Интраспинальная блокада является наиболее эффективной формой обезболивания родов и является предпочтительным методом обезболивания родов как Американской коллегией акушеров-гинекологов, так и Обществом анестезиологов. Многочисленные исследования показали, что он не увеличивает частоту кесарева сечения, но может продлить второй этап родов и увеличить частоту вспомогательных инструментальных родов. Это наиболее рекомендуемая форма анальгезии благодаря хорошей анальгезии и блокированию материнской симпатической активности, хорошей перфузии крови к матке, лучшему поддержанию обмена плацентарных веществ, улучшению кислотно-щелочного баланса у плода и новорожденного, а также высокой удовлетворенности матери. Даже у женщин с тяжелой гиперемией и преэклампсией эпидуральные блокады обеспечивают безопасную и эффективную аналгезию при спонтанных родах, тем самым снижая частоту кесарева сечения. Оптимизация режима проведения эпидуральной анальгезии под контролем пациента (PCEA) В настоящее время в большинстве случаев интрадуральная блоковая анальгезия проводится с помощью эпидуральной анальгезии под контролем пациента (PCEA) с низкой концентрацией местного анестетика в сочетании с анальгетиком, что позволяет более индивидуализировать процесс и снизить дозировку препаратов по сравнению с непрерывной инфузией. Boselli et al. пришли к выводу, что комбинированная фоновая непрерывная инфузия PCEA привела к значительному увеличению расхода анестетика по сравнению с PCEA без фоновой инфузии, но не улучшила анальгезию или удовлетворенность матери и, возможно, продлила роды. В результате большего числа исследований был сделан вывод, что комбинированная фоновая инфузия PCEA не приводит к значительному увеличению расхода анестетика и обладает более удовлетворительным анальгетическим эффектом, что делает ее, вероятно, наиболее используемой модальностью в настоящее время. Debon et al. предположили, что продолжительность эпидуральной анальгезии имеет циркадный ритм, при этом одна и та же доза препарата вызывает более длительную анальгезию днем, чем ночью, что позволяет предположить, что этот циркадный ритм следует учитывать при изучении анальгетического эффекта различных методов и препаратов, чтобы исследуемые группы были сопоставимы в этом отношении. Несоответствие вышеупомянутых результатов может быть связано с тем, что анальгетический эффект различных методов и препаратов был более выражен ночью, чем днем. Несоответствие вышеупомянутых результатов также может иметь некоторое значение. В двух недавних исследованиях были предложены усовершенствования метода фоновой инфузии: Лим и др. использовали компьютерно-интегрированный метод PCEA (CI-PCEA), при котором скорость фоновой инфузии автоматически регулируется в соответствии с индивидуальными потребностями матери. Авторы пришли к выводу, что CI-PCEA не увеличила количество анестезирующих препаратов по сравнению с PCA без фоновой инфузии, но повысила удовлетворенность матери. Вонг и др. пришли к выводу, что однократное введение одинаковой дозы приводит к лучшей диффузии и распределению анестетика в эпидуральной полости, чем непрерывная эпидуральная инфузия. Поэтому они изменили фоновую дозу непрерывной инфузии 12 мл/ч (0,062 5% бупивакаина + 2 мкг/мл фентанила) на однократное введение 6 мл каждые 30 мин, известное как программированное прерывистое эпидуральное введение (PIEB). В случае недостаточной анальгезии на основе этой фоновой инфузии мать надавливает на PCEA, и если анальгезия по-прежнему недостаточна, анестезиолог вводит однократную инфузию 0,125% бупивакаина для спасения (rescue boluse). Исследование показало, что этот способ обезболивания был сопоставим с PCEA с непрерывной фоновой инфузией, но требовал меньшего количества попыток спасения, меньшего общего потребления лекарств и более высокой удовлетворенности пациента. Комбинированная поясничная анестезия и анальгезия эпидуральным блоком (CSEA) Традиционная эпидуральная анальгезия имеет ряд недостатков, таких как более медленное начало действия, относительно большее количество препаратов, необходимых для анальгезии, возможное продление второго этапа родов, увеличение использования окситоцина и частоты инструментальной помощи. Для того чтобы уменьшить