Этиология первичной гипертензии имеет много источников, и все больше и больше данных показывают, что у детей существует феномен траектории артериального давления во время роста, то есть феномен, когда индивидуальное артериальное давление остается постоянным на уровне соответствующего перцентиля в течение определенного периода, что позволяет сделать вывод о том, что первичная гипертензия может начаться в детстве, а также предполагает, что в детстве должны быть предприняты меры для предотвращения или отсрочки начала гипертензии.
I. Этиология первичной гипертензии
Гипертонию у детей можно разделить на первичную и вторичную гипертонию. В отличие от гипертонии у взрослых, гипертония у детей — это в основном вторичная гипертония. Чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что причина гипертонии вторичная; у подростков причины гипертонии ближе к таковым у взрослых, и 85%-95% относятся к первичной гипертонии.
По имеющимся данным, причинами гипертензии у детей в возрасте 1-6 лет являются, в порядке преобладания, существенные заболевания почек, заболевания почечных сосудов, эндокринные заболевания, сужение аорты и, наконец, первичная гипертензия. Первичная гипертензия, лекарственно-индуцированная гипертензия, заболевание почечной паренхимы, заболевание почечных сосудов, эндокринное заболевание и сужение аорты. Очевидно, что первичные факторы гипертонии постепенно вытесняют вторичные по мере взросления детей.
Точная причина первичной гипертензии неясна и может быть связана с семейным анамнезом, высоким индексом массы тела (ИМТ) и т.д. Связь между ИМТ и гипертонией особенно сильна. Заболеваемость гипертонией увеличивается с ростом ИМТ, и у 30% детей с избыточным весом (ИМТ >95-го процентиля) развивается гипертония. Исследования показывают, что с увеличением ИМТ у детей соответственно увеличивается распространенность гипертонии. Поддержание нормальной массы тела в детстве может снизить распространенность гипертонии во взрослом возрасте. Снижение массы тела у подростков может привести к снижению артериального давления.
Кроме того, чрезмерное потребление соли, низкая физическая активность, нетерпеливость, стресс, курение, употребление алкоголя, шум и особый личный анамнез (например, рождение ребенка с малым для гестационного возраста весом и ребенка с низкой массой тела) также связаны с первичной гипертонией. Существует отрицательная корреляция между потреблением калия и кальция и гипертонией. Кроме того, диета с высоким содержанием жиров и калорий у детей сильно связана с развитием гипертонии, а продолжительность сна у детей отрицательно связана с распространенностью гипертонии.
Во-вторых, диагностика первичной гипертензии
1. Первичная гипертензия
Первичная гипертензия может возникать у детей и подростков. Гипертония и предгипертония стали заметными проблемами здоровья молодых людей. Дети с гипертонией должны быть оценены на предмет других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и истории сна.
Дети с эссенциальной гипертонией часто находятся на первой стадии, часто имеют положительный семейный анамнез гипертонии или сердечно-сосудистых заболеваний, и часто имеют избыточный вес. Данные о здоровых подростках из программ школьного медицинского скрининга демонстрируют корреляцию между гипертонией и ожирением и значительное увеличение числа детей с избыточным весом, что позволяет предположить, что гипертония и предгипертония также стали заметными проблемами здоровья детей и подростков. Избыточный вес у детей часто ассоциируется с той или иной степенью инсулинорезистентности (преддиабет), а избыточный вес и повышенное артериальное давление также являются компонентами синдрома инсулинорезистентности (или метаболического синдрома). Совокупность других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень ЛПВП, центростремительное ожирение, гиперинсулинемия) при синдроме инсулинорезистентности значительно выше у детей с гипертонией, чем у нормотензивных детей.
