Сифилис — это инфекционное, системное, передающееся половым путем заболевание, вызываемое спирохетой сифилиса. Широкое распространение сифилиса стало серьезной проблемой общественного здравоохранения в разных странах мира, в том числе и в нашей стране. Правильные, стандартизированные протоколы лечения сифилиса широко ценятся людьми во всех странах.
В большинстве стран мира разработаны протоколы лечения сифилиса, которые варьируются от страны к стране и от региона к региону.
Современное лечение сифилиса в Китае
В 2003 году Департамент контроля заболеваний Министерства здравоохранения Китайской Народной Республики пересмотрел и обнародовал Национальные стандартные критерии диагностики и принципы лечения сифилиса, в которых пенициллин по-прежнему является препаратом выбора для лечения сифилиса.
При раннем сифилисе (включая I и II стадии, скрытый сифилис в течение 2 лет) первым выбором для лечения является бензатин пенициллин или прокаин пенициллин.
При позднем сифилисе (сифилис кожи, слизистых оболочек и костей 3 стадии, поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис, когда невозможно определить стадию заболевания) и рецидивирующем сифилисе 2 стадии рекомендуется использовать бензатин пенициллин или прокаин пенициллин, оба более длительными курсами, чем при раннем сифилисе.
Лечение сифилиса при беременности такое же, как описано выше. Необходимо пройти один курс лечения в первые три месяца и один — в последние три месяца беременности.
Лечение нейросифилиса требует, чтобы концентрация пенициллина в спинномозговой жидкости поддерживалась в несколько раз выше минимальной концентрации спирохет (0,018μг/мл) в течение всего периода лечения, а режим внутривенного введения пенициллина в высоких дозах (20-24 млн. ЕД) может привести к пиковому убийству спирохет в спинномозговой жидкости более чем 0,31μг/мл.
Лечение сердечно-сосудистого сифилиса Пенициллин следует начинать с малых доз, соблюдая осторожность, чтобы избежать реакций гихи.
Ранний врожденный сифилис (в возрасте до 2 лет) с аномальной спинномозговой жидкостью лечат водным пенициллином или прокаин-пенициллином; тех, у кого спинномозговая жидкость в норме, лечат бензатин-пенициллином.
При позднем врожденном сифилисе (старше 2 лет) используйте водный пенициллин или прокаин-пенициллин.
2006 CDC Руководство по лечению сифилиса
I. Обзор
Признаки и симптомы сифилиса сложны, и пациенты могут иметь проявления I, II или III стадии на момент обращения. Отсутствие клинических проявлений латентной инфекции определяется с помощью серологического тестирования. Он классифицируется как ранний скрытый сифилис, поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис с неопределенным течением. Лечение позднего скрытого сифилиса и сифилиса III стадии может потребовать более длительного периода лечения.
II. Диагностические и серологические тесты
Подтверждающим методом диагностики раннего сифилиса является исследование в темном поле и прямое флуоресцентное исследование антител (DFA) кожных поражений или тканевых выделений. Титры спирохет в тестах на несифилис часто коррелируют с тяжестью заболевания настолько, что о высоком титре следует сообщать. Титры антител, полученные при анализе на спирохеты сифилиса, не коррелируют с активностью заболевания и не должны использоваться в качестве критерия эффективности лечения. Не существует ни одного теста, который мог бы диагностировать нейросифилис. Отрицательный результат FTA-ABS может исключить нейросифилис.
III. Протокол лечения сифилиса CDC 2006 года
1. повторное лечение скрытого сифилиса: повторное лечение требуется тем, у кого нормальное исследование спинномозговой жидкости, но соблюдаются следующие условия
(1) 4-кратное увеличение потенции антител в серологическом тесте на антигены спирохет, не относящихся к сифилису.
(2) Первоначально высокая потенция антител (1:32), которая не снизилась в 4 раза через 12-24 месяца после лечения.
(3) Симптомы или признаки, указывающие на прогрессирование сифилиса.
(4) Отсутствие снижения потенции антител, несмотря на отрицательный анализ спинномозговой жидкости и повторное лечение.
