Диарея, широко известная как понос, — это не только частые походы в туалет, но и неоформленный стул, некоторые из которых похожи на воду. Диарея чаще всего сопровождается вздутием живота и болью в животе. Как мы уже говорили о запорах, общее впечатление таково, что запор и диарея — это антонимы, и что некоторые лекарства от диареи действительно вызывают побочные эффекты запора. Но впечатления не равны науке. Этиология, механизм возникновения и лечение диареи и запора не могут быть объяснены соотношением инь и ян. Диарея гораздо сложнее, чем запор.
Как возникает диарея
Что касается проявлений диареи, то любое состояние, при котором стул становится больше, тоньше и с более частыми движениями кишечника, может вызвать диарею. Поэтому диарея — это прежде всего увеличение количества воды в стуле. Редко можно найти стул для анализа содержания в нем воды, чтобы уточнить диарею, но ее можно отличить простым способом, поскольку типология была разработана специалистами из Бристольского университета в Великобритании, отсюда и название — Бристольская типология. Существует семь типов: Тип I — орехоподобный комковатый стул, трудно изгоняемый; Тип II — колбасовидный, но твердый; Тип III — колбасовидный, но с трещинами на поверхности; Тип IV — колбасовидный или змеевидный, гладкий и мягкий; Тип V — мягкий и хлопьевидный, с четкими краями, легко изгоняемый; Тип VI — пушистый пастообразный стул с нечеткими краями; Тип VII — водянистый стул без твердых компонентов. Нормальными считаются типы от третьего до пятого, при этом первый и второй типы являются запорами, а шестой и седьмой — диареей. Диарея бывает острой, если она продолжается от нескольких дней до двух недель, и хронической, если она продолжается более четырех недель.
Когда в стуле больше воды, стул не формируется. Как же происходит регуляция воды в нормальных условиях? На самом деле, после того как пища только что прошла через желудок, на всем пути до cecum, ближайшего отдела толстой кишки, она бывает пастообразной и жидкой. Причиной этого является, во-первых, жевание зубов, механическое возбуждение перистальтики кишечника, а во-вторых, большое количество жидкости, выделяемой пищеварительным трактом. После того, как эти пастообразные вещи достигают толстого кишечника, вода внутри будет реабсорбирована, вода в кишечнике человека, включая поступление изо рта и кишечную секрецию, составляет целых 9 литров, но в конечном стуле выделяется всего несколько сотен миллилитров, большая часть из них реабсорбируется, только толстый кишечник поглощает 3-5 литров. Большая часть реабсорбируется, и только толстая кишка поглощает 3-5 литров.
То, как увеличивается количество воды в стуле, начинается с разделения между кишечной полостью и внутренними частями тела. Хотя кишечник расположен в самой внутренней части тела, кишечная полость, по сути, связана с внешним миром. Между этой открытой полостью и сложной внутренней средой внутри организма должен существовать сложный барьер, который гарантирует, что вредные инородные вещества не могут просто так проникнуть внутрь, равно как и внутренние питательные вещества не могут просто так выводиться. Этот барьер состоит из нескольких слоев, исключая наружный слой неклеточной слизи, и тонкого слоя слизистой оболочки, состоящей из эпителиальных клеток, находящихся в непосредственном контакте с просветом кишечника. Если слизистая оболочка — это Великая стена, то эпителиальные клетки — это кирпичи стены. Под слизистой находится относительно рыхлая соединительная ткань с патрулирующими и бдительными лейкоцитами и макрофагами, а также капиллярами, лимфатическими сосудами и нервными окончаниями.
Самой простой причиной диареи может быть только физическая реакция, о чем говорилось в статье «Что происходит с отеками» об осмотическом давлении, и на количество воды в просвете кишечника также влияет осмотическое давление. Если в просвет кишечника попадает много мелких молекул, которые не могут быть поглощены, осмотическое давление повышается и притягивает воду из слизистой оболочки в просвет кишечника. Такой тип диареи называется осмотической диареей. Этот тип диареи обычно связан с приемом вещества, которое плохо переваривается, например, молока для пациентов с непереносимостью лактозы, когда лактоза в молоке не может быть расщеплена и достигает толстой кишки, вызывая осмотическую диарею. Избегайте употребления соответствующей пищи, и симптомы быстро исчезнут. Кроме того, слизистая оболочка кишечника не повреждается, и никаких последствий не остается.