Консультация, физикальное обследование и лабораторные тесты у детей с гипертонией должны включать оценку других факторов сердечно-сосудистого риска, включая нарушения толерантности к липидам и глюкозе в дополнение к повышенному артериальному давлению и избыточному весу. Для выявления других факторов сердечно-сосудистого риска следует измерять уровень липидов и глюкозы натощак у детей с избыточным весом и артериальным давлением в 90-94-м процентиле, а также у детей с артериальным давлением выше 95-го процентиля. Если в семейном анамнезе есть диабет 2 типа, можно рассмотреть возможность проведения теста на гликированный гемоглобин или толерантность к глюкозе. Поскольку существует связь между гипертонией и нарушениями сна, детей с гипертонией следует расспросить о сне.
2. Вторичная гипертензия
Вторичная гипертония встречается у детей чаще, чем у взрослых, и для выявления причины гипертонии важны анамнез и лабораторные исследования. Для оценки детей младшего возраста с гипертонией 2 стадии и детей с клиническими признаками системного заболевания, связанного с гипертонией, следует проводить более детальное обследование.
Детям с повышенным артериальным давлением необходимо провести подробный анамнез и физикальное обследование на предмет выявления признаков и симптомов, указывающих на заболевания почек (гематурия, отеки, слабость), сердца (боль в груди, одышка при нагрузке, сердцебиение) и другие системные заболевания, такие как эндокринные и ревматологические заболевания. В анамнезе отмечались травмы, инфекции мочевыводящих путей, храп и другие нарушения сна, а также семейный анамнез и медикаментозный анамнез гипертонии, сахарного диабета, ожирения, апноэ во сне, заболеваний почек и других сердечно-сосудистых (гиперлипидемия, инсульт) и эндокринных заболеваний. Поскольку избыточный вес тесно связан с гипертонией, во время медосмотра следует измерить ИМТ.
После подтверждения наличия гипертонии следует измерить артериальное давление на верхних и нижних конечностях (обратите внимание на сужение аорты, если давление на нижних конечностях ниже, чем на верхних, или если пульсация бедренной артерии очень слабая). У большинства детей с гипертонией физикальное обследование проходит нормально, за исключением повышенного артериального давления.
У большинства детей с вторичной гипертензией этиологией является заболевание почек или почечных сосудов, поэтому необходимо провести лабораторные скрининговые исследования. Активность ренина плазмы является распространенным скрининговым тестом на солевую кортикостероид-ассоциированную болезнь, а уровень PRA часто бывает низким или не обнаруживается и часто сопровождается гипокалиемией. Уровень PRA повышен у детей со стенозом почечных артерий, но у 15% детей с трансартериальной ангиографией, позволяющей предположить стеноз почечной артерии, уровень PRA нормальный.
Стеноз одной или обеих почечных артерий может привести к развитию гипертонии. Возможность развития почечной сосудистой гипертензии следует учитывать у детей с предыдущей канюляцией пупочной артерии или нейрофиброматозом. У детей рекомендуемые исследования включают стандартное допплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий и ренограмму. Ангиография является золотым стандартом, но инвазивная артериальная пункция показана только детям старшего возраста. МРА все чаще используется для оценки заболеваний почечных сосудов у детей. Она лучше всего выявляет поражения в главных и проксимальных ветвях почечной артерии, но требует определенного положения тела и более сложна в использовании у пациентов детского возраста. Спиральная КТ также может быть использована у детей.
Оценка повреждения органов-мишеней
Если обнаружено, что артериальное давление выше нормы, следует уточнить причину, исключить вторичные факторы и провести оценку органов-мишеней, включая сердце, кровеносные сосуды, почки, головной мозг и сетчатку глаза.
1. Сердце: Гипертрофия левого желудочка наиболее распространена у детей и подростков с гипертонией, ее распространенность составляет примерно 14%-42%. Гипертрофия левого желудочка является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий у взрослых. Соответствующие исследования у детей и подростков не проводились, однако наличие гипертрофии левого желудочка является показанием для фармакологического лечения гипертонии. Эхокардиография является методом выбора для оценки гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка у детей определяется как значение 95-го процентиля.