эти негативные эффекты, в процесс обезболивания родов были внедрены методы CSEA. По сравнению с эпидуральной анальгезией, CSEA имеет более быстрое наступление обезболивания, более высокую удовлетворенность матери и гораздо меньшую дозу поддерживающей анальгезии, но может иметь более высокую частоту зуда, без существенных различий в рождаемости, частоте инструментальных родов и кесарева сечения, частоте головной боли после дуральной пункции (PDPH) или влиянии на новорожденного]. Стандартной техники эпидурального или CSEA обезболивания не существует, а что касается интратекального (субарахноидального) введения, то некоторые авторы используют простые опиоидные анальгетики, чаще всего фентанил и суфентанил, которые обеспечивают быстрое обезболивание без блокирования сенсорных и моторных нервов и без нарушения материнской гемодинамики. Однако высокие дозы опиоидов, особенно суфентанила (≥7,5 мкг), могут Однако высокие дозы опиоидов, особенно суфентанила (≥7,5 мкг), могут вызвать повышенную возбудимость матки и аномальную частоту сердечных сокращений плода, поэтому после их введения требуется интенсивный контроль. Чтобы уменьшить или избежать этого побочного эффекта и увеличить продолжительность анальгезии, больше авторов использовали комбинацию низких доз местных анестетиков (2,5 мг бупивакаина, 2,5 или 3 мг ропивакаина) и низких доз опиоидов (1,5 мкг суфентанила или 25 мкг фентанила) для интратекального введения. Фентанил вызывал удовлетворительную анальгезию в сочетании с 2,5 мг бупивакаина интратекально, а более высокие дозы не увеличивали продолжительность анальгезии и не улучшали качество анальгезии. Оценка новых местных анестетиков Эпидуральный бупивакаин обеспечивает превосходное обезболивание при спонтанных родах и различных вспомогательных родах и широко используется в качестве местного анестетика в акушерской анестезии, но он имеет некоторые недостатки, включая сердечную и центральную нейротоксичность после массивного поступления в кровь и блокаду двигательных нервов при более высоких концентрациях. Более новый местный анестетик, ропивакаин, с большим энтузиазмом используется для обезболивания родов, поскольку его преимущества заключаются в низкой кардиотоксичности и более выраженном разделении сенсомоторной блокады. Объединенный анализ, проведенный в 1998 году, показал, что по сравнению с бупивакаином у тех, кто применял ропивакаин, выше частота спонтанных родов, ниже частота родов с применением щипцов, ниже частота блокады двигательного нерва матери и лучше показатели нейроповедения у новорожденных. В более ранних исследованиях концентрации местного анестетика (от 0,2% до 0,25%) были намного выше, чем используемые в настоящее время концентрации анальгетиков (от 0,062 5% до 0,125%), а исследования минимальной концентрации местного анальгетика (MLAC) показали, что ропивакаин примерно на 40% менее эффективен, чем бупивакаин, поэтому Полли и др. пришли к выводу о необходимости сравнения анальгетической эффективности и побочных эффектов двух препаратов на основе эквивалентных доз. В 2003 году Халперн и др. объединили данные 23 рандомизированных контролируемых исследований и пришли к выводу, что между ропивакаином и бупивакаином нет разницы в качестве обезболивания и удовлетворенности матерей обезболиванием, нет существенной разницы в частоте самопроизвольных родов и других акушерских исходов, а также в неонатальных исходах. Это исследование все еще включало некоторые более ранние испытания с использованием более высоких концентраций местных анестетиков, поэтому сравнение различий в блокаде двигательного нерва между двумя препаратами не проводилось. Результаты этих исследований вызвали вопросы о преимуществах нового препарата для обезболивания родов. Bolukbasi выбрал 40 женщин для сравнения непрерывной эпидуральной инфузии 0,062 5% ропивакаина + 2ug/mL фентанила с 0,062 5% бупивакаина + 2ug/mL фентанила для обезболивания родов и не обнаружил существенных различий в анальгетическом эффекте, степени сенсомоторной блокады, продолжительности и режиме родов и оценке состояния новорожденных. Не было обнаружено существенных различий в анальгетическом эффекте, степени сенсомоторного блока, способе родов и родоразрешения и оценке состояния