2. сифилис при беременности
Все беременные женщины должны пройти серологический скрининг на сифилис во время первого дородового визита. Все беременные женщины должны пройти обследование на сифилис хотя бы один раз во время беременности. Для беременных женщин в районах с высокой распространенностью сифилиса или с высоким риском заражения сифилисом повторный скрининг на 28-32 неделе беременности и перед родами. Любой человек с историей мертворождения после 20 недель беременности должен быть обследован на серологию сифилиса.
(1) Принципы лечения и рекомендуемая схема: лечение соответствующим пенициллиновым режимом в зависимости от стадии сифилиса при беременности, при необходимости увеличивая курс лечения.
(2) Аллергия на пенициллин: десенсибилизация с последующим лечением пенициллином.
(3) Последующее наблюдение и оценка эффективности.
Повторите количественные неспирохетные серологические тесты на 28-32 неделе беременности и во время родов для оценки эффективности. Ежемесячные количественные не спирохетные серологические тесты необходимы беременным женщинам из групп высокого риска или районов с высокой заболеваемостью сифилисом для своевременного выявления реинфекции.
3. врожденный сифилис
Антенатальный серологический скрининг беременных женщин эффективен в профилактике и выявлении врожденного сифилиса.
Серологический скрининг беременных женщин в районах с высокой распространенностью сифилиса, по крайней мере, один раз на 28 неделе беременности и один раз перед родами.
Тестирование на ВИЧ является обязательным для всех беременных женщин
Рутинный серологический скрининг и скрининг пуповинной крови новорожденных не рекомендуется, поскольку серологическая реакция матери более чувствительна, чем реакция новорожденного, особенно если титры серологических антител матери относительно низкие
Анализ неудачного лечения сифилиса
1. Хотя пенициллин используется для лечения сифилиса уже более 60 лет, до сих пор не было сообщений о спирохетах сифилиса, устойчивых к пенициллину.
2. Бензатин пенициллин остается препаратом выбора для лечения сифилиса. Это лучший выбор с точки зрения стоимости лечения и соблюдения пациентом режима. Однако препарат не проникает в спинномозговую жидкость, поэтому его нельзя применять у пациентов с аномальной спинномозговой жидкостью. Альтернативные препараты эффективны, но их оптимальная доза и продолжительность лечения не установлены.
3. фиксация сыворотки или устойчивость к сыворотке
Фиксация сыворотки: 6 месяцев для раннего сифилиса и 12 месяцев для позднего сифилиса.
Серорезистентность: 1 год для раннего сифилиса и 2 года для позднего сифилиса — это серорезистентность. После фиксации сыворотки пенициллины остаются основным методом лечения. Высокие дозы пенициллина использовались для лечения пациентов с прогрессирующей сывороточной фиксацией с хорошими результатами. Развитие серофиксации сифилиса связано с клеточной иммуносупрессией, поэтому для этой группы пациентов целесообразно к обычной противосифилитической терапии добавить иммуномодулирующие средства. Применение йодистого калия, преднизона и третиноина может ускорить снижение титров RPR и латексно-желатинового анализа на спирохеты сифилиса (TPPA) у больных сифилисом после лечения пенициллином.
3. сифилис с коинфекцией ВИЧ
Заболеваемость сифилисом с коинфекцией ВИЧ значительно возросла в США и Европе с 2000 года, при этом частота коинфекции особенно высока среди мужчин-геев. ВИЧ может изменять клиническую картину сифилиса, а сифилис может изменять течение передачи ВИЧ.
У ВИЧ-инфицированных пациентов могут наблюдаться нетипичные результаты серологических тестов (аномально высокие, аномально низкие или колеблющиеся титры). Увеличение числа пациентов с коинфекцией ВИЧ приведет к новому пику заболеваемости и смертности от сифилиса. Пациенты с ВИЧ-инфекцией часто имеют атипичные или причудливые симптомы, ложноположительную или ложноотрицательную серологию, поэтому ВОЗ и CDC рекомендуют использовать ЦСЖ при смешанных инфекциях и на поздних или неясных стадиях сифилиса.
4. Рецидив или реинфекция сифилиса: После периода лечения сифилиса в организме остаются основные поражения, а рецидив и реинфекция приводят к длительной неспособности перевести RPR в отрицательный результат. Выявление рецидива и реинфекции после лечения сифилиса затруднено, а основное поражение сифилисом, часто приводит к фиксации сыворотки крови.