2. Сосудистая: Ранние изменения в стенке сосуда — это интимальное утолщение, которое может прогрессировать до атеросклероза. Интимальное утолщение артерий у детей с семейной гиперхолестеринемией. Утолщение интимы-медии также связано с избыточным весом и ожирением, независимо от наличия гипертонии. Жесткость артерий повышена у детей с гипертонией.
3. Почки: Гипертоническое поражение почек проявляется снижением функции почек и уменьшением скорости гломерулярной фильтрации. Скорость гломерулярной фильтрации рассчитывается по формуле Шварца, которая основана на возрасте, росте и сывороточном креатинине с коэффициентом, зависящим от возраста (0,33 для недоношенных детей, 0,45 для доношенных детей, 0,55 для детей в возрасте 2-12 лет, 0,55 для девочек в возрасте 13-18 лет и 0,70 для мальчиков в возрасте 13-18 лет). Преходящее повышение креатинина сыворотки крови, возникающее в начале курса приема антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, не свидетельствует об ухудшении функции почек. Кроме того, протеинурия является маркером гломерулярного повреждения, что свидетельствует о нарушении барьера гломерулярной фильтрации, и может быть показанием к антигипертензивной терапии.
4. Мозг: Эпилепсия, инсульт и нарушение зрения — серьезные осложнения гипертонии у детей и подростков, которым уделяется недостаточное клиническое внимание, и которых можно эффективно избежать путем ранней диагностики и лечения. В дополнение к неврологическому и офтальмологическому обследованию, у пациентов в острой стадии заболевания необходимо провести ЭЭГ, КТ, МРТ и т.д. для исключения внутричерепного кровоизлияния, неактивного инфаркта и поражения белого вещества головного мозга.
5. Фундус: Поражения мелких артерий, вызванные гипертонией у детей и подростков, могут возникать на ранней стадии. На сегодняшний день ретинопатия, вызванная гипертонией у детей, изучена меньше. Исследования показали, что у 51% пациентов имеются аномалии сетчатки при повышении диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. и сужении артерий сетчатки на 1,43-2,08 мм.
6. Генетика: Гипертония является полигенным генетическим заболеванием, и все известные гены связаны с нарушением почечного транспорта натрия, увеличением объема и снижением ренина. Рутинный генетический скрининг у детей и подростков не имеет смысла.
В-третьих, лечение первичной гипертонии
1. Первичная гипертензия
(1) Нефармакологическое лечение
Образ жизни тесно связан с артериальным давлением, и контроль индекса массы тела является самым основным методом лечения гипертонии, связанной с ожирением. Регулярная физическая активность и ограничение сидячего образа жизни могут улучшить эффект контроля массы тела. У детей с предгипертонией и гипертонией следует изменить рацион питания. Соответствующие диетические изменения включают сокращение потребления напитков с сахаром и высококалорийных закусок; увеличение потребления свежих фруктов, овощей, клетчатки и ненасыщенных жирных кислот и сокращение потребления соли; а также рекомендации по регулярному питанию, включающему здоровый завтрак. Анализ рандомизированных исследований показал, что потребление соли в младенчестве может влиять на кровяное давление в подростковом возрасте. В целом, здоровый образ жизни для всех детей и подростков включает регулярную физическую активность, диету, богатую свежими фруктами и овощами, клетчаткой, диету с низким содержанием жиров, ограниченное потребление соли, а также достаточное время сна и качественный сон. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что факторы жизни в младенчестве определяют будущий риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому более важна ранняя профилактика, например, отказ от материнского курения, по крайней мере, во время грудного вскармливания; снижение потребления соли во время грудного вскармливания помогает контролировать артериальное давление.
(2) Медикаментозное лечение
Перед началом фармакотерапии у детей с гипертонией необходимо выявить показания; при наличии показаний следует начинать монотерапию; целью лечения является снижение артериального давления до уровня ниже 95-го процентиля при отсутствии других сопутствующих заболеваний и до уровня ниже 90-го процентиля при наличии других сопутствующих заболеваний; тяжелую симптоматическую гипертонию следует лечить внутривенными антигипертензивными препаратами.