новорожденных. Другое многоцентровое исследование, в котором сравнивались 0,125% бупивакаин + 0,75 г/мл суфентанила и 0,125% ропивакаин + 0,75 г/мл суфентанила у 450 женщин с использованием PCEA без фоновой инфузии, не выявило существенных различий в анальгетической эффективности, расходе местного анестетика, степени моторного блока или способе родоразрешения между двумя группами. Это позволяет предположить, что при низких концентрациях, используемых в настоящее время, ропивакаин не имеет преимуществ, и что, возможно, более важным является оптимизация способа введения. Что касается левовращающего изомера бупивакаина, левобупивакаина, то исследования минимальной обезболивающей дозы для интратекального введения показали, что он примерно в I,25 раза эффективнее ропивакаина и в 0,81 раза эффективнее бупивакаина, но при обычно используемых дозах обезболивания левобупивакаин не имеет преимуществ ни перед бупивакаином, ни перед ропивакаином с точки зрения обезболивающего эффекта или побочных эффектов. Влияние ходячей анальгезии на роды В настоящее время, независимо от того, используется ли эпидуральная анальгезия или CSEA, при использовании низких концентраций местных анестетиков и небольших доз опиоидных анальгетиков, при минимальной или нулевой блокаде двигательных нервов, женщину можно побудить к соответствующему перемещению с кровати, пока еще не отошли оболочки, что также известно как ходячая анальгезия. Обычно считается, что это увеличивает силу маточных сокращений, предотвращает давление на нижнюю полую вену, облегчает опускание головки плода и расслабляет мышцы тазового дна, что способствует сокращению родов и облегчению родовой деятельности. Frenea и др. пришли к выводу, что ходьба не повлияла на продолжительность родов, но сократила использование местных анестетиков и окситоцина. Исследование, проведенное Карразом среди 221 женщины, показало обратное: ходьба сокращает продолжительность родов, но не влияет на количество используемого местного анестетика или окситоцина. Существуют противоречивые мнения о пользе амбулаторной анальгезии, и ведутся споры о ее безопасности. Davies и др. предполагают, что равновесие женщины уже нарушено в момент родов, и что, хотя это не усугубляется небольшим количеством местного анестетика и анальгетика, вводимого интратекально в начале CSEA, последующая эпидуральная анальгезия может еще больше нарушить равновесие женщины. Поэтому мы должны быть осторожны, призывая женщин вставать с постели. Перед тем как встать с постели, следует оценить двигательные способности, а при ходьбе женщину следует сопровождать. Время начала и прекращения обезболивания обычно считается подходящим после раскрытия матки до 3 см, т.е. когда роды находятся в активной фазе, поскольку ранняя эпидуральная аналгезия может повлиять на ход родов и увеличить частоту кесарева сечения и инструментальных родов. Однако в недавнем рандомизированном контролируемом исследовании Ohel и др., проведенном среди 449 первобеременных женщин, у 221 женщины раскрытие было менее 3 см (в среднем 2,4 см), а 228 отложили эпидуральную анальгезию до тех пор, пока раскрытие матки не достигло 4 см (в среднем 4,6 см) на момент запроса. Эпидуральная аналгезия на ранних сроках сократила продолжительность первой стадии родов и повысила удовлетворенность матерей аналгезией, тем самым сделав ее более приемлемой для женщин. Это также согласуется с результатами исследования Вонга и др. Что касается времени прекращения эпидуральной аналгезии, то в большинстве случаев эпидуральную аналгезию прекращают, когда матка полностью раскрывается, что, как считается, улучшает усилия женщины на втором этапе родов и снижает частоту инструментальных родов. Однако недавний сводный анализ пяти рандомизированных контролируемых исследований показал, что нет доказательств того, что прекращение эпидуральной аналгезии при полном отверстии снижает частоту инструментальных родов или влияет на материнский исход по сравнению с прекращением аналгезии до родов, единственное различие заключается в том, что те, кто продолжал аналгезию до родов, были более удовлетворены аналгезией на втором этапе родов. Поэтому авторы рекомендуют провести более крупное исследование для определения более подходящего