среде. Чтобы избежать раздражения, носите хлопчатобумажную и свободную одежду, когда это возможно, избегайте контакта с перхотью животных и не купайтесь в хлорированных бассейнах. В последние годы, с ростом понимания взаимосвязи между барьерной функцией кожи и развитием БА, восстановление и защита барьерной функции кожи стали важной мерой в лечении БА. В литературе сообщалось, что у пациентов с АД уменьшается количество сальных желез, уменьшается размер кожи, снижается содержание липидов на поверхности кожи, уменьшается содержание воды, уменьшение количества свободных жирных кислот изменяет кислый рН рогового слоя, барьерная функция кожи разрушается, что облегчает рост и повышение вирулентности золотистого стафилококка, тем самым усугубляя или провоцируя развитие АД. После купания используйте мягкий, нераздражающий увлажняющий крем, чтобы увлажнить кожу и восстановить барьерную функцию кожи. Восстановление барьерной функции кожи также может повысить эффективность топических глюкокортикоидов и уменьшить тяжесть и частоту рецидивов поражения АД. 4.2 Местное лечение: 4.2.1 Глюкокортикоиды: С момента появления гидрокортизона в 1950-х годах глюкокортикоиды (далее гормоны) используются в лечении АД уже более 40 лет, и они по-прежнему являются препаратами первого выбора для местного лечения АД. Это не только повышает эффективность, но и снижает дозировку и побочные эффекты топических глюкокортикоидов. 4.2.2 Новый класс топических иммуномодуляторов: В декабре 2000 и декабре 2001 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило первый класс топических иммуномодуляторов 0,1% и 0,03% мазь такролимуса (FK506, Protopic) и 1% пимекролимуса ((SDZ ASM981, Elidel), соответственно, в качестве краткосрочной и долгосрочной интермиттирующей терапии для лечения БА у детей старше 2 лет и взрослых. Такролимус используется для лечения умеренного и тяжелого БА, а пимекролимус — для лечения легкого и умеренного БА. 0,03% такролимус используется только у детей в возрасте от 2 до 15 лет, а 0,1% такролимус — у детей в возрасте 16 лет и старше и у взрослых. В последние годы в США, Европе и Японии были проведены многочисленные многоцентровые клинические исследования клинической эффективности, безопасности, переносимости и побочных эффектов такролимуса и пимекролимуса при лечении БА. Результаты показывают, что монотерапия такролимусом или пимекролимусом для лечения БА у детей и взрослых отличается быстрым началом действия, симптоматическим улучшением в течение 3 дней после начала лечения и устойчивым повышением эффективности в долгосрочной перспективе (1 год), уменьшением рецидивов и купированием острых приступов. Во время приема препарата не проявляется никаких побочных эффектов, и он подходит для длительного применения. Относительно большой размер молекулы и высокая липидная растворимость такролимуса и пимекролимуса ограничивают их распространение через кожу в кровоток и поэтому обеспечивают эффективное лечение без гормоноподобных побочных эффектов, таких как атрофия кожи. 4.3 Системная терапия 4.3 .1 Иммуносупрессивные средства: Традиционные иммуносупрессивные средства для лечения БА включают азатиоприн и циклоспорин для пациентов с БА, резистентных к обычной терапии. Первый ограничивает применение препарата из-за его миелосупрессивного действия, которое может вызвать лейкопению, а также повышенную вероятность инфекции и канцерогенеза, а второй эффективен при краткосрочном применении для лечения БА из-за нефротоксичности, которая ограничивает долгосрочное клиническое применение препарата. Новое поколение иммуномодуляторов, лефлуномид (Элидел), имеет сходный механизм действия с циклоспорином и, как было показано, обладает хорошим профилем безопасности при системной терапии, однако эффективность перорального приема при лечении БА остается неясной. Недавно был представлен новый иммуномодулятор FTY720. Экспериментальные исследования показали, что FTY720 оказывает сильное ингибирующее действие на выработку 19E в сыворотке крови, эпидермальную гиперпролиферацию и дегрануляцию гранулоцитов, а пероральный прием (0,1 мг/кг один раз в неделю) может полностью предотвратить возникновение симулированной БА у мышей. Лечение АД в ближайшем будущем. 