Долгосрочный прогноз нелеченой гипертензии у детей неясен, а о влиянии длительного приема антигипертензивных препаратов на рост и развитие не сообщалось, поэтому важно уточнить показания перед началом лекарственной терапии. Показания к антигипертензивной терапии у детей включают симптоматическую гипертензию, вторичную гипертензию, гипертензию с поражением органов-мишеней, сахарный диабет 1 и 2 типа с гипертензией, а также неудовлетворительный антигипертензивный эффект нефармакологического лечения. Другие показания зависят от клинической ситуации, например, поскольку наличие нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний может увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний экспоненциально, а не просто аддитивно, следует рассмотреть возможность применения антигипертензивной терапии у детей с гипертонией, которые также страдают гиперлипидемией.
На сегодняшний день ни один антигипертензивный препарат не был одобрен для лечения гипертонии у детей и подростков, и с этим связано множество юридических вопросов. Диуретики и β-блокаторы, рекомендованные в качестве препаратов выбора в предыдущих отчетах, имеют многолетний опыт безопасности и эффективности лечения гипертонии у детей и подходят для применения в педиатрии. Кроме того, некоторые новые препараты, такие как ACEI, ARB и CCB, также показали высокую безопасность и эффективность в клинических испытаниях. В некоторых особых случаях следует использовать специфические виды антигипертензивных препаратов, например, препараты класса ACEI или антагонисты рецепторов ангиотензина у детей с диабетом и протеинурией, а также блокаторы рецепторов ангиотензина и кальциевых каналов у детей с мигренью. Все антигипертензивные препараты следует начинать принимать с самой низкой рекомендованной дозы и постепенно повышать ее до тех пор, пока артериальное давление не будет удовлетворительно контролироваться. После достижения максимальной рекомендованной дозы следует добавить другой вид лекарств. При комбинировании лекарств следует учитывать взаимодополняющие эффекты препаратов, например, АПФ с диуретиками, вазодилататоров с диуретиками или β-блокаторами.
У детей с эссенциальной гипертензией без сопутствующих заболеваний и без поражения органов-мишеней целью контроля артериального давления является снижение артериального давления до уровня ниже 95-го процентиля артериального давления у детей того же пола, возраста и роста. Однако у детей с заболеваниями почек, сахарным диабетом или поражением органов-мишеней при гипертонии целью контроля артериального давления является снижение артериального давления до уровня ниже 90-го процентиля для детей того же пола, возраста и роста. Тяжелая симптоматическая гипертензия при уровне артериального давления выше 99-го процентиля может возникать у детей, часто с почечной патологией, и требует срочного лечения. Гипертонический криз у детей часто сопровождается симптомами гипертонической энцефалопатии, которая может привести к судорогам. Гипертонический криз следует лечить экстренными внутривенными антигипертензивными препаратами, с целью снижения артериального давления примерно на 25% в течение 8 часов с момента возникновения и его нормализации в течение следующих 24-48 часов.
2.Вторичная гипертензия
(1) Этиологическое лечение
После того, как этиология заболевания четко определена, следует рассмотреть вопрос о его лечении. В зависимости от типа заболевания, для лечения первичной причины следует использовать специальные лекарства, интервенционную терапию (например, стеноз почечной артерии, сужение аорты) или хирургическое лечение (например, опухоль надпочечников, порочная почка). Лекарства иногда необходимы для контроля гипертонии до этиологического лечения.
(2) Медикаментозное лечение
Профилактика и лечение гипертонии у детей и подростков — важная проблема, требующая участия всего общества, соответствующих специалистов, врачей-гипертоников, педиатров, других медицинских работников, школ, родителей и т.д. В диагностике и лечении гипертонии у детей и подростков все еще не хватает доказательств, что необходимо изучить в дальнейшей работе.