5. биологическая ложноположительная реакция (БЛП): положительный тест на серопозитивность при сифилисе, вызванный биологическим патогенным фактором, отличным от спирохеты сифилиса или других факторов заболевания, называется биологической ложноположительной реакцией (БЛП). Их можно разделить на острые биологические ложноположительные реакции, которые в основном наблюдаются при вирусных заболеваниях; хронические биологические ложноположительные реакции характерны для проказы, системной красной волчанки, аллергического васкулита, склеродермии, дерматомиозита, а также опухолей, ВИЧ и внутривенного употребления наркотиков, где БЛП может длиться до нескольких лет или всю жизнь.
6. ранний сифилис лечится недостаточно и нерегулярно. Раннее выявление и лечение необходимы для полного излечения от сифилиса. В последние годы уровень заболеваемости сифилисом у женщин и неонатальным сифилисом в США неуклонно снижается. Серологическое тестирование на наличие антител к бледным спирохетам или небледным спирохетам остается важным методом диагностики. Широко распространенный скрининг крови и стандартизированное лечение будут играть большую роль в распространении сифилиса и борьбе с ним.
7. Сифилис имеет сложную клиническую картину, его легко неправильно диагностировать и пропустить. Обширное обследование крови и стандартизированное лечение. В частности, следует провести анализ спинномозговой жидкости, чтобы исключить нейросифилис у тех, чья серопозитивность не стала отрицательной, и проводить длительное клиническое и серологическое наблюдение, чтобы предотвратить возникновение позднего сифилиса.
Токсические побочные эффекты препаратов для лечения сифилиса
1. аллергия на пенициллин
Особенно для пациентов, у которых положительный кожный тест на пенициллин и которые вынуждены его использовать (например, беременные женщины с сифилисом), десенсибилизация должна быть проведена, насколько это возможно, до начала лечения. Эта десенсибилизация эффективна только для реакций типа I, но не для реакций типа IV. Пенициллин следует вводить в течение 12 часов после завершения десенсибилизации, если этот срок превышен, десенсибилизацию следует повторить.
2. Пенициллиновые токсические реакции.
В прошлом считалось, что побочные реакции на пенициллин — это в основном аллергические реакции, а токсические реакции встречались реже, но с появлением лекарственно-устойчивых штаммов и увеличением дозировки антибиотиков токсические реакции значительно усилились.
Поэтому при применении пенициллина в процессе пенициллиновой аллергической реакции или первичного заболевания нельзя объяснить симптомы и признаки, следует проявлять повышенную настороженность в отношении токсических реакций пенициллина.
3. Реакция Яриша-Герксгеймера (JHR).
Определение: Острая метаболическая воспалительная реакция, вызванная гибелью большого количества организмов в крови и тканях после лечения. Она часто сопровождается лихорадкой, головной болью, миалгией и другими симптомами и обычно возникает в течение первых 24 часов после лечения, чаще всего при раннем сифилисе.
Эту реакцию легко спутать с аллергической реакцией на лекарства. Реакция является самоограничивающимся процессом, и ее следует отличать от аллергической реакции на пенициллин.
Реакция Гихея может привести к преждевременным родам и дистрессу плода у беременных женщин, и даже при таком беспокойстве следует обеспечить продолжительность лечения сифилиса антибиотиками и не отказываться или откладывать лечение пенициллином
4. аллергический гастроэнтерит
Поскольку пенициллин при стерилизации может уничтожать полезные бактерии в кишечном тракте человека, которые помогают в пищеварении, он делает кишечную флору несбалансированной и вызывает желудочно-кишечные расстройства. Основными симптомами являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и другие желудочно-кишечные симптомы.
5. цианотичный дерматит
Редкое осложнение, вызванное внутримышечной инъекцией, проявляющееся в виде сильной боли в месте инъекции и цианотичных бляшек. Она часто вызывается внутримышечным введением бензатин-пенициллина.
6. сосудисто-вагальный припадок (пенициллиновая энцефалопатия)
Определение: Когда концентрация пенициллина в спинномозговой жидкости превышает 8-10 мкг/мл, происходит стимуляция центральной нервной системы, что приводит к головной боли, высокой температуре, судорогам, припадкам, даже коме, остановке дыхания и кровообращения, раздражению менингеальной оболочки и т.д. Это называется пенициллиновой энцефалопатией.