Помимо осмотической диареи, существует также экссудативная диарея и секреторная диарея. Хотя между экссудацией и инфильтрацией разница только в одном слове, экссудация происходит на основе повреждения, и в некоторых случаях только белые кровяные клетки находятся в состоянии повышенной готовности и превращаются в различные воспалительные клетки, выделяя множество компонентов, способствующих развитию воспаления; в некоторых случаях происходит большая линька эпителиальных клеток. Высыпания становятся все более заметными невооруженным глазом, образуются эрозии и язвы. Секреторная диарея — это не пассивная утечка воды, но и активный выброс воды в полость кишечника. Например, токсины, выделяемые бактериями холеры, активизируют механизм секреции эпителиальных клеток, которые будут выделять воду и электролиты наружу независимо от смерти, и человек не перестанет быть обезвоженным. Если заболевание острое, то оно обычно связано с какими-то микробами, и большинство людей выздоравливают без лечения, и никаких последствий не бывает. В некоторых случаях микробы задерживаются, и воспаление становится хроническим. И среди хронических есть много людей, у которых не удается найти болезнетворные бактерии. У таких людей может быть специфическое воспалительное заболевание кишечника, и язвы и эрозии в кишечнике часто трудно заживают без лечения, а у большинства из них после улучшения состояния наступает рецидив.
Другие виды диареи не имеют ничего общего с осмотическим давлением и не сопровождаются воспалением, а возникают из-за того, что перистальтика кишечника происходит очень быстро, и вода изгоняется раньше, чем успевает всосаться. Этот тип диареи называется кинетической диареей. Она может быть острой, как, например, обделаться при чрезмерном испуге, или хронической, как так называемые «ленивые ослы на земле» — это не разовая оценка работы.
Вкратце, диарея делится на острую диарею и хроническую диарею в зависимости от срочности и продолжительности ее возникновения, а также на осмотическую, экссудативную, секреторную и кинетическую диарею в зависимости от механизма ее возникновения.
Какие заболевания вызывают диарею
Чтобы лечить диарею, необходимо сначала выяснить, какую диарею нужно лечить, а какую — нет. Прогресс современной медицины проявляется не только в том, как бороться с болезнями и симптомами, но и в том, что она подсказывает нам, когда их не нужно лечить. В целом, острая диарея, как и простуда, вызывается в основном вирусами и, в меньшей степени, бактериями, и обычно проходит сама собой. Только при появлении сильной боли в животе, крови в стуле, обезвоживании и повышении температуры необходимо лечение; в остальных случаях в большинстве случаев диарея проходит примерно за два дня. Наиболее распространенной причиной диареи, требующей лечения, является желудочно-кишечная инфекция. Если диарея возникает у многих людей в один и тот же период времени, следует также рассмотреть возможность пищевого отравления или инфекционного заболевания.
Хроническая диарея обычно требует проведения колоноскопии для выяснения причины. Многие заболевания имеют очевидные изменения при колоноскопии, такие как отек, эрозии и язвы, и большинство из них могут быть четко диагностированы при сочетании истории болезни и клинических проявлений. Существует несколько энтеритов, изменения при которых не видны невооруженным глазом, но имеют характерные изменения под микроскопом. Такой энтерит называется микроскопическим энтеритом, и существует два основных типа: коллагеновый энтерит и лимфоцитарный энтерит. Если ни колоноскопия, ни микроскопия не выявляют отклонений, следует также обратить внимание на диарею, вызванную некоторыми системными заболеваниями, такими как гипертиреоз, некоторые опухоли поджелудочной железы, дисфункция кишечника, вызванная диабетом, и т.д. Однако у многих пациентов с хронической диареей эти сопутствующие анализы могут не выявить отклонений от нормы, поскольку большинство из них относятся к функциональному заболеванию кишечника, называемому синдромом раздраженного кишечника, или функциональной диарее, если у них наблюдается только диарея без болей и дискомфорта в животе. Принято считать, что причина диареи при синдроме раздраженного кишечника в основном связана с динамикой кишечника, то есть перистальтика кишечника слишком быстрая для всасывания воды. На самом деле, причина синдрома раздраженного кишечника гораздо сложнее, и возможно, что у этих пациентов мозг немного более перевозбужден, чем у других, когда речь идет о кишечнике. В целом, стимуляция передается в мозг только во время кишечного воспаления, и мозг дает команду на выделение гормонов, способствующих секреции и перистальтике кишечника, чтобы облегчить выведение токсинов из кишечника. Причина лечения синдрома раздраженного кишечника заключается в следующем.
