Гемодиализ в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов лечения хронической почечной недостаточности, и хороший доступ к крови необходим для обеспечения успешного долгосрочного гемодиализа. Артериовенозная эндоваскулярная фистула — это сосудистый доступ, устанавливаемый для длительного лечения гемодиализом и являющийся «спасательным кругом» для поддержания гемодиализных пациентов. С марта 2008 года по декабрь 2012 года мы провели операцию по удалению артериовенозной фистулы верхней конечности у 40 пациентов с хронической почечной недостаточностью и добились хороших результатов. 1. Данные и методы 1. 1 Общие данные: В этой группе было 40 случаев, 23 мужчины и 17 женщин, в возрасте от 40 до 75 лет, в среднем 52,5 года. Среди них был 21 случай хронического нефрита, 10 случаев диабетической нефропатии, 4 случая гипертонической нефропатии и 5 случаев нефротического синдрома. Было выполнено 34 случая фистул цефалической вены-лучевой артерии, 32 из которых были успешными и 2 неудачными; было выполнено 6 случаев фистул цефалической вены-брахиальной артерии, все из которых были успешными. Лучевая и локтевая артерии были исследованы перед операцией (тест ALLEN), также было проведено ультразвуковое исследование сосудов, чтобы понять внутренний диаметр и кровоток лучевой артерии, локтевой артерии и артерии ладонной дуги, а также проксимальных вен. 1. 2 Хирургический метод: 34 случая в группе фистулы лучевой артерии-цефальной вены, из них 32 успешные операции. Если пациент поступал впервые, верхнюю конечность отводили в положении лежа (большинство китайцев — правши, поэтому для первой операции предпочтительнее использовать левую руку), пациента местно анестезировали 1% лидокаином, делали поперечный или продольный разрез на лучевой стороне предплечья около запястья на протяжении 3-5 см; лучевую артерию и цефалическую вену обнажали путем освобождения, проксимальный конец цефалической вены отсекали после блокады Хобгоблина, дистальный конец перевязывали, проксимальный конец цефалической вены промывали гепариновым раствором 1:1 или расширяли соответствующим физраствором, а проксимальный конец отсеченной цефалической вены обрезали. Вена рассекается под косым углом; дистальный и проксимальный концы лучевой артерии блокируются, стенка артерии рассекается на 5-6 мм в целом в подходящем месте, проксимальный пуг кратко отпускается для понимания скорости артериального потока, гепариновый физраствор промывает просвет рассеченного сосуда; сосуд анастомозируется непрерывным швом «парашют» из конца в конец проленовой нитью 7 или 8-0, последний шов завершается, а первый отпускается После наложения последнего шва сначала ослабьте проксимальный пучок лучевой артерии для заполнения сосуда и вентиляции и завяжите узел, затем ослабьте дистальный пучок цефалической вены и артерии сгибателя по очереди, проверьте, что анастомоз свободен от натяжения, сосуд хорошо выровнен без перекоса, трепанация при пальпации хорошая, и закройте разрез после адекватного гемостаза. Продолжительность операции составляет 40-100 мин. Пациентам предписывается избегать поднятия тяжелых предметов и давления на верхнюю конечность на оперированной стороне, а эндоваскулярная фистула обычно используется для диализа не менее 4-6 недель после операции. В группе фистулы цефалическая вена-брахиальная артерия 6 пациентов были прооперированы в положении лежа на верхней конечности под местной анестезией 1% лидокаином, разрез 3-5 см был сделан в поперечном локте или в проекции тела между двуглавыми мышцами для освобождения и обнажения плечевой артерии и цефалической вены. Несколько послеоперационных мер предосторожности были в основном такими же, как и при операции артериовенозной фистулы лучевой артерии-цефалической вены конец-в-бок. 2. Время операции составило 60-120 мин. Результаты В этой группе из 40 пациентов было прооперировано 34 случая фистулы цефалической вены-лучевой артерии, 32 случая были успешными и 2 случая неудачными. Среди 32 успешных случаев, 26 случаев артериовенозной фистулы были выполнены только на левой верхней конечности и 6 случаев артериовенозной фистулы на правой верхней конечности, а 2 неудачных случая были связаны с плохими сосудистыми условиями; 6 случаев внутренней фистулы плечевой артерии-цефальной вены были успешными. Отек верхней конечности на стороне фистулы был разной степени, более выраженный в группе с брахиоцефальным эндоваскулярным свищом, и значительно уменьшался при поднятии верхней конечности и движении рукой. Ни в одной из групп не возникло таких осложнений, как стеноз анастомоза, онемение верхней конечности или ишемия верхней конечности. В группе эндоваскулярной фистулы плечевой артерии-цефалической вены в двух случаях наблюдались признаки сердечной недостаточности на второй день после операции. 