времени прекращения эпидуральной анальгезии. В дополнение к вышеупомянутому продлению второй стадии родов, увеличению частоты инструментальных родов и возможности возникновения зуда и замедления сердечного ритма плода при использовании более высоких доз опиоидных анальгетиков, лихорадка, головная боль после дуральной пункции (ПДПГ) и влияние на грудное вскармливание привлекают внимание в последнее время. Причины повышения температуры тела у женщин, подвергающихся эпидуральной анальгезии, неясны и могут быть связаны с изменением баланса между теплопродукцией и теплопотерей в терморегуляторном центре и сосудистой регуляцией. Выделение тепла во время нормальных родов велико из-за сокращений матки, боли и усиленного движения скелетных мышц, и оно отводится за счет потоотделения и испарения при гипервентиляции. Вазодилатация блокированной области после эпидуральной анальгезии в родах, наряду с уменьшением подвижности скелетных мышц, способствует снижению температуры тела. Однако анальгезия уменьшает вызванное болью потоотделение и гипервентиляцию, снижая испарительные потери тепла из-за гипервентиляции, в то время как компенсаторная вазоконстрикция выше плоскости блока уменьшает потери тепла и приводит к повышению температуры тела матери. Такое повышение температуры тела редко вызывает значительную лихорадку и вряд ли окажет вредное воздействие на плод. Однако при высокой температуре повышается базальная скорость метаболизма и увеличивается количество кислых метаболитов, что может привести к нарушению кислотно-основного равновесия и электролитных нарушений, в результате чего в среде плода накапливается кислота, и если роды в это время затягиваются, может возникнуть внутриутробный дистресс и рекомендуется раннее кесарево сечение. Что касается лечения случайной дуральной пункции во время эпидуральной пункции, в 2005 году Бараз и др. опросили все отделения анестезиологии в Великобритании, где проводилась аналгезия родов. 28% больниц регулярно устанавливали эпидуральный катетер непосредственно в субарахноидальное пространство после случайной дуральной пункции, 41% регулярно повторно прокалывали катетер, в 31% отделений были возможны оба варианта лечения, в то время как в исследовании 1993 года В 99% случаев проводилась плановая повторная пункция. Очевидное увеличение числа случаев прямого введения катетера в субарахноидальное пространство объясняется быстрым обезболивающим эффектом, который может быть получен при интратекальном введении, избежанием дальнейшей дуральной пункции и воспалительной реакцией вокруг катетера, что может способствовать снижению частоты и тяжести ПДФГ. При последующих родах 29% отделений ограничивают вторую стадию родов и завершают роды с помощью отсоса или щипцов, чтобы женщина не задерживала дыхание силой. Общепризнано, что задержка дыхания может значительно повысить внутрибрюшное и внутричерепное давление, вызывая утечку спинномозговой жидкости и усугубляя ПДРГ. 69% отделений, однако, не проводили никаких мероприятий на втором этапе родов, которые, по их мнению, были неэффективны для снижения частоты ПДРГ. Кровяные пластыри по-прежнему признаны наиболее эффективным методом лечения ПДФГ. Ранее мало внимания уделялось влиянию родовой аналгезии на грудное вскармливание. Недавно интерес вызвало исследование Beilin et al. Они распределили 180 трансвеститов, которые ранее кормили своих детей грудью и хотели кормить грудью после текущих родов, на 3 группы для эпидуральной родовой аналгезии в зависимости от дозы эпидурального соединения фентанила: 1 группа без соединения фентанила, 1 группа с небольшой дозой соединения фентанила (от 1 до 150ug), и Также была одна группа с высокой дозой фентанила (>150ug). Результаты показали, что в группе с высокими дозами фентанила были самые низкие показатели нейроповедения в первый день и самая высокая частота трудностей с грудным вскармливанием в течение 6 недель после родов (2%, 5% и 17% в трех группах соответственно). Конечно, на грудное вскармливание влияет множество факторов, и для подтверждения достоверности таких результатов необходимы дальнейшие исследования, но, по крайней мере, нам напоминают о необходимости избегать использования высоких доз фентанила для обезболивания родов.