Помимо классификации диареи в зависимости от этиологии и патогенеза, традиционно принято классифицировать диарею на дизентерию и водянистую диарею, и есть некоторые старые учебники и эксперты, которые до сих пор используют этот метод. Характерными признаками обеих категорий являются: большое количество дизентерии, малое количество водянистого поноса; дизентерия пастообразная, водянистый понос чистая жидкость; дизентерия с чувством срочности, но не водянистый понос; дизентерия с кровью в стуле, но не водянистый понос; дизентерия в основном воспалительная; водянистый понос в основном осмотический, секреторный и динамический; дизентерийные поражения в толстой кишке, водянистый понос в тонкой кишке. Хотя эта классификация проста, некоторые люди считают, что дизентерия, особенно с кровью в стуле, не должна называться диареей. И эта классификация гораздо менее научна, чем патогенез, поэтому во многих новых учебниках эта классификация больше не упоминается.
Как лечить диарею
Лечение диареи — это избирательный выбор лечения в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания: те, у кого острое начало и легкая форма заболевания, не нуждаются в лечении. Те, которые могут определить болезнь, лечатся от болезни, такие как: пища, вызванная путем избегания неприятной пищи; бактериальная инфекция, вызванная антибиотиками; воспалительные с противовоспалительными препаратами; другие хронические заболевания, вызванные лечением исходного заболевания; перистальтики, вызванной чрезмерной перистальтики с препаратами, которые замедляют перистальтику кишечника …… иногда в сочетании с некоторыми вспомогательными поддерживающее лечение, например, диарея воды Лечение диареи в основном основана на лечении заболевания.
Проще говоря, диареей в основном лечат определенные заболевания, и по мере излечения болезни диарея естественным образом исчезает. Одними противодиарейными препаратами, как правило, не обойтись. В отличие от препаратов для лечения запоров, типов простых антидиарейных препаратов меньше, и существует три общих типа: адсорбция воды, ингибирование секреции и ингибирование перистальтики. Многие из этих лекарств отпускаются без рецепта, и их удобно покупать в аптеках. Как правило, их можно использовать только в течение короткого периода времени, и прием препарата прекращается, когда диарея прекращается.
Наиболее трудно поддающейся лечению диареей является функциональная диарея, представленная синдромом раздраженного кишечника. Другие диареи либо имеют единственную причину, либо, хотя причина заболевания, вызывающего диарею, неясна, механизм, вызывающий диарею, более ясен, например, воспалительные заболевания кишечника. Даже если лечение неэффективно, врач все равно может взять у пациента кровавый снимок колоноскопии и объяснить ему: дело не в том, что я некомпетентен, просто ваш кишечник уже похож на сито. Однако единой причины функциональной диареи найти не удается, механизмы ее возникновения самые разные, и все они достаточно надежны, но предлагаемые в соответствии с этими механизмами методы лечения не эффективны, по крайней мере, для большинства людей. Самое обидное, что когда вы долгое время не можете вылечить диарею пациента и не можете найти никаких отклонений, пациент и его семья будут смотреть на вас по-другому.
В конце концов, функциональная диарея — самая запутанная из всех диарей. Не только для пациента, но и для врача. Наиболее достоверное современное объяснение этого заболевания заключается в том, что оно является результатом сочетания нескольких факторов. У самого пациента есть психологические, социальные и генетические факторы, предрасполагающие его к функциональной диарее, например, жестокое обращение в детстве, чрезмерная озабоченность родителей болезнями своих маленьких детей, а при определенных раздражителях, таких как острый гастроэнтерит, важные жизненные события, запускающие ряд аномальных реакций, таких как аномальная динамика, повышенная висцеральная чувствительность, что приводит к симптомам диареи и боли в животе. Ни один из этих факторов не отсутствует, но определить, какой из них является первопричиной, как в случае с ремонтом компьютера, не представляется возможным. Поскольку само заболевание не имеет никаких физических отклонений и не влияет на продолжительность жизни, лечение считается успешным, даже если оно не приводит к исчезновению симптомов, а пациент постепенно смиряется с ним и не относится к нему как к серьезному состоянию. Поэтому при функциональных желудочно-кишечных расстройствах, включая синдром раздраженного кишечника, образование гораздо важнее медикаментозного лечения.
Традиционная китайская медицина и диарея
Как и при запорах, ТКМ утверждается, что она эффективна при многих диареях. Также как и при запоре, независимо от того, как лечить диарею, сначала необходимо поставить точный диагноз. Диагностика диареи в ТКМ имеет сходство с современной медициной, но в значительной степени отличается от нее. В терминологии ТКМ диарея называется катаральной диареей. Это не то же самое, что диарея, и ее характеристики в некоторой степени напоминают различие между дизентерией и водянистой диареей, которое когда-то использовалось в западной медицине, но теперь стало менее распространенным. Во «Внутренней медицине китайской медицины» говорится, что «те, у кого мало кала и есть медленная тенденция к вытеканию — это катар; те, у кого много кала и есть прямая и беспрепятственная тенденция к вытеканию — это диарея».
Как уже упоминалось ранее, для лечения диареи необходимо сначала провести различие между острой и хронической диареей. Похоже, что в древней китайской медицине не было разграничения между острой диареей и хронической диареей, но только в современных опубликованных учебниках китайской медицины есть такая классификация. Возможно, большинство древних людей с острой диареей не стали бы обращаться за медицинской помощью, во-первых, острая диарея обычно длится около двух дней, даже богатые и знаменитые не стали бы просто с диареей в течение двух дней искать врача, не говоря уже о широкой публике; во-вторых, острая диарея в основном сопровождается более выраженной тошнотой, рвотой, прием пищи невозможен, не говоря уже о китайской медицине. Даже сегодня немногие практикующие врачи ТКМ осмеливаются назначать лекарства людям с острой диареей. Несмотря на недостаток лекарств, существует бесчисленное множество народных средств лечения острой диареи, в основном диетических, которых насчитывается не менее десятка видов, в основном каши с низким содержанием жира, а также акупунктура, моксибустион, туй-на, ушная акупунктура и так далее. Некоторые из этих методов — личный опыт, некоторые передаются от предыдущих поколений, а некоторые создаются самостоятельно в соответствии с теорией китайской медицины. Кажется, что это «ценный опыт трудового народа», но на самом деле большинство острых диарей быстро вылечились бы сами собой, так что этот опыт в основном не является ценным, а лишь играет роль психологического комфорта. Но если речь идет о вирулентном поносе, таком как холера, тиф и другие вирулентные инфекционные заболевания, то древние люди, в том числе и китайская медицина, оказываются бессильны. Количество смертей от инфекционных заболеваний, которые в больших масштабах проявлялись в виде диареи в истории Китая, не мало, но причина, по которой они не вымерли, кроется в особенностях инфекционных заболеваний, так как даже самые мощные инфекционные заболевания постепенно заканчиваются. Так называемая китайская медицина для защиты китайского народа не вымерла — это всего лишь иллюзия. В заключение следует отметить, что при острой диарее, за исключением инфекционных заболеваний и бактериальных инфекций, где современная медицина имеет явное преимущество, роль китайской и западной медицины во многом сопоставима и в основном не влияет на естественное течение болезни у большинства пациентов.