4.3.2 Глюкокортикоиды: системная гормональная терапия при БА должна применяться только у пациентов, которые не смогли пройти обычное лечение, и при тяжелой БА. 4.3.3 Антигистаминные препараты: Антигистаминная терапия включает обычные антагонисты H1-рецепторов, более новые антагонисты H1-рецепторов, не вызывающие сонливости, а также их комбинации. В последние годы в клинической практике стали использоваться антигистаминные препараты третьего поколения. Антигистаминные препараты первого поколения действуют на центральные и терминальные H1-рецепторы и оказывают сонливое и антихолинергическое действие; антигистаминные препараты второго поколения не пересекают гематоэнцефалический барьер и оказывают меньшее ингибирующее действие на центральную систему; антигистаминные препараты третьего поколения, помимо антагонизма гистамина, также ингибируют блуждание и дегрануляцию эозинофилов и подавляют высвобождение медиаторов воспаления. Предварительные исследования показали, что гистамин является важным фактором, вызывающим зуд у пациентов с БА. Недавние исследования показали, что традиционные антигистаминные препараты при БА эффективны не за счет антагонизма периферических H1-рецепторов, а за счет сонливости центральной нервной системы, поэтому для лечения зуда при БА следует выбирать антигистаминные препараты с эффектом сонливости, и этот класс препаратов все еще является традиционной вспомогательной терапией для лечения БА. Точные механизмы и эффективность этих препаратов еще предстоит выяснить. 4.3.4 Другие противовоспалительные средства: Антагонисты лейкотриенов могут значительно уменьшить воспаление у пациентов с БА, но длительное применение требует мониторинга функции печени, а эффективность и безопасность этих препаратов еще предстоит выяснить в ходе многочисленных клинических испытаний. Моноклональные антитела к Fc-сегменту рецептора IgE и некоторые антагонисты интерлейкинов и хемокинов в настоящее время изучаются в испытаниях для лечения БА. 4.3.5 Китайские растительные препараты: Некоторые клинические исследования в стране и за рубежом показали, что определенные растительные препараты эффективны в лечении БА, однако существует недостаток данных клинических исследований и отчетов о печеночной и почечной токсичности, и их эффективность и безопасность требуют дальнейшего клинического наблюдения. 4.3.6 Антибиотики используются для предотвращения или подавления вторичных инфекций у пациентов с АД, поскольку барьерная функция кожи разрушена и рН рогового слоя снижен, что облегчает возникновение вторичных инфекций микроорганизмов, таких как Staphylococcus aureus. Однако антибиотики имеют следующие недостатки в лечении АД: убивая золотистый стафилококк, они также уничтожают нормальную флору на поверхности кожи, такую как Staphylococcus epidermidis, ослабляя его ингибирующее действие на патогенные микроорганизмы; они также позволяют расти лекарственно-устойчивым патогенным бактериям, которые способствуют рецидиву или обострению АД; кроме того, антибиотики местного действия раздражают кожу пациентов с АД. Недавнее исследование показало, что применение крема, содержащего ксилитол, для лечения АД может подавлять образование биопленки Staphylococcus aureus, не влияя на Staphylococcus epidermidis, что может улучшить клинические симптомы пациентов с АД и имеет потенциал для использования в лечении АД вместо антибиотиков. 4.4 Фототерапия Хорошо известно, что ПУВА может уменьшить спазматический зуд и появление поражений у пациентов; УФВ отдельно или в сочетании с дегтярными препаратами имеет хорошую эффективность в лечении АД, устойчивых к традиционным методам; в последние годы сообщалось об эффективности УФВ и узковолнового УФВ в лечении АД, и механизм лечения АД УФВ заключается в действии путем регулирования кератиноцитов, дендритных клеток и Т-лимфоцитов, а фототерапия из-за своего канцерогенного потенциала. Из-за ее канцерогенного потенциала следует с осторожностью использовать ее в сочетании с пероральными или местными иммуномодуляторами, однако гормоны используются в сочетании с фототерапией уже несколько десятилетий, и клинически значимого увеличения частоты инфекций или рака кожи не наблюдалось. 4.5 Психотерапия Ряд контролируемых клинических исследований показал, что психологическая разгрузка, такая как релаксация, снижение стресса и предотвращение чесания, может уменьшить клинические симптомы и рецидив у пациентов с АД и может использоваться в качестве дополнительной терапии АД. 4.6 Другие методы лечения Исследования показали, что внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина эффективно у взрослых с тяжелой БА, резистентной к обычной терапии, но для подтверждения этого необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые клинические исследования. Хоппу, финский ученый, сообщил, что употребление богатой витамином С диеты матерями с БА привело к значительному увеличению содержания витамина С в грудном молоке, что снизило риск развития БА у младенца. Недавние исследования показали, что инактивированные малотоксичные стрептококковые препараты обладают более сильным иммуномодулирующим действием, чем РНК БЦЖ, и способны снижать уровень Т12 клеток при одновременном увеличении состава Т11 клеток23, что делает их эффективными в лечении БА, хотя необходимы дальнейшие клинические наблюдения. По мере того, как понимание этиологии и патогенеза БА продолжает улучшаться, предполагается, что появятся более эффективные методы лечения БА.