3. Обсуждение Диализный сосудистый доступ, как правило, должен обладать следующими основными характеристиками: (1) легко повторять для установления кровообращения; (2) кровоток может быть постепенно уменьшен до нуля в конце диализа; (3) поддерживать долгосрочную функцию без частого хирургического вмешательства; (4) отсутствие очевидных осложнений; и (5) предотвращение инфекции. Хорошо функционирующий сосудистый доступ является необходимым условием для успешного гемодиализа и оказывает прямое влияние на заболеваемость и смертность, продолжительность пребывания в стационаре и расходы на здравоохранение.Бершиа и Чимино и др[1] изобрели многоразовую артериовенозную фистулу в 1966 году, которая делает гемодиализ безопасным и простым в проведении, и стала предпочтительным долгосрочным сосудистым доступом для пациентов на поддерживающем гемодиализе[2]. Существуют различные типы сосудистых анастомозов для эндоваскулярных фистул лучевой артерии-капилляра: латерально-латеральные, модифицированные латерально-латеральные, концевые и концевые анастомозы. Пациенты с хронической почечной недостаточностью часто сочетаются с гипертонией, диабетом, гиперлипидемией и другими основными заболеваниями, и у большинства из них состояние сосудов неудовлетворительное, цефалическая вена часто мала или окклюзирована, а на лучевой артерии часто образуются бляшки или внутренняя и наружная мембраны разделены. Наиболее широко используется концевой латеральный анастомоз лучевой артерии-цефалической вены на запястье[4]. Для тех, кто не может больше использовать лучевую артерию-цефальную вену на запястье после многочисленных операций, мы использовали концевую латеральную эндоваскулярную фистулу плечевой артерии-цефалической вены и также добились хороших результатов. Для того чтобы обеспечить достижение желаемых результатов, мы обобщили несколько примеров: (1) предоперационный контроль основных заболеваний, таких как сердечная недостаточность и злокачественная гипертензия, полное понимание проксимального магистрального венозного рефлюкса и избегание ипсилатеральной магистральной венозной установки; (2) время проведения процедуры лучше всего проводить на следующий день после гемодиализа, что может снизить риск кардио-церебральных осложнений из-за высокого калия, высокого креатинина и высокого азота мочевины у пациентов с хронической почечной недостаточностью, а также может снизить (3) Хирургический разрез должен хорошо обнажать сосуд и не влиять на основную повседневную жизнь и деятельность пациента; (4) Во время операции сосуд должен быть полностью освобожден на 3-4 см, наружная мембрана отрезанного конца должна быть соответствующим образом восстановлена, чтобы анастомоз был свободен от натяжения и деформации, а проксимальные ветви вены должны быть перевязаны для предотвращения синдрома опухшей руки; (5) Диаметр анастомоза должен быть подходящим, чтобы предотвратить недостаточный кровоток в свищевой вене, приводящий к Анастомоз не такой большой, как должен быть; у большинства пациентов сосуды внутреннего свища постепенно расширяются до определенного состояния и остаются относительно стабильными после операции, а у некоторых пациентов с более толстыми сосудами анастомозы более крупные, что хорошо работает в краткосрочной перспективе, но длительное использование может привести к сердечной недостаточности высокой мощности из-за увеличения сосудистых свищей и чрезмерного кровотока. По некоторым литературным данным: при калибре анастомоза >8,0 мм возникает склонность к застойной сердечной недостаточности [5-6], мы использовали калибр в пределах 6 мм; (6) анастомоз должен быть обрезан в косой порт для увеличения площади анастомоза, чтобы компенсировать малый диаметр сосуда; (7) при анастомозе следует обратить внимание на расстояние и край шва, а последний шов после наложения швов должен сначала открыть проксимальные артериальные сосуды, чтобы обеспечить полное заполнение и истощение; (8) послеоперационное состояние пациента. Пациенту следует напомнить о необходимости защиты эндоваскулярных сосудов и тренировки верхней конечности после артериовенозной эндоваскулярной операции, чтобы способствовать раннему созреванию эндоваскулярных сосудов, и потребовать использования эндоваскулярных сосудов для диализа в течение как минимум 4-6 недель после операции, а давление на место пункции не должно быть слишком длительным и сильным после окончания гемодиализа. В заключение следует отметить, что артериовенозные эндоваскулярные фистулы верхних конечностей являются классической эндоваскулярной фистулопластикой для поддерживающего гемодиализа из-за их минимальной травматичности, хороших сосудистых условий и простоты. Эндоваскулярные фистулы лучевой артерии-цефальной вены и плечевой артерии-цефальной вены являются более экономичными, простыми в выполнении, требуют меньше микроскопических инструментов и имеют лучшие долгосрочные результаты, чем другие артериовенозные фистулы, и подходят для первичной медицинской помощи.