Так что цель ТКМ при диарее — в первую очередь хроническая, а хроническая диарея — это лечение основных причин, в отношении которых ТКМ не признана эффективной. Что значит быть признанным? Для медицинских работников это означает, что их можно найти в авторитетных руководствах и учебниках, особенно в международных руководствах и учебниках. Руководства и учебники не являются золотым правилом, они основаны на современных доказательствах. Если доказательства ошибочны, то и рекомендации в руководствах и учебниках тоже будут ошибочными. Хорошо то, что ошибочные рекомендации часто проверяются на практике и исправляются в следующем издании. Поэтому справочники и учебники обычно основываются на последнем издании. Как и многое в этом мире, существуют руководства и китайские руководства, и одно из самых больших различий — это содержание ТКМ в руководствах. Некоторые люди могут фантазировать, что однажды содержание ТКМ в китайских руководствах будет включено в международные руководства, но это всего лишь фантазия. Во-первых, нет доказательств высокого качества китайской медицины; во-вторых, даже в китайских руководствах и учебниках фигура китайской медицины постепенно исчезает. Автор обобщил содержание 7-го издания «Внутренней медицины» и предыдущего издания «Внутренней медицины» издательства «Народное здоровье», и оказалось, что там не только меньше места, но и сила ТКМ ослабевает.
При хронической диарее органического происхождения, такой как бактериальная инфекция и воспалительное заболевание кишечника, этиология и патогенез относительно ясны, и лечение не только эффективно, но и есть очень объективные показатели эффективности, такие как эндоскопия и анализ сывороточных компонентов. В отличие от этого, доказательства ТКМ кажутся обильными, но они не имеют практического значения, поскольку так называемые нарушения питания, эмоциональные расстройства, летняя сырость и жара, слабость селезенки и желудка, потеря дренажа печени, недостаток ян почек и т.д. вообще не поддаются количественной оценке. Как ни странно, в большинстве случаев идентификации диареи в китайской медицине пренебрегали толстым кишечником, который имеет наибольшее отношение к диарее. Поскольку в большинстве случаев органическая хроническая диарея имеет хроническое заболевание, которое не излечивается само по себе или даже прогрессирует, существует риск серьезных необратимых последствий, если диагностика затягивается. Автор видел не одного пациента с язвенным колитом, который из-за приверженности лечению ТКМ дождался полного разрушения основной структуры слизистой оболочки толстого кишечника, когда симптомы ухудшились, и даже если воспаление было взято под контроль и кровь в стуле прекратилась, функция реабсорбции не могла быть восстановлена, и диарея продолжалась.
Поскольку органическая диарея рискованна, как быть с функциональной диареей, при которой органическая патология была исключена после современного медицинского обследования? Вполне возможно, что пациенты, добавившие ТКМ, будут лечиться лучше, чем те, кто этого не делал, потому что симптомы функциональных желудочно-кишечных заболеваний по своей природе субъективны, и сейчас практически невозможно найти общепринятый лучший показатель, не связанный с компетентными ощущениями пациента. Для таких пациентов любое дополнительное внимание может вызвать изменения в субъективных ощущениях пациента, не говоря уже о дополнительных лекарствах и умолчании о доверии к ТКМ. Однако безопасность ТКМ нельзя игнорировать. Среди китайских лекарств, обычно используемых для лечения диареи: Radix et Rhizoma обладает кардиотоксичностью, Yanhuzo обладает сердечной и почечной токсичностью, Huang Lian может привести к развитию гемолитической желтухи при приеме детьми, Hou Pao обладает нефротоксичностью, и т.д. Побочные эффекты встречаются и у западных лекарств, но они используются в компромиссном варианте. Например, при лейкемии можно использовать мышьяк, который токсичен для человека, потому что риск развития лейкемии сравним или даже превышает токсичность мышьяка. Но если лечение диареи вызывает серьезное повреждение других систем органов, оно не будет стоить затраченных средств. На самом деле, FDA запретило многие эффективные лекарства от диареи, хотя их всего несколько на тысячу, потому что их побочные эффекты более вредны, чем последствия диареи для здоровья, поэтому даже в одном случае они не допускаются к повторному применению.
В заключение, диарею можно разделить на острую диарею и хроническую диарею по продолжительности; диарея делится на осмотическую диарею, экссудативную диарею, секреторную диарею и диарею с подвижностью по патогенезу; острая диарея в основном не требует лечения; хроническая диарея, вызванная органическим заболеванием, требует такого лечения с учетом этиологии и патогенеза; функциональная хроническая диарея больше поддается обучению, чем фармакологическому лечению; использование растительных препаратов не рекомендуется при любом типе